科室相关制度.docx

1、科室相关制度目录 页码1、首诊医师负责制 12、查房制度 23、疑难病例及死亡病例讨论制度 34、会诊制度 45、急、危重病人抢救、报告制度 56、病房医师值班、交接班制度 67、医疗技术准入管理制度 78、病历书写细则 89、病历书写规范管理的补充规定 910、门诊病历的书写要求 11、术前讨论制度 12、手术分级管理规定 13、处方书写制度 14、医嘱制度 15、科间会诊制度细则补充 16、与外院的医师会诊制度 17、基层医院邀请我院专家会诊制度 18、用药监管制度19、太平人民医院外科手术预防性使用抗菌药物指引 20、入、出院制度 21、新接收病人须知 22、住院病历书写制度 23、病历

2、复印制度 24、二线值班制度 25、住院转科制度 26、晨会、科务会、工休会制度 27、关于专家专科门诊管理的若干规定 28、临床科主任职责 29、临床科主任医师职责 30、临床科主治医师职责 31、临床科住院医师职责 首诊医师负责制一、 第一个接诊急重患者的医生、护士，要对这个患者负责到底，及时进行救治并做好各项记录。如患者需入院，要写门诊病历，危重病人应有医护人员护送，并向住院部当班医生床边交接班。接班人员也应按首诊医生、护士一样履行职费，负责到底。对需要转院的病人，应向病人或家属解释清楚并征得同意后方得转院。二、 未经门诊入院的非本科疾病的急重病人，应由首诊医生、护士负责请有关科室会诊或

3、护送至有关科室，不能病人自己摸索。危重病人，应就地抢救，并请有关科室会诊。三、 急诊科有权根据情况邀请全院任何工作人员参加抢救工作和参加会诊等。四、 各部门接到急重病人会诊或配合检查治疗通知时，要随叫随到。五、 各岗位值班人员不得撤离职守。暂时离开要写明去向，单人值班者离开岗位前要有人代替。六、 已住院的急重患者转院及手术，需事前征得主治以上医师（或本科二线值班）同意。七、 进一步健全急诊科工作制度，简化急诊手续，逐步增添急救设施，加强业务学习，不断提高抢救水平。八、 首诊医生对急重病人的处理情况要及时报告上级医师，重大情况要报告医务股直至院领导。查房制度一、 病房实行科主任（含主任、副主任医

4、师）、主治医师、住院医师三级查房制。科主任（主任、副主任医师）每周查房1-2次，主治医师每日查房1次，住院医师对所管的病人每日至少查房2次。二、 科主任（主任、副主任医师）查房，应有主治医师、住院医师及护士长参加，住院医师或主治医师对所查的病人应负责报告病情及治疗情况，提出需要解决的问题。科主任（主任、副主任医师）对所查的病人以及经治医师的处理方案，应作出肯定性的指示和提出意见，主治医师及住院医师应做好记录，并负责组织实施。三、 对危重病人应进行重点查房，住院医师随时观察病情变化并及时处理，主治医师并帮助住院医师进行抢救，必要时可请主任（副主任）医师共同诊治。四、 查房的内容及范围：（一） 科

5、主任、主任（副主任）医师查房，主要是解决本科的疑难病例，审查新入院及危重病人的诊断及治疗方案，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查下级医师所开的医嘱、病历书写及护理人员的护理质量，以及对实习医生、进修医生和本科下级医师进行带教等。（二） 主治医师查房主要是对所分管的病人进行系统的查房，尤其是对新入院的、危重的、诊断不明及治疗效果不佳的病人进行重点检查和讨论；检查或抽查有关医嘱及病历，补充、修改和纠正下级医师的诊断、治疗及手术方案；决定病人的出院、转科等问题。（三） 住院医师查房主要是对本人所管的全部病人进行经常性的、系统的查房，对危重、疑难、手术后病人应进行重点巡视，对新入院的病人应进行全面系统的

