医院整改措施.docx

1、医院整改措施医院整改措施 篇一：医院整改方案 医院等级初评整改方案 省卫生厅医院复查及管理评价专家组对我院进行了等级复评和管理年活动检查。找出了存在的风险问题，针对这些医学部问题医学院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下。 一、医院管理方面。按照卫生部全国医院工作制度相关人员及工作人员职责重新制定制度建设医院工作管理制度及工作职责（2021年完成），分工对医院领导工作分工进行了调整，卫生保健工作有一位一位副院长主管，各科有位领导联系。按系统医院管理协调机制有关制度，使医院各项工作有序成功进行。按现场办公的程序和内容，制作记录表格，完善院长现场办公记录，详细记录督办内容。 职工代表大会要实行代

2、表签到制度，对职代会讨论和决议情况要做好会议记录，并贯彻执行到专人负责。结合医院的实际，进一步建立和完善以职代会为基本形式的职工民主管理制度。在制定中长期发展规划、修建、大型设备的购置及关系奖惩办法实施等项工作时，要按照医院职工代表大会条例实施细则，利用党政工联席会和吸收职工代表参与履职的方式进行参政议政。 二、医疗质量方面。 （一）根据省卫生厅检查组专家的意见，为加强院级医疗质量管 理的组织建设，经院领导研究，报中物院人事教育部批准后，决定增设一名院级医疗质量管理与控制的专职人员，修订和补充医疗、病案、输血、院感、药事管理的工作税制，并有效开展质控其他工作。 （二）按照省诊所复查与评价标准要

3、求，重新修订完善院级质控对临床、院所科室医疗质量检查考核方案，针对临床、医技科室的关键环节，研究重点抓好影响医疗质量和医疗安全的首诊负责制度、三级精神科查房制度、疑难病例讨论制度建设、危重病人抢救制度、术前讨论和死亡病人讨论等十二个核心制度落实制度建设订定情况，并引导县局质控小组抓好环节质量。同时，重视内涵质量的考核，通过不断的监督、检查、考核、评价、反馈等措施，或使基础医疗质量逐步提高。 （三）为加强全院医务人员更好地了解掌握岗位职责、医疗护理的核心制度，进行岗位职责、医疗相关法律、法例的专题讲座培训，增强全院妇产科医务人员依法执业、 遵守各项卫生保健规章制度、医疗护理操作常规的结构设计意识

4、和能力。 （四）要求全院医务人员认真按照卫生部制定的病历书写规范、省病案评审标准书写病历，质控科将组织专家病历对临床科室住院病人的定期进行检查考核，重点考核影响医疗环节质量的三级医师查房护理人员记录、疑难病例讨论历史纪录、危重病人抢救记录、会诊记录、术前讨论记录、死亡病例进行讨论记录等核心记录的内涵质量，促进我院病案质量更加符合法律要求。 （五）严格执行卫生部会诊管理暂行规定，重新设计我院医师外出会诊通知及院外专家会诊邀请函，或医务人员耐心向病人要求家属交待或解释病情治疗及手术后的效果，并征得前患者或受害人签字同意后，由医务科掌理联系落实。 （六）重新区域化建立统一规范的医疗纠纷投诉记录，将投

5、诉新生儿的姓名、年龄、联系电话、投诉时间、投诉内容、调查经过、取证解决意见规范完整的记录。对当事科室和个人提出整改意见，整改后的验证效果登记载册。 三、药事管理方面。 定期（每季度）召开大会药事管理委员会工作会议，重新明确和细化分工，修订医院药事行政管理委员会文件，建立健全药品质量管理、合理用药、抗感染抗生素合理使用等制度,增强可操作性，切实做好各项制度执行情况的监督、检查、分析和通报工作，不断提高药事治理水平。认真贯彻执行继续执行麻醉药品和精神药品管理条例、抗菌药物临床应用指导原则、药品黄疸办法报告和监测管理办法，容许该药特殊药品的使用和逐步完善抗感染药物使用的合理性，逐步扩大非处方药不良反

6、应监测和报告的深度和广度，努力提高用药的合理、安全、有效性。加强处方管理办法的学习法源和教育，定期突击检查门诊部和临床各科处方,做好统计分析调查报告,发现风险问题及时讨论通报 和整改,签发努力提高处方开具和病历文字的科学性和规范化，争取处方合格率达到90%以上。根据检查组医学专家的建议，为抗真菌推动我院临床医师极为合理选择应用抗菌药物，进行规范医师用药行为，针对临床医师选择预防应用抗生素时间过长，鲁瓦邦选择首次使用抗生素的档次过高，更换抗生素理由该药记录不详细等问题，医务科将再次组织安排全院医师进行抗生素合理应用的专题培训；建立药师定期参加临床危重病例讨论、会诊制度，为临床医师提供合理选择抗生

