医疗质量与安全管理通报.docx

1、医疗质量与安全管理通报XX市人民医院医疗质量与安全管理检查通报 2013年第9期 一、被检查科室：临床科室：急诊科、综合ICU、心内科、呼吸内科、消化内科、神经内一科、神经内二科、肾内科、血液、内分泌科、风湿免疫科、保健科、儿内科、肿瘤康复科、普外一科、普外二科、脊柱外科、关节外科、神经外一科、神经外二科、胸外科、手足外科、泌尿外科、肛肠外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、麻醉科、口腔科、皮肤科、美容科、医学康复科、中医科、透析室、感染性疾病科。医技科室：影像科、超声科、检验科、放疗科、病理科、输血科、心电图室、脑电图室二、检查标准：临床、医技科室质量考核标准报：院长办公室、医疗质量管理委员会送

2、：各职能科室发：被检查科室医务科2013年9月28日一、 临床科室环节质量检查情况通报：（一）内科科室督导反馈：心内科：1、300050 （心肌梗塞）单病种未记录、监测。2、三线排班不合理。3、300436 李凤岚，无病重抢救记录。4、300209病情告知书、入院病情评估表无医师签字。5、299837病程记录未打印签字，未及时记录病程，评估表无医师签字，299671病程记录未及时打印签字。呼吸内科：1、299167抢救记录无标题，未体现抢救。2、300210病情告知书医师无签字。3、无诊疗指南学习记录。4、肾内科病人299775刘长林，请呼吸科会诊24小时未完成。消化内科：1、三线排班不合理，

3、无医师学习记录。2、299990评估表欠缺，时间一致性差，病程记录打印签字不及时，300441病程记录未及时打印签字，时间一致性差，无病情评估表。肾内科：1、制度学习记录本未见。2、299283无病重抢救记录。3、300498病人病情评估表、病情告知书无医师签字，无诊疗指南培训记录。4、300429评估表医师未签字，入院诊断及病程未及时签字，298716病程记录时间一致性差，未及时打印签字，无病情评估表。风湿免疫科：1、三线排班不合理。2、298132住院超30天未登记。3、无诊疗指南操作规范培训情况，300236、300256病程记录时间一致性差。4、298132三级医师查房（书写不规范）。

4、保健科：1、消化科转入病人299990无病危抢救记录。2、无诊疗指南操作规范学习记录。3、299536病程记录未及时打印，记录有延迟，家属未及时签字，病情评估表未及时签字。299781病程记录未及时打印签字，时间一致性差，入院评估表未及时签字。4、295863、299536缺主治医师查房。神经内一科：1、陈塞文等患者死亡病例讨论、年龄、性别、住院号、床号、危重病例表头等空缺。2、298589主诉、初步诊断未执行分收分治。3、6例住院超30天病人未填写管理与评价表。神经内二科：1、王君兰等病人疑难危重病历讨论、住院号、床号不完整。2、300000病程记录未及时打印，300519初步诊断为急性上呼

5、吸道感染，未落实分收分治，未及时打印病程记录。4、三线排班标记不明确。5、住院超30天病人283842，293443登记存档未归档，未填写评价表。血液、内分泌科：1、史秀兰死亡病人无危重讨论。2、299926、300040病程记录未及时打印。3、住院超过30天病人未填管理与评价表。儿科：1、死亡病例讨论本床号有空缺。2、300119入院记录医师未签字，病程记录打印不及时。3、药品不良反应上报不全，特殊抗生素使用未登记，输血患者无评估。4、会议记录无主持人等项目不全。综合ICU：1、死亡危重病例讨论本患者年龄、床号有空缺。2、297246、300125病程记录签字不及时。3、无二线、三线排班，制

6、度学习笔记不全。4、住院超过30天病人未填写管理与评价表。（二）外科科室督导反馈：脊柱外科： 1、科室会议记录本无签字。2、299905手术名称不规范，无可能出现问题及对策。3、300181，9.20危急值病程记录。295238，7.19危急值无记录。4、300028，术前讨论记录过于简单。关节外科：1、科室会议记录签名不全；300097病程记录未打印，手术协议书无医师签名；300123病程记录未打印。2、300354拟实施手术名称不规范，无可能出现问题及对策。3、疑难危重病例讨论不全。4、300097知情同意书医生未签字，病程未打印。5、294155、243639住院30天无分析及主任查房。