6、检查；分析各种化验、辅助检查的结果，及时补充修改诊断和治疗方案，检查当天的医嘱执行情况以及实施上级医师的指示等。（四） 进修医师、实习医师跟随住院医师一起查房。（五） 护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理制度的实施执行情况和护理质量，研究解决重点疑难问题以及危重病人和特殊病人的护理计划落实情况，并结合实践进行带教。疑难病例及死亡病例讨论制度一、开展临床病例讨论旨在总结临床经验，提高医疗、诊断和护理水平质量。各科室定期或不定期举行。讨论可以是一科性讨论，几科联合性的讨论和全院性的讨论等。二、开展临床病例讨论会，必须事先作好准备，负责举行的科室应指定主治医师将有关材料认真加以整理，

7、尽可能作出书面摘要，于讨论前印发参加讨论的人员，重点发言人员要预先作好发言准备。三、讨论会由举行科的主任医师或主治医师主持，并负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，且提出分析意见，讨论结束后应作归纳总结。四、讨论会应认真作好记录，记录可全部或摘要归入病历内一起保存。五、全院性的病历讨论会，由医务股组织举行，由业务副院长或医务股长主持会议，参加人员应相应扩大。六、病例讨论会可分为下列几种：（一）疑难病例讨论：凡遇疑难病例，由科主任主持，组织有关人员参加，认真进行讨论，以便早期诊断，决定治疗方案。（二）临床病理讨论：选择疑难或临床诊断与病理诊断不符合的病历进行讨论，一般联合几科进行，由经

8、治科的主任、主任（副主任）医师主持，讨论前要好准备，通知有关的临床科室及病理科人员参加，以先临床讨论，后病理讨论的方式进行。（三）死亡病例讨论：死亡病例讨论会，一般应在死亡后一周内召开：尸检病例，待有病理报告通知结果后进行，由科主任主持，医护和有关人员参加，讨论情况全部记入病历。会诊制度一、 住院病人由于病情复杂，诊断困难，治疗效果不佳或发现新的疾病及并发症等，需请他科（院）协助诊断治疗的，可以申请会诊，会诊可分为下列几级：（一） 科内会诊：是本科范围内的小型会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加。（二） 科间会诊：是邀请他科参加的会诊。由主治医师提出，经科主任、主任（副主任）

9、医师同意，填写会诊单经主治医师以上人员签字后送被邀请科室，被邀科室应及时派出相关人员前去会诊。（三） 院内会诊：是本院内较大的集体会诊。由科主任提出，经医务股同意并确定会诊时间，负责通知各有关科室人员参加。会诊由申请科主任主持，医务股派人参加，必要时请主管医疗的副院长参加。（四） 院外会诊：本院诊治比较困难的疑难病例，可以申请院外会诊，会诊科主任提出，经医务股批准，并与有关单位联系，确定会诊时间、地点、填写会诊单送往被邀请单位医务科。院外会诊由申请科主任、主任（副主任）医师或医务股主持，必要时可请院领导参加。如遇特殊情况，可以送病人到院外会诊，或函寄病人的检查材料如X光照片、病理切片等，请示书

10、面会诊。（五） 紧急会诊：科内、科间及院内的紧急会诊，分别经治医师、主治医师、科主任或主任医师提出，被邀请的科室及人员必须随请随到；院外的紧急会诊，由主任提出，医务股负责实施，发出邀请时必须注明“紧急”字样，并注明请求对方到达的时间。（六） 不论科内、科间、院内、院外的小型会诊或集体会诊，必须按会诊的等级分别由有关医师认真做好会诊前的准备工作，会诊中要详细介绍病情、诊断、治疗等方面情况，提出请求解决有关的问题，并认真作好会诊记录。会诊结束后，主持人进行会诊小结，并负责组织实施。急、危重病人抢救、报告制度一、科室要认真加强对危重病人抢救工作的组织和领导，积极、及时、有效地进行抢救，做到组织落实，