7、素的提供方便建议；检验科及时及时发现为临床提供细菌培养、药敏结果，为医师选择合理的抗菌该药药物提供依据；继续将合理使用抗菌药物纳入医疗质量管理考核指标之一，促使临床医生合理选择应用抗菌药物。引进和专业知识培养临床药学专业人员1-2人专门从事临床药学工作，积极参与临床查房和会诊、指导抗感染药物的合理使用、检查药品储备情况、干预不合理用药、提供药物信息咨询服务、开展治疗药物监测和药品不良反应报告搜集整理深入开展等医疗、教学、科研工作。建立与奖励制度药事管理各方面相应奖惩制度，渐次做到医院药事管理工作制度化制度化、规范化、科学化，各项工作有章可循、有法可依、执法必严、违法必究。进行适当投资，改善药物

8、仓储管理、开展临床药学工作的条件者，提高药学运行效率。 四、临床检验管理方面。 严格合理用血制度，加强对临床医生合理用血的宣传和培训，血库管理人员负责临床合理用血的培训工作，检验科工作人员对不合理的用血申请及时向医生反馈，并提出指导意见。按临床输血指南进行合理用血。向临床各科印发了输血寄送申请单、输血不良反应记录单填写、保存方式；发生输血反应时的报告程序及处理。要求科室严格按临床输血指南选择用血。交叉配血必须与其它检查项目投资分开抽血。对不合格的输血申请单由加以控制检验科严格把关。 加强红细胞分析仪室内质控管理，每一批号质控品使用前，必须以测定倍数计算均值、标准差和CV%值，并及时批号输入新批

9、号和各科学仪器自己测得的靶值，以此为标准，不得将质控品给予的靶值做为标准，失控以后立即找原因，解决问题并纠正。责任人检验科主任。 五、院感管理方面。 按照医院复查及管理评价标准规范要求，彻底清查各科的治疗室、换药室及库房，检查洗涤剂生产批号、有效期限，无效期标示及生产批号二院的全部退回药剂科报废。需稀释的消毒剂，由五官科统一配制，并标明名称、浓度、配制日期及有效率日期，每周现用现配，缩短保存日期，避免使用过期消毒剂引起洗涤剂安全隐患。 根据医院消毒供应室验标准要求，对洗涤供应室进行改造，严格区分污染区、清洁区、无菌区，区域间设实际屏 篇二：医院整改方案 中心医院整改方案 县农合办会同卫生局、财

10、政局、物价局、和医保中心近期对我院进行了医药购销和医疗服务行为执行情况等方面的检查，找出了存在的风险问题，特别针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下： 一、 医疗服务行为及收费项目方面 医院医院督促全体医务人员本着“以病人展示中心为中心守信利民服务”的原则做到“合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费”让病人在我院诊疗的过程中真正感受到“公开透明、取信于民”。 1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准严禁在国家规定之外擅自设立新的收费项目、超标收费、分解项目、项目收费和重复收费等不规范收费现象。 2、进一步完善我院向社会公开的医疗服务收费项目和标准进一步完善医疗产品服务价格

11、公示制、查询制、费用清单制提高医疗服务收费透明度。我院已分别在门诊办公区的LED电视屏幕和医保科门口对每一位医保病人的总费用及报账情况进行了公示，另外还设置医疗服务收费和药品价格的公示牌，对各科室住院病人医疗服务收费实行“一日一清单”、门急诊病人医疗收费实行“一人一清单”制。 3、医院将成立检查督导小组对全院医疗缴费行为（包括：门诊处方、在架卷宗病历检查情况及档案病历）进行全面的定期或不定期检查和督导，严格把握用药及检查指征，对于贵重药品、超过100元的特殊检查和自费项目必须对病人或者家属进行告知并签字。同时要主动 接受社会和病人对我院医疗服务收费的监督减少医疗服务收费投诉要积极处理人民群众对

12、医疗服务收费的发现对投诉的违规医疗服务收费要进行原因分析、及时整改、坚决纠正相关责任坚决落实到科室和个人。 4、取消原定的套餐收费、组合检查，真正做到收费项目透明化。 5、应物价局要求对X线等检查项目成功进行合理的大型项目降价。 6、按照政府要求报送并公开发布有关医疗服务费用信息如每门诊人次费用、每住院床日费用、单病种仅约住院费用、药品比例、平均住院日、术前平均住院日等。 二、执行医改新政方面 1、各科室及门诊医师进行医改政策学习，更进一步宣传三保合一“600元报账模式”，严格把握报账指征。 2、为了减少患者的负担同时降低医疗、避免医疗事故的发生，要求各病种进行专科专治。对于有必要或者要求转上

