民营医院制度汇编医技管理篇.docx

1、民营医院制度汇编医技管理篇医技科室工作制度一、药房工作制度1、药事管理工作制度1、为加强对医院药品质量的监督管理，保障人民群众用药安全有效，根据中华人民共和国药品管理法（以下简称药品管理法）、中华人民共和国药品管理法实施条例、医院药事管理暂行规定等有关法律法规，制定青岛丽人妇科医院医院药事管理规范。药事管理是以医院药学为基础，以临床药学为核心，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。本院药事工作是医疗工作的重要组成部分，根据实际工作需要，本院应设立药事管理委员会和药剂科。2、药事管理委员会监督、指导本院科学管理药品和合理用药。本院药事管理委员会委员由行政管理、药学、临床医学和

2、医院感染管理等方面的专家组成。药事管理委员会的日常工作由药剂科负责。3、药事管理委员会的职责是：（1）认真贯彻执行药品管理法，按照药品管理法等有关法律、法规制定本院有关药事管理工作的规章制度；（2）确定本院用药目录和处方手册；（3）审核本院拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察的申请；（4）制定本院新药引进规则，建立新药引进评审专家库，随机抽取组成评委，负责对新药引进的评审工作；（5）定期分析本院药物使用情况，组织评价本院所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；（6）组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；（7）组织药学教育、培训和监督、指导本院临床

3、各科室合理用药。（8）负责本院药品集中采购招标工作和药品价格管理工作。4、药剂科在院长和院药事管理委员会的领导下，负责本院药事管理，按照药品管理法及相关法律、法规监督、管理本院临床用药和各项药学服务。药剂科要建立以病人为中心的药学保健工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床药物诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。经本院药事管理委员会审核批准，药剂科负责从合格的公司购进合格的药品。其他科室不得从事药物配制或药品购售工作。5、临床药学管理：临床药学工作应面向患者，在临床诊疗活动中实行医药结合。临床药师应参与临床药物治疗方案设计；建立重点患者药历，实施治疗药物监测，开展合理用药

4、研究；收集药物安全性和疗效等信息，建立药学信息系统，提供用药咨询服务。逐步建立临床药师制。其主要职责是：（1）深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见；（2）参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；（3）进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；（4）协助并指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；（5）协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息；（6）提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；（7）结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。6、药剂科负责本院的药品质量管理的日常工作。按国家有关规定依法经过资格认定的药学技术人员方可从

5、事药学专业技术工作；非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。7、对从事药品质量管理、检验、验收、养护、保管等直接接触药品的人员，每年应进行健康体检，并建立健康档案。对患有传染病、皮肤病等可能污染药品的人员，应立即调离直接接触药品的岗位。8、必须制定和执行保证药品质量的管理制度，内容包括：药品购进管理；药品验收管理；药品储存管理；药品养护陈列管理；药品质量事故处理和报告；药品不良反应报告；特殊药品的购进、储存、保管和使用；有关人员培训；各项卫生管理等。9、对保证药品质量的管理制度实施情况定期检查和考核，并做好记录。药剂科必须从具有药品生产许可证的药品生产企业或具有药品经营许可证的药品批发企

6、业采购药品，不得购进药品生产、经营企业超范围生产和经营的药品，禁止从其他渠道采购药品。医院采购药品时，必须审核供货单位的合法性，并索取以下资料：（1）加盖供货单位原印章的药品生产许可证或药品经营许可证及营业执照的复印件，企业GMP或GSP证书复印件；（2）企业法定代表人签章的销售人员授权委托书；（3）销售人员的身份证复印件；（4）合法票据。购进进口药品时，除应向供货单位索取上述资料外，还应索取加盖供货单位原印章的进口药品通关单复印件。10、药剂科购进药品，必须执行检查验收制度，逐批验明药品合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进。必须建立真实完整地药品购进验收记录，做到票、帐、物相符。药