7、296705，8.13危急值无记录。6、临床路径未执行，299262未纳入无分析。神经外一科：1、299925术前讨论记录中关于并发症及防治措施不全。2、未体现二三线排班3、死亡病例讨论不全。4、297120、298083住院30天无分析及主任查房。5、299552，预防性使用抗生素达8天。神经外二科：1、299947预防性使用抗生素超8天。2、未体现二三线排班。299947无并发症及处理对策。298527术前准备未现。3、缺近几月疑难危重病例讨论。4、299947病历病程记录未打印。胸外科： 1、295540，7.23；291554危急值无记录。手足外科： 1、并发症告知欠详细。2、未体现三

8、线排班。300271拟实施手术名称欠规范，无可能出现问题及策。3、疑难危重病例讨论缺9月份。300271三级医师查房不规范。4、296183、296324危急值无记录。泌尿外科：1、300457 术前讨论记录未打印。2、未体现二三线排班。300457、298526无可能出现问题及对策。3、缺9月份疑难危重病例讨论，无死亡病例讨论。4、300457 病历病程记录未打印签字。5、295558，危急值无记录。6、299121，预防性使用抗生素超6天。肿瘤科：1、未找到特殊级抗菌素使用登记本。2、299706、299714无医师查房记录，297234（24小时内无会诊记录）。3、298983缺入院病情

9、评估表4、住院超30天病人管理记录：295957、297578未登记，未上报，无讨论，无整改措施。普外一科：1、299533、300317无明确二次手术计划与评估2、300317、300314、300414临床路径病历无患者知情同意书，300374、300474为临床路径变异，但无变异分析。3、298979、299692（24小时内无会诊记录），缺会诊登记本4、299553 病程缺上级医师签字5、299533、300304危急值登记时间与病程记录不一致6、298906药物不良反应未登全7、299553 围手术期预防性抗生素使用不规范普外二科：1、298970术前讨论中未体现并发症的相关教育及预

10、防措施。2、300367、299696术前讨论记录不全3、300501手术治疗计划中手术指征、术中意外情况及对策无具体书写，书写简略4、298970 无住院医师查房记录5、299526、298548（24小时内无会诊记录）。6、300307入院记录、入院评估、知情同意书、术前讨论未签字，病程和手术记录未打印。7、298548病程记录自2013年9月13日至今无医师签字，手术记录未打印8、299526、300444危急值登记时间与病程记录不一致9、未找到特殊级抗生素使用登记本，300030、298970抗生素使用不规范10、300307为临床路径病历，无医师签名及日期肛肠外科：1、科室记录本签到

11、不全，300316、300207术前讨论记录不全2、三线听班欠规范（位置不恰当），300316手术治疗计划中对可能出现的问题及对策书写不够明确.3、300293在手术同意书中体现了并发症，讨论中未体现妇科：1、300492、300079术前讨论无明确二次手术计划与评估。2、300492手术治疗计划中对可能出现的意外情况缺乏相应对策。3、300079入院病情评估医师、入院记录未签字，病程未打印。300352缺病程记录，术前讨论未签字。4、300352无临床路径患者知情同意书产科：1、300337术前讨论无明确二次手术计划与评估2、三线听班表位置欠醒目，300472术前小结主刀医师未签字3、300

12、339，48小时内无病程4、300338，9月22日查房无上级医师签名眼科：1、300216术前讨论不规范，科室记录本签到不全2、300213术前小结缺乏术中可能出现的意外情况及对策，书写太简略。3、296115住院超过30天无讨论。4、296115 ，7月31日，8月4日，8月22日，9月4日病程无医师签字。5、300213围手术期应用抗生素不规范耳鼻喉：1、300499首程未签字。2、 300287首程和9月22日病程无医师签字。（三）其他临床科室督导反馈：急诊科：1、9.18科内部分人员未参加全院医师会议2、505040069（门诊号），门诊病历书写简单、不规范、无现病史3、535008