11、制度落实，措施落实。二、各病区的抢救工作，由病区的主任医师、主治医师组织，院内的大型的抢救工作由医务股组织进行，必要时可由院长或副院长组织。三、凡正在抢救的危重病人要及时通知家属和单位，应常规填写病危通知单一式贰份，院方及家属各一份，另复印一份上报医务股，并对其病情的发展和预后作详细交待和说明，做好思想工作。四、凡经抢救的病人，必须详细记录病情变化及治疗经过和效果，及时总结分析情况，以便补充、修改或调整治疗方案。必要时应请求紧急会诊。病房医师值班、交接班制度一、病房医师实行24小时一、二线值班制，值班医师要履行值班职责，坚守岗位，不得擅自离开病房，院内有事离开科室，必须向值班护士说明去向和时间

12、，如遇特殊情况外出，必须找人顶班后方能离去。二、值班医师应提前十分钟接班，并接受各级医师交给的医疗工作。接班后全面巡视病人，对危重病人应进行床头交接班，并认真做好病情记录。三、值班医师在非正常上班时间负责本病区各项临时性的医疗工作和各种危重病人的处理工作，对新入院的病人及时检查和处理，并书写病历和入院记录。四、一线值班医师遇有疑难问题和特殊情况时，应请示二线值班医师协助处理。五、值班医师中午和夜间必须在值班室休息，当护理人员有事报告时，应立即前往巡视和处理，不得下达口头医嘱。六、值班医师必须常规参加晨会，并将本班的有关情况及危重病人进行重点汇报，交清尚待处理的工作，然后参加查房，处理完本人所管

13、病人后，方可下班休息。医疗技术准入管理制度为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院各临床科室新技术、新项目的引入实际，保证医疗安全。制定本制度。一、 医务股负责本院血临床科室医疗技术准入的监督管理。二、 医疗技术准入项目分为：（一）第一类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。（二）第二类：限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用，其技术难度大，技术要求高、省级卫生行政部门公布的技术项目。（三）第三类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常

14、用诊疗项目。三、本院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术。禁止使用已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。一、 医疗技术准入项目申请程序 （一）各科室在开展新医疗技术以前，必须提交书面可行性研究报告，报告内容包括该技术目前在国内外应用研究的概况及发展前景、我院目前开展该技术所具备的条件（包括人员、设备、所积累的经验等）、技术具体操作的步骤、并发症及预防处理措施、所需经费、市场应用前景等。 （二）书面材料上交以后，经我院科研评估专家小组及相关专业人员论证通过及备案以后才能于临床开展。 五、违反本制度

15、的医师，按中华人民共和国执业医师法第三十七条规定，承担相关的法律责任。 六、国家另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。病历书写细则一、 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如发现有刮、粘、涂的情况，必须重抄。二、 不管是住院或门急诊病历，上级医师修改下级医师书写的病历用红色签字笔修改，修改人员用红笔注明修改日期，签全名。三、 每页病历（包括住院病历、病程记录、手术记录、会诊记录等等），如出现6个错字以上或2处以上（含2处）的改错，必须重抄。四、 病程记录包括首次病程记录、日常病程记录（包括病情变化情况，重要的辅助检

16、查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等）、主治医师首次查房记录、主治查房记录、主任查房记录（注明查房主任的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等）、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、疑难病例讨论、手术前小结、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论等。以上记录全部不能另页，必须按日期书写，不能出现空白行，要保持病程记录连续性。抢救记录应当具体至分钟。五、 书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。六、 中医会诊记录不要另页书写，方剂接会诊

17、记录书写。七、 首次病程记录必须要写“首次病程记录”字样，并且要在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。我院原病程记录无要求“鉴别诊断”，现在必须要遵照新规范要求书写。八、 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。主管医师日常查房记录间隔时间：对病危、重症患者随时记录；对病情稳定的患者每3天必须记录一次；住院10天以上病情稳定患者，必须有一次主任查房记录，以后每隔7天记录一次，病危重症患者随时记录，并签发病危通知书（病危通知书为一式两联，一联交家属，一联家属签名并存病历，贴于另张贴页）。九、 如管床医师为主任（副主任）医师、主治主治医师，其病情记录医师签