7、品购进验收记录应包括药品的通用名称、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购进数量、购进日期及验收结论等内容。购进验收记录保存至超过药品有效期1年，但不得少于两年。11、储存药品应设置与所使用药品相适应的药房、药库，并与生活区、诊疗区和治疗区分开，药房、药库的内墙壁、顶棚和地面应光洁、平整，门窗应严密。12、药房、药库应配备保证药品质量的下列设施设备：（1）便于药品陈列摆放的设施设备；（2）保持药品与地面之间有一定距离的设施设备；（3）避光、通风设备；（4）检测和调节温、湿度设备；（5）符合安全用电要求的照明设施；（6）防尘、防潮、防污染以及防虫、防鼠等设施。13、储存药品，应当根据药品的质

8、量要求，在常温、阴凉、冷藏和适宜的湿度条件下储存，防止药品污染、变质、失效。其中常温为030，阴凉为220，冷藏为210。相对湿度保持在45%75%之间。14、应做好药库和药房温、湿度的检测和管理。每天上、下午各一次定时对药房、药库温、湿度进行记录。温、湿度超出规定范围时，应及时采取措施调节并予以记录。15、应定期检查储存药品的质量并做好养护记录，储存时间长、近效期药品、易潮解霉变的药品、需冷藏的药品等应加强日常养护检查，防止变质。16、库存药品质量状态应实行色标管理。药品仓库应划分待验库（区）、合格品库（区）、发货库（区）、不合格品库（区）、退货库（区）等专用场所，以上各库（区）均应设有明显

9、标志，其中待验药品库（区）、退货药品库（区）为黄色；合格药品库（区）、待发药品库（区）为绿色；不合格药品库（区）为红色。17、药房、药库的库存药品与地面、墙、顶之间应有相应的间距或隔离措施。药品与墙、屋顶（梁）及散热器的间距不小于30厘米，与地面间距不小于10厘米。药品垛堆之间应有一定距离。18、库存药品应分品种按批号堆放或存放。药品与非药品分开存放；内服药与外用药应分类存放；中药材、中药饮片应专库存放；易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品必须专设仓库存放，并有必要的安全措施。陈列药品应根据品种剂型或用途分类摆放。陈列药品的货柜（架）应保持清洁和卫生，防止人为污染药品。19、麻醉药品、精神药品、医

10、疗用毒性药品、放射性药品应当专库或专柜存放，双人双锁保管，专帐记录。20、药学专业技术人员审核处方时应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药学专业技术人员对于不规范或不能判定其合法性的处方，不得调剂。21、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核，包括以下内容：（一）规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药于临床诊断的相符性；（三）剂量、用法；（四）剂型与给药途径；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。22、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其

11、确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。23、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品形状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。调配使用药品应当向药品使用者正确说明药品的适应症或功能主治、用法、用量、禁忌等事项，不得进行虚假

12、宣传。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量、发药日期及使用期限等内容。24、药剂人员调配处方拆零时，调配人员、工作环境、使用工具、包装物品应符合卫生和质量要求，拆零药品原包装应保存至使用完毕。拆零药品应在包装袋上标明药品名称、规格、用法、用量、有效期、医院名称、调配日期等内容。25、药剂科在验收和使用过程中发现假劣药品的，必须立即停止使用，封存后及时向本地卫生行政部门和药品监督管理部门报告，不得擅自处理。26、严格执行药品不良反应报告制度，确定专人负责本院使用的药品不良反应信息的收集、报告工作，依法履行药品不良反应报告义务。严格注意考察、收集本院使用药品的质量、疗效和反应，发现可能与