13、052（门诊号），抗生素头孢丙烯应用门诊量超7天。麻醉科：1、质控任务、目标过多过杂，重点工作未理顺2、医疗文书部分书写潦草，签字率未达100%3、部分医疗工作制度执行不到位4、个别麻醉医师观察病人病情不仔细，存在安全隐患中医科：1、门诊病历书写欠规范2、接触病人前后未洗手3、9月份业务学习笔记书写不及时，不全面。康复医学科：1、神经内一科 00300060周茂英，神经内二科00298795石念忱，0029971田翠琴，神经外一科0029254王文彬等患者未签青州市人民医院康复治疗病人知情同意书2、科室医疗质控小组工作记录中检查内容及结果记录不规范。3、科室岗位职责掌握不到位。美容科：1、20

14、13.9.3患者钱东行腿部光子脱毛治疗，对治疗原理解释不到位。2、9.16日参加全院医师培训会迟到5分钟3、9.17日刘志胜做脂肪瘤手术切除术术后未随访。口腔科：1、门诊病人510041654徐永城，门诊病历首页患者父母未签字2、部分锐器未放入锐器盒3、门诊病人56503139张炳辉，复诊未写复诊病历。皮肤科：1、9月18日，科内部分人员未参加全院医师会议2、530041024、545028412，门诊病历不规范、无现病史3、540046170，抗生素头孢丙烯应用门诊量超7天。二、 医技科室环节质量检查情况通报：影像科：1、CT号75791，患者扫描野过大2、CT号73803，患者报告单姓名遗

15、漏3、CT号73498，图像呼吸伪影较重。胃镜室：1、医疗文书（胃镜申请单）书写欠规范2、业务学习不及时3、紫外线消毒记录本换页时页面登记不全。检验科：1、体液室质控未每日进行，尿液质控图有难点2、设备维修、使用记录不及时3、各室（组）表格不全病理科：1、病理编号131894、131895无病理科接收时间，标本接受制度执行不到位2、杨尚东、姜栋栋医师注册范围与执业范围不符，杨尚东有病理诊断上岗证3、危险化学品出入库登记不完善超声科：1、科室质量控制记录不完善2、9月1日，患者候某，女，25岁，妊娠超声检查，彩色血流图模糊，不能体现脐绕颈诊断3、9月25日，患者郭某某，住院号300620，男，6

16、3岁，报告单没有住院号，彩超图体表标记错误4、9月25日，患者王某，女，27岁，足妊超声检查彩色取样框偏小，致脐带绕颈血流不能体现诊断输血科：1、用血制度工作有待加强，尤其是急诊和手术用血量超过1600毫升有时申请报批制度执行有欠缺2、输血单填写时，由于受输血申请单填写完整性的影响，填写有遗漏3、业务学习有待加强，尤其是输血新技术、新方法的开展要及时跟进心电图室：1、风湿科患者刘某某，300367心电图报告欠规范。2、9月4日科内学习人员不全。脑电图室：1、质量安全管理培训记录不全2、业务学习记录情况有欠缺3、对科室规章制度及相关人员岗位职责不能熟练掌握放疗科：1、业务学习内容少，没有按计划学

17、习，个别学习记录潦草敷衍。2、操作规范执行情况良好，但工作记录欠认真，治疗记录签字不认真3、缺医患双方人员防护衣高压氧室：1、段敏上岗证过期2、提问袁成云氧舱工作制度掌握不全面3、查看培训记录本，张立珍核心制度不全，缺手术医师资格准入制度及手术分级管理制度。三、病历专项检查结果通报：（一）环节检查：8月20日9月20日 审阅者：陈方 时间：2013-9-10神经内二科：病人总数36人，审阅10人298248 无生育史298795 299267 病程记录不及时299432 现病史中诊断、药物未加“”，现病史中“睡眠欠佳”而一般状况中“睡眠良好”299173 既往史中药物未加“”风湿科：病人总数2

18、9人，审阅10人2298132现病史、既往史中药物未加“”，多次病程任永生副主任医师、主治医师并存298482 入院记录P72，心率70，但无相应诊断299286 既往史中药物未加“”心内科：病人总数49人，审阅10人281254 首程T、P、R、BP均为0291580 入院记录“职业、入院时间、记录时间”均缺项，现病史中“高血压病”应另起一行。病程记录不及时297634 现病史中诊断、药物未加“”294646 阑尾炎术后体征缺乏审阅者：杨卫军 时间：2013-09-13 手足外科：病人总数22人，审阅10人2297274 病程记录不及时，疼痛性质未记录298694 现病史中记录体征“肿胀”2