18、名前请注明技术职称。一十、 患者经治医师发生变更之际，必须书写交（接）班记录。一十一、 一般的手术（非病情较重或手术难度较大或新术式）在患者手术前书写术前小结，并写手术同意书。一十二、 病情较重或手术难度较大或施行新术式者，必须写术前讨论记录。一十三、 诊断：修正诊断必须签医师全名，并置名日期。一十四、 有“入院诊断”必须有“出院诊断”，有“初步诊断”必须有“最后诊断”不管诊断是否有变化。病历书写规范管理的补充规定一、 病历可以用蓝黑墨水笔，黑色签字笔书写。一份病历可以同时存在这两种墨水笔的颜色，修改及上级医师修改及签名用红色笔。二、 病历首页第一面的“护理等级1-6点”由护理人员填写：“科主

19、任，主（副）任医师、主治医师、住院医师”的签名，必须2人以上，后3项签名可以同一人。三、 下级医师书写的“主治医师查房记录”及“主任医师查房记录”记录中所提及的XXX主治医师或XXX主任（副主任）医师，请本人批阅后用红色笔签名，以示负责。四、 入院初步诊断如果是“XXX待查”、或“XXX查因”，必须要列出2个以上待查的疾病名称，不能仅写“XXX待查”或“XX查因”。例：发热查因：上感？肺炎？五、 首次病程记录不必再次罗列现病史，即不需要“浓缩”现病史。应则重描述病例特点，诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。例：患者XXX，性别、年龄、因. .入院。病例特点. .诊断依据. .鉴别诊断. .诊疗计划

20、. .六、 主任、护长未签名的病历，由病案室通知科主任、护长取病历回科室审阅签名但必须一周内归还，从取回病历之日计起，逾期不交报医务处理。病历质检室检查病历发现的存在问题，电话通知其本人到病历质检室修改，如连续通知3次均不执行者报质控处理。七、 入院一周届，如果出现如下几条情况的任一条，都必须报院内感染。（一） 发热、咳嗽、肺部阴影。（二） 尿频、尿急、尿病，小便常规wBc+（三） 褥疮。（四） 大便次数增加，一天7交公 上。八、如病历出现如下情况，将一票否决：（一）院内感染漏报乙级；传染病漏报乙级；孕产妇死亡漏报乙级。（二）危重病人住院超过24小时，无主任套房记录乙级。（管床医师如果是副主任

21、医师，写的首次病程记录不能算主任查房记录。）（三）缺出院小结乙级。（四）缺知情同意书乙级。（五）已收费各种检查的报告单缺2份以上（含2份）的改错无重抄乙级。（六）电子病历暂按乙级处理。（七） 有明显刮、粘、涂现象或每页病历出现6个错字以上或2处以上（含2处）错无重抄乙级。（八） 代替他人签名乙级。（九） 现病史或体格检查缺乏与主要诊断有关的重要阴性症状和体征乙级。（一十） 护理漏一班未记录乙级。（一十一） 医护病历文件不相符乙级。（一十二） 手术病人无手术记录丙级。（一十三） 病历缺1页以上（含1页）丙级。门诊病历的书写要求一、 要简明扼要。病员的姓名、性别、职业、籍贯、工作单位或住所由患方或

22、医生填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断及治疗、处理意见均需记载于病历上，由医师书写签字。二、 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。三、 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。四、 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。五、 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。六、 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。七、 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。术前讨论制度一、凡需行手术的病员，术

23、前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。二、科主任每周定期组织全科有关人员（包括进修、实习医师）进行术前讨论，内容包括诊断、手术适应症、手术方案，并把讨论记录归入病案等。三、对重大、疑难、新开展手术，外宾及有关领导人的手术，应重点进行术前讨论，由负责手术的科主任、主任（副主任）医师主持，参加手术的医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，订出手术方案、麻醉种类、术中及术后观察注意事项及护理要求等。必要时可请病人家属及单位派人参加，科室应把术前讨论结果报医务股。手术分级管理规定为保证医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，维护医师和病人的合法权益，特规定如下：二、 分级标准（一）手术