13、用药有关的严重不良反应时，必须及时向卫生行政部门和食品药品监督管理部门报告。2、药剂科工作制度1、药剂科在院长的领导下，认真贯彻执行药品管理法及相关药事法规，接受当地卫生行政部门和药品监督部门的监督检查。2、掌握市场信息，根据本院基本用药目录和医疗需要，采购质量合格的药品。3、按照医疗需要，及时、准确地调配处方。4、为保证临床用药安全有效，药剂科成立药品质量管理小组定期对药品质量进行检查监督，不合格的药品不得用于临床。5、积极开展药学服务工作，宣传用药知识，促进合理用药。掌握最新药学动态，为医院药事委员会制定和修订基本用药目录当好参谋。收集药品不良反应并及时按规定报告。6、承担实习、进修人员的

14、带教工作，定期组织本科人员进行业务学习。3、西药房工作制度西药房是医院药剂工作的重要组成部分，门诊药房直接面对病人，是医院的重要窗口；住院面向临床，是医院药剂和临床之间的纽带和桥梁。药剂人员必须认真执行医疗机构药事管理暂行规定和处方管理办法，遵循安徽省医疗机构药学工作者自立公约，敬业爱岗，认真完成医院药剂工作。为了规范药房工作，特作如下规定：1、划价前应对处方内容详细审查，内容包括：病人姓名、性别、年龄、临床诊断、药品名称、剂型、剂量、用法、配伍禁忌、医生签名等。处方中如有不妥之处，或所用药品与诊断不符合时，或所需药品缺货时，均应及时与处方医生联系，协商解决，药剂人员不得擅自更改处方内容，不得

15、在病人面前评价医生处方以贬低他人，抬高自己，引起不必要的医患矛盾。2、调配处方前，首先要认真阅读处方，核对交款单据与处方药价是否相符。调配处方时，要严格遵守查对制度，严防差错事故的发生，要认真填写服药袋和注射卡。调配完毕，再按处方内容进行核查，确认无误后方可发药。发药时，应核对取药患者的姓名，将处方中的药品逐个发给患者并说明用法用量，特殊情况下要交代用药的注意事项。患者在取药里程中询问有关用药知识时，药师要耐心解答。3、对实行特殊管理的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品要严格执行国家的有关规定。严格执行麻醉药品、精神药品处方管理规定，调配该类处方时，除一般处方的要求外，还应严格按处

16、方发药，认真作好登记，不得随意借出，严格实行数量管理。4、药品的领进、发放实行数量管理，做到日清月结，季度盘存时应当帐物相符。5、药品管理做到分类存放，陈设整齐，标示明显。各种生物制品及其它需要冷藏的药品应按规定冷藏。6、严格执行医德规范，以病人为中心，关心、爱护、尊重患者，积极宣传合理用药知识，指导患者合理正确用药。尊重患者的医疗权、选择权、知情权、同意权、隐私权等各项权利。主动协助临床医师，提供用药参考，开展药学咨询服务。7、清正廉洁，严格自律，不以药谋私，坚决抵制药品回扣和统方等不正当行为。8、建立差错事故登记簿，由门诊、住院负责人实事求是地登记。9、一般处方保存一年，精神药品处方保存二

17、年，麻醉药品处方保存三年，到期后报院药事委员会批准生集中销毁。10、药房必须保持清洁卫生，保障药品安全，防火防盗，杜绝隐患事故发生。4、西药库工作制度1、药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。2、在药库工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。3、根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。4、特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。5、特殊药品的

18、保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。6、应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。7、药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于10厘米；与墙壁的距离应不小于10厘米，并有明确的标识。8、药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。9、药品库房应建立完

19、整的药品明细账目，并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。10、管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。11、各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。12、药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。13、应单独设置化学危险品库房，用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。14、药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。5、调剂

20、室工作制度1、从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等详加审查后方能调配。2、调配处方时有关处方事项，应遵照处方管理办法的规定执行。3、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。4、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药处方时，禁止用手直接接触药物。5、散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理，认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。6、含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药

21、品的规定办理。7、配方时必须使用符合药用规定的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。8、中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。9、处方调剂应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人、均须在处方上共同签字。10、药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应当将服用方法详写在瓶鉴或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇

22、匀”。外用药应当注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。11、发药是必须向患者或临床医护人员讲清药品的服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。12、做好处方分类统计登记工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。13、急诊处方必须随到随配，其余按先后顺序配发。14、调剂室内储药瓶补充药品时，必须细心核对。15、调剂台及储药瓶等应保持整洁，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。16、其他人员非公不得进入调剂室。6、临床药师工作制度为贯彻落实卫生部医疗机构药事管理暂行规定精神，根据安徽省卫生厅医院等级评审实施细则及我院质量管理年活动的有关规定及要求，

23、探索建立适合我院实际情况的医药护互相协作，提高医疗质量的工作方式，规范临床药师工作模式，制定本办法。1、临床药师工作职责：（1）参与临床药物治疗方案设计与实施，协助临床医师选药和合理用药，使病人不受或减少与用药有关的损害，提高临床药物治疗水平，提升患者生活质量。（2）开展药学信息与咨询服务，进行用药教育，宣传、指导病人安全用药。2、临床药师的工作内容：（1）深入临床科室了解药物应用动态，对药物临床应用提出改进意见；（2）参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；（3）提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；（4）指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；3、临床药师深入

24、临床工作程序：（1）首先到病房巡视病人了解病人一般情况，和最新检查数据。（2）参加医护查房，在查房讨论中提出用药建议；对病人用药进行指导，询问和观察用药后的情况，了解药物相互作用，药物和食物间相互作用，保证安全用药，记入药师书写的药历；如发现药物不良反应，进入不良反应处理程序；（3）对特殊病人的用药进行指导；（4）参与危重病人的抢救，现场指导用药；（5）向医生、护士以及病人提供药物咨询。4、临床药师参与临床工作制度及指标：（1）根据临床药师工作职责，临床药师应定期深入临床病房，参加临床药物治疗查房、会诊、急救及病例讨论。（2）临床药师每月深入临床查房应不少于10次，每次不少于小时；（3）临床药

25、师查房可分为跟随临床医师查房和临床药师单独查房两种。跟随临床医师查房可重点了解病人病情和治疗难点，查房结束应参加医疗小组的讨论。临床药师单独查房主要针对有特殊情况（如发生药物不良反应、危重病人、药物治疗复杂及严重肝肾功能损害者等）的重点病人进行查房，临床药师可结合查阅病历、与医生交流了解病情后，对病人或陪员进行询问。每周至少进行1次单独药学查房，对重点病人建立药历，并做好工作记录；（4）每周进行工作小结，每月举行1次工作例会，交流心得、沟通信息、讨论疑难药历；（5）临床药师应积极进行药学情报咨询，对医生、护士和患者提出的问题都应积极给予答复，若当时不能给予解答，应及时记录，事后咨询有关专家或查

26、阅资料尽量给予满意答复。对重点咨询或典型问题应有详细记录，年终有总结；（6）收集、整理、分析、反馈药物安全信息，做好药物不良反应监测工作，应主动关心和指导发生不良反应的病人，帮助他们提高用药依从性。不漏报严重的药物不良反应；7、临床药师查房制度1、临床药师下临床参与查房是现代医疗服务的需要。2、临床药师的查房形式多样，可随科室主任查房，也可独自查房，还可以针对重点患者进行查房。3、临床药师查房的重点应在患者所使用的药物上，并能在疾病的治疗上提出合理的用药建议。4、临床药师在查房前应做好相应的准备工作，详细了解患者的基本情况和病程记录，并对需要关注的患者予以重视，以便在查房时对患者的状况有一总体