19、98915 疼痛性质未记录，病程未体现三级医师查房299103 病程未体现三级医师查房299179 现病史 创面未记录疼痛性质299473 疼痛性质未记录，诊断脑震荡，现病史未记录昏迷时间，有无逆行遗忘299577、299710 、299649疼痛性质未记录产科：病人总数35人，审阅10人299007 现病史未记录是否伴有流血299295 腹痛未记录性质299741 主诉停经37周，第一诊断“轻度贫血？”神外一科：病人总数39人审阅10人290281，297120 ，299097病程未体现三级医师查房，诊断脑震荡，现病史未记录昏迷时间，299344、299357、298083 、298884病

20、程未体现三级医师查房审阅者：王昕 时间：2013-09-10 普外一科：病人总数：28人，审阅10人298252 既往史中存在笔误298294 、298906病程记录不及时298874 、299046 、299077 ，5天无病程普外二科：病人总数19人，审阅10人298895 病程记录不及时肛肠科：病人总数11人，审阅10人299060、299050 、299383病程记录不及时299466 299482 高血压病应注明级别审阅者：王林升 时间：2013-09-17 肾内科：病人总数18人，审阅10人286331 295865 299783 299787 病程记录不及时299716 现病史描

21、述既往史格式不对神内一科：病人总数32人，审阅10人298926 “前列腺增生”应在既往史299282 299660 病程记录不及时保健科：病人总数：7人审阅人7人299536 （脑血管病）第一诊断不妥299781 肝功异常病程实验室结果未见异常不符审阅者：王建法 时间：2013-09-18眼科：病人总数： 6人，审阅6人儿科：病人总数：47人，审阅10人血液内分泌科：病人总数7人，审阅7人297895 9月3日病程“联系”写为“练习”299558 9月7日会诊18日仍未会诊审阅者：冀志琴 时间：2013-09-20脊柱外科：病人总数15人，审阅10人感染科病房 无病人耳鼻喉科：审阅10人29

22、9725 299954 病程记录不及时审阅者：王书明 时间：2013-09-24泌尿外科：病人总数15人，审阅10人妇科：病人总数18人，审阅10人关节外科：病人总数22人，审阅10人296369 手术记录不及时审阅者：潘志祥 时间：2013-09-23 呼吸内科：病人总数31人，审阅10人293329 诊断支气管哮喘急性发作而查体无哮鸣音，甚至无湿性啰音，诊断高血压3级高危，入院时血压110/80，未描述其目前应用降压药物治疗。描述有哌拉西林他唑巴坦过敏史，而目前应用该药而未有解释（即：以前过敏史不确定，本次皮试阴性等等，否则易引起纠纷）295710 病程记录：心腹查体无描述不妥295115

23、 主诉中“确诊右肺癌一年余”应记在既往史内，则主诉、诊断及医嘱统一消化科：病人总数31人，审阅10人 299167 病历特点描述不妥 “心律失常”无心电图诊断，未在病程中体现295672 “心房纤颤”无心电图诊断296362 初步诊断“疑似诊断”多（3个）ICU：病人总数4人，审阅4人 审阅者：刘盈 时间：2013-9-22神外二科：病人总数28人，审阅10人299428 血尿常规均有异常，未再次复查299455 300117 病史陈述者欠妥299718 未写清创缝合记录胸外科：病人总数15人，审阅10人298298 月经史未记录月经初潮及停经年龄299030 既往史中记录高血压病史3年，后面

24、有写否认高血压病史；入院BP150/101，诊断未记录高血压病299974 病程记录不及时300106 BP170/80，诊断未记录高血压病肿瘤科：病人总数27人，审阅10人298648 病人09.10病情、风险评估及危重病情评估表未提交299776 病程记录不及时，09.17后未记录299803 300090 病程记录不及时，09.18后未记录299880 08.23请儿科会诊，未见会诊内容300320 入院记录及记录时间为写明；未写病人病情、风险评估；病程记录不及时（二）终末检查：8月21日至9月20日共阅病历3537份，反馈534份心内科297255 8月12日病程医师未签字，8月12日