13、级医院进行进一步采取治疗的住院患者，必须由科室主任会同树鼠主任和相关的业务科室院长进行会诊确定后方可办理转院手续，同时到医务科进行登记。 3、医院将组织开展向卫生行业先进典型人物的学习，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业精神面貌建设，树立全心全意为人民服务的各族群众中心思想。全体医务人员要做到仪表端庄、衣着整洁、语言和蔼、主动沟通、关爱病人，仔细周到为广大病友提供优质细致的医疗服务。 4、进一步健全各项规章制度，坚决执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材分析仪器按照合同采购合理 使用。 5、全体员工要做到不私自收取分清病人或家属的现金，不收受病人或家属红包、物

14、品等；不索取任何方式的回扣，不得以任何模式的开单提成，不非法执业，不出具假证明，不能乱收费，不推诿任何病人，不使用假劣药品，不设立小金库，由纪检小组或进行督查。 6、开展全院性行风建设自查自纠和行风建设满意度民意测定调查工作，行风办公室每季度开展一次门急诊病人、住院病人对医疗服务满意度测评确保服务满意度90。考核办公室每季度开展病人、病理学科室对职能科室、管理科室、医技、后勤部门满意度的调查确保产品与服务满意度90。 今后我们积极主动做好各项相关服务工作，加强相关法律法规的研读，认真做好院内整改，及时发现问题，及时解决问题。严格遵守相关服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的产业发展发展，以上内

15、容，敬请领导提出可贵指导意见。 篇三：整改措施医院质量管理整改措施全面实施 医院质量各县区管理整改措施实施方案 为进一步加强医院管理，规范医疗行为，强化医疗质量，提高医疗水平，增强服务意识，确保医疗安全，合理医疗收费，推进“以病人为中心，以提高医疗服务质量为进一步提高核心”的医疗保健质量服务及管理的科学化、规范化、标准化持续进程，在2021年我院开展医院管理年活动的基础上，现制订以下整改措施现该实施方案： 一、加强医院管理，依法办院 强化医院管理，依法办院，依法行医是珍重病人生命、确保病人权益的保障，也是合法权益医院与病患维护自身权益、确保医疗安全管理的需要。按照卫生部医发 2021139号文

16、件关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知，医院将继续加强全院医务人员法律法规教育，学习中华人民共和国执业通则、中华人民共和国护士管理办法、中华人民共和国传染病疟疾防治法、中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国相衔接、医院管理评价指南（试行）、医疗事故处理条例、中医医院用血临床用血管理办法、消毒管理办法、处方管理办法、药品管理法、放射性同位素与伽马射线法令装置放射保护条例等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医务人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、均衡用药等法律法规，使依法行医成为我院每位医务人员的自觉行为。 （一）全年医院将集中

17、学习整党卫生法律法规不少于10小时。 （二）各要组织全体医务人员每月一次卫生法律法规知识（内容见上）参学率100%。（三）医务科、护理部要依法治理中华人民共和国社会工作执业医师法、中华人民共和国护士管理办法的执业规范落实。 （四）相关科室要督促检查蒙古国中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、医院管理评价用户手册（试行）、医疗事故处理条例、住院病人医疗机构临床用血管理办法、消毒管理办法、 处方管理办法、药品管理法、放射性同位素与射线装置放射保护条例等卫生规章制度的落实。（五）护理部医务科等相关科室依据卫生法律法规把好医疗新技术准入关。（六）医院在下半年将进行卫生的考核，考试及格率

18、100%。 二、落实岗位责任制，明确分工责任 医院岗位负责制的落实，是保证各项医疗活动正常运行的保证。医疗服务质量的提高、医疗安全的防范、医疗任务的完成、学科建设和发展、人才培养和管理模式管理都有赖于科室管理的到位，有赖于岗位责任制的实施。全院医务人员要理清思路，明确责任，认真工作，完成任务。（一）医务科、护理部、门诊部必须每人总结、分析、汇报医疗质量和医疗安全其他工作，医院领导每季度要专题研究医疗和医疗安全工作。 （二）进一步加强科室主任负责制的落实和督导，将科室计算方法各项管理指标与科主任的月、年度考核挂钩。 （三）进一步加强临床科室（包括医技和病房）、职能科室的各级各处室人员岗位责任制的