27、认识。5、参与查房的临床药师应对所关注的重点患者全程跟踪，以利于整个用药记录的完整性，便于进行用药分析，以更好的为临床服务。6、参与查房的临床药师对医护人员及患者所提出的有关药物治疗方面的问题时应当面做出合理解释，对不能解释的遗留问题待查房后统一收集汇总，经查阅资料后，尽快给予反馈。7、临床药师深入临床参与查房，要加强临床知识的学习积累，努力探寻临床药学与临床医学的结合点，为今后临床药师工作的开展打下坚实的基础。8、参与查房的临床药师应以患者为中心，面对面为患者提供药学技术服务。9、临床药师在查房后应将查房情况汇总整理，及时填写临床药师查房记录表，并将相关资料存档保存。8、合理用药工作制度1、

28、随着新药的迅猛发展，临床用药品种数不断增多，药物治疗的处方配伍复杂。为提高药物疗效，避免不合理用药，临床药师要深入临床，加强医药合作，开展合理用药工作。2、在医疗工作中积极推广国家基本药物目录和国家基本医疗保险用药目录。本院药事管理委员会要根据本院及本地区药物资源的实际情况遴选出基本用药，定期制定和修订青岛丽人妇科医院医院基本用药目录和青岛丽人妇科医院医院处方集，组织临床用药的评价，不断引进效价比高的药品品种，并淘汰效价比低的药品。3、药师在调配处方过程中应做到严格审查、准确调配，发现处方用药或用法有不妥当之处，应及时与经治医师联系，避免由于药物不良相互作用和其它不合理用药情况造成的药害，减少

29、药源性疾病的发生。药师发药时要坚持核对制度，发药同时，要切实作好对病人的用药注意事项等交待工作。4、加强医院药品不良反应监察工作。严格执行药品不良反应监察工作制度，积极收集住院及门诊病人的药品不良反应资料，并做好分析、总结和上报工作。5、做好药师下临床工作，按照药师下临床工作制度，积极参与临床药物治疗方案的合理选择、危重病例讨论及院内重大抢救工作。以药物动力学理论为基础，开展治疗药物的监测，协助临床合理使用药物，以达到个体化给药的目的。6、积极开展治疗药物的药物经济学和药物流行病学的分析和研究工作；做好上市后药品的药物监测和再评价工作。特别是对抗生素类、抗肿瘤药物、心血管类药物等，要做到经常分

30、析和研究。对门诊处方和住院病人的药物治疗方案，至少每半年进行合理用药分析。其分析结果作为医疗质量管理考核的指标之一。7、积极开展临床合理用药咨询工作，对医护人员、病人及病。人家属提出的用药问题必须做到有问必答，并尽可能提供相关资料。对不能当场回答的问题应留下病人的联系方式，查到确切资料后再提供给病人。8、做好合理用药宣传工作。向病人和社会宣传合理用药知识；向临床医护人员宣传合理用药资料和新药情报，以促进全社会的合理用药水平。9、药房值班工作制度1、药剂科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的值班。2、参加各类值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员，并在药品调剂岗位

31、工作至少半年以上，经考核能够独立承担值班工作。3、值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。4、应建立值班日志和交接班记录。值班员应将值班情况详实地记录在案，遇有重大事件应及时上报，并做好详实记录。交接班时应将值班情况，出现的问题和需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接双方应签字。5、应保持值班室内，干净整齐，工作区与休息区应分隔开。严禁非值班人员进入值班室。6、值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戏等。7、值班人员都不得擅离职守。在未经准许情况下，不得随意请其他人员替班，尤其严禁非药学技术人

32、员替班或值班。8、调剂处方时，应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处方，不得擅自更改处方内容。9、发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。10、差错事故管理和登记制度1、凡是由于药剂科人员在调剂、制剂、分装、领发、贮存、保管、使用仪器等药学服务过程中，未给患者造成伤害，但造成药品浪费、损坏仪器设备或发生不良反应的错误时，均属差错。2、差错分为配方、发药时产生品种规格数量差错、用法用量差错、药品质量不合格、配制错误、检验错误、保管不当、账物不符、药品管理错误等。3、差错发生后应及时纠正，未造成危害及损失或未引起不良影响的，为一