24、科室医师分级：低年资住院医师（大学毕业从事临床实践3年内）；高年资住院医师（大学毕业从事临床实践3年以上）；主治医师；副主任医师和主任医师四级。（二）手术分特大手术、大手术、中手术、小手术四级，详见“手术分级表”。（三）“手术分级表”中尚没有规定出的手术，在本规定执行中可根据手术的难易度确定分级，可继续提出补充，不断完善。三、 手术范围及审批权限（一）医院开展的所有手术实行分级制度。手术科医师要严格遵照本规定范围、级别开展手术，不得以任何理由擅自超级手术及跨科手术。（二）副主任以上医师可承担特大手术、大手术的操作；主治医师承担大手术、中手术的操作；高年资住院医师可以承担中、小手术的操作；低年资

25、住院医师可以承担小手术的操作。进修医生及实习医生由带教老师根据其本人实际能力安排配合手术。（三）各级医师能否独立承担规定范围内的手术，要由病区主任组织技术对其本人进行理论及实际操作能力的评定，在参加一定数量的相应级别手术，第一助手及在上级医师指导下完成一定数量的独立操作，且效果良好者，方可在规定的手术范围内独立承担术者。（四）医院统一使用“手术通知单”，除急诊手术外，该通知单“科主任审批栏”由主持科室工作的现职科主任签批。如科主任外出，可由科主任委托指定科副主任或业务骨干负责代签，严禁乱签、擅自代签。四、 术前准备及术中、术后要求（一）特大、大型择期手术的术前准备应在病人住院3日内进行，中、小

26、手术者应在病人住院2日内进行，急诊手术者随时完成。（二）各科室要明确规定每周“术前讨论”日期，对在术前讨论日后入院的病人，科室应随时安排时间完成术前讨论，由科主任严格执行落实。（三）各特大、大型手术，或术前诊断尚不明确、病情复杂的病例，必须实行“术前讨论”（急诊手术除外）。主管医师需做好各方面资料的收集和准备工作，在科主任主持下进行，参与手术的所有医师，当日在岗的医师、护士长都应参加讨论，拟定手术方式手术中可能发生的情况以及处理等。（四）新开展的重大手术或高危手术、极有可能发生意外的手术及因病情特殊需要采用非常规术式的手术，要报告医务股，必要时医务股和分管院长要参加术前讨论。需要有关科室协助手

27、术的，相应科室应派医师参加术前讨论及手术。（五）科室“术前讨论”完成后，除主管医师负责同病人、家属或单位人员谈话，通报手术方案，术中可能发生的意外，预后等情况，征得同意后填写“手术同意书”，并严格履行签字的有关规定。主刀医师需亲自与病人再次详细交待其手术情况，详细解答病人提出的各种疑问，并做好详细谈话记录。（六）对急诊手术的“手术同意书”，要详细记录同病人或家属谈话，交待病情的时间，病人或家属同意手术签字的具体时间。（七）手术过程中，医师、护士、麻醉人员要各负其责，密切配合，严格遵守技术操作规程，手术主持者（术者）是整台手术第一责任人，对手术过程负全责。（八）术后监护时间可视病情轻重确定，特大

28、手术、大手术、术后监护不少于24小时；中手术、小手术不少于12小时。相关医师应及时完成术后各种记录，并由手术主持者签字。（九）麻醉科、手术室在接收“手术审核通知单”时，要严格检查把关，如科主任没有签批，未完善术前各种检查，手术室、麻醉科有权拒绝安排手术，由此发生的一切后果，由手术科室自负（急诊手术例外）。处方书写制度一、 医师、医士处方权，可由各科主任提出，经医务股批准，登记备案，并将本人之签字或印模样本存于药剂科。二、 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不符合规定者药剂科有权拒绝调配。三、 对有关毒、麻、限剧药处方，应遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管

29、理麻醉药品的规定办理。四、 处方开药一般不得超过七日用量，急诊处方一般不得超过三日用量，对于某些慢性病，老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须说明理由。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。注册医师只能在本执业地点开药。五、 处方内容应包括以下几项：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年、月、日、科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称，剂型，规格及数量，用药方法，医师签字，配发人签名，检查发药人签字，药价。六、 处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改，医师必须在涂改处签字。一律用规范的中文或英文名称书写。书写药品名称，剂量，规格，用法，用量准确规范，不得使用“遵医嘱”，“自用”等含糊不清的字句。七、 药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须