25、心电图未签字297640 病程中未记录会诊意见及处理299230 患者病历中年龄不一致299507 首页地址填写不符合新首页填写要求，首页反面手术第一行未填主要手术，首页中抢救次数与病程记录中不符，死亡患者首页尸检项目填写“-”，不正确。297598 首程无书写医师签名297057 造影告知书无签署日期298561 首页未填写身份证号，地址填写不符合新首页填写要求，有请耳鼻喉会诊医嘱，无会诊单。296743 首页有空项298561 会诊记录无医师签名297056 首页籍贯空项，住址填写不规范295775 首页、入院记录一般信息中患者未婚，婚育史中患者已婚。297759 首页多处空项，授权委托书

26、填写不全297904 入院记录中患者已婚、未婚共存；心包穿刺告知书无医师签名；委托书中无患者签名（手印）。297521 化验单中姓名与病历其它处姓名不一致298508 首页入院病情、出院情况未填全，添加诊断病程中无相关记录299194 未填写入院病情及出院情况299431 授权委托书填写不全299248 自动出院告知书无签署日期，离院方式与医嘱不符299739 无住院病人病情、风险评估表呼吸科296036 入院记录无患者（家属）签字确认，长期、临时医嘱单无医师签字299009 入院记录两张第二页295642 297801 298567 病历中患者年龄不一致298115 委托书填写不全，病历中患

27、者年龄不一致295937 出院情况未填全297306 8.13会诊申请单无上级医师签字298036 未签署激素治疗告知书296704 长期医嘱中不应有会诊医嘱298599 未填写入院病情，两张知情同意书无医师签名299298 9月9日会诊无医嘱消化内科295406 首程及7月22日病程记录无书写医师签名298507 病重病历讨论无主持人签字298410 首页无身份证号298373 两张告知书打印不清楚296513 入院记录、首程无书写医师签名，两次病程记录无查房医师签名296482 297883 未填写出院情况297794 297917 会诊无医嘱291272 5月29日病程记录医师未签名29

28、9059 有请风湿科会诊医嘱无会诊单299813 入院记录书写者未签名291272 5月29日病程无查房医师及书写医师签名284730 首页入院病情空缺281380 两处病程无查房医师签名297700 输血记录单有空项298579 9月6日输血记录单未填全，8月9日中病程中输血相关事项记录不全297313 首页打印不清，有肛肠外科会诊单，无会诊医嘱神内一297949 首页反面未打印282667 无第一页临时医嘱单298702 电子医嘱手写出院医嘱不规范291517 无病重通知单296700 请关节外科会诊无医嘱299405 医嘱单中医生总签字空缺298405 一行医嘱中有两项内容298916

29、尿常规未查未取消，无拒查记录及签字298770 无病重通知书，首页入院病情未填写298603 危急值记录未签字297249 心内科会诊病程中无记录，委托书有空项299149 电子医嘱中手写医嘱不规范神内二297667 297559 授权委托书空项297658 首页入院病情未填298520 入院记录无患方签名297662 298367病历中年龄不一致298151 科室心电图未填写患者信息及检查者296766 授权委托书及造影告知书未填日期297450 尸检一栏填写错误297204 无会诊医嘱299824 离院方式与医嘱不符297660 激素告知书打印不清晰肾内科297342 首页籍贯、职业未填写

30、，授权委托书空项296488 缺眼科会诊单298373 会诊记录无会诊医师手写签字297561 无身份证号296600 首页未填写入院病情，主要诊断未填写入院病情283541 医嘱单无医师总签字296173 缺会诊医嘱295925 一次病程无查房医师签名296303 体格检查中，肠鸣音正常，0次/分297550 入院记录中患者神志清，心率0次/分296303 “肝占位性病变”诊断不规范294584 既往史中有过敏史，首页中未填写296369 入院记录中婚姻空缺血液内分泌科296808 首程中病例特点复制入院记录现病史，未归纳总结296894 病程中有抢救记录，首页未填写293730 病程中添加诊断，首页出院诊断中未添加；首页地址不全；离院方式与出院相关记录不符298807 入院病情未填写；入院记录记录时间早于入院时间；9月12日输血当天病程中无相关记录292044 体格检查中有涂改298559 无请普外科会诊单，离院方式与医嘱不符293890 首页无身份证号，无现住址296808 主诉与现病史