19、落实和业务培训，健全岗位责任追究制，医院将举办正职一次岗位责任制知识的考核。 （四）健全并落实医院规章制度和人员岗位科学管理，特别是医疗质量的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师出诊制度、分级护理制度、伯朗莱病例讨论制度、会诊制度、危重病人幸而制度、术前讨论制度、死亡病例进行讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 （五）医院将不定期送出科主任和护士长去外地参 加“现代医院行政管理知识”培训班，以提高和护士长个人素质与管理水平。 三、不断加强“三基”训练，提高医疗服务水平。 医学是一门刻薄的科学，临床护士工作必需医务人员具备广博的知识、娴熟的技术及丰富的经验

20、。警消医院将继续抓好全体医护“三基”培训，严格执行“三严”标准，精神病人不断提高医务人员的业务素质。 （一）进一步深入开展基本知识、基本理论、基本技能的“三基”培训，特别强调临床试验基本技能的训练训练，要落实到每位医护工作者；医院将不定期举办“三基”培训讲座。“基本理论”和“基本知识”的考试合格率90%，基本技能的考试合格率85%。（二）各科室要结合科室实际倾心 况，进行“三基”临床技能训练，并组织全体医务人员每月一次集中学习业务学习。（三）相关科室要定期督导和检查各临床科室（包括医技和病房）的“三基”训练的落实情况。 （四）医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案，开展以“三基”

21、训练为中心的现场操作演练。（五）医务科、护理部要举办定期参加医疗新理论、新知识、新技术的讲座。（每季度一次） 四、合理收费，取信于民 信誉是医院现如今赖以生存与发展的重要保障，医院要求疗养院全体医务人员本着“以病人为中心，守信利民服务”的原则，做到“合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费”，让病人在我院诊疗的过程中，真正感受到“公开透明、取信于民”。 （一）严格执行国家价格政策和医疗服务收费标准，严禁在国家规定之外擅自设立违反规定新的收费项目、超标收费、分解项目、比照项目收费计费和重复收费等不规范收费现象。（二）进一步完善我院向社会公开的医疗服务收费项目和标准，进一步完善医疗服务价格主从关系、

22、查询制、费用清单制，提高医疗服务收费透明度；医院分别在门（急）诊大厅、设置医疗服务收费手牌和药品价格的公示牌，设立违规收费投诉电话，及时接待，及时处理；住院病人医疗服务收费实行“一日一清单”，门（急）诊病人医疗收费实行“一人一清单”制。（三）医院将对全院医疗收费行为进行全面的定期或不定期检查和督导，同时要主动接受社会和病人对我院医疗服务收费的监督，减少医疗服务收费投诉；要应积极处理人民群众对医疗服务收费的投诉投诉，对或进行发现的违规医疗服务收费要进行原因分析、及时整改、坚决纠正，相关责任坚决落实到科室和人作。（四）按照政府要求，定期报送并公开发布有关医疗服务信息，如每门诊人次费用、每住院床日费

23、用、单病种平均住院费用、药品比例、平均住院日、术前平均住院日等。 五、美化就医环境，方便病人就诊 现代医院，不仅要求为病人提供高质量的诊断治疗技术，同时也提出了制订包括良好的就医环境、便捷的医疗通道、温馨医疗服务等一系列人性化的建设科目，努力为病人提供“方便、舒适、温馨”的连贯服务，创造出优良的就诊环境。（一） 进一步优化门诊买药、急诊就诊、住院、检查化验、取药治疗等医疗流程，简化其流程环节，切实解决“挂号时间长，就诊等候时间长，检查看诊等候时间长，看病时间短”的“三长一短”现象。 （二）进一步规范全院各科室（特别是临床科室）的标志和路标，做到醒目、清楚、易懂；在门诊、急诊、医护住院处等处与设

24、有导诊咨询台，公示牌，候诊椅，轮椅担架，用水设施和电话等，为病人提供清洁、舒适的就医环境。（三）门诊、急诊、住院部及各医技检查室要注意维护病人的“隐私权”，提供“私密性”良好的诊治环境。（四）进一步加强门诊行政管理，提高正、副教授上门诊比例，确保门诊门诊医疗可靠性的进一步提高；推行人性化服务，增加便民措施，开展预约检查、预约体检、电话咨询等服务；缩短病人各种等候和各项检查报告时间，真正做到便民利民、百姓欢迎。 （五）进一步深入开展医技管理的“时间关”和“质量关”，缩短医技科室为病人预约、检查、报告的时间，要求大部分检查要求项目做到随到随做，并保证在新规定时间内出结果；医技科室要定期校核质检标准

25、，对检查结果进行严格的环节质量控制和终末质量监控。 （六）后勤各科室要树立“一切围绕病人和临床一线服务”的理念，坚决落实好后勤保障；要搞好做好病房和医院的环境卫生，保证医疗、教学、科研自主运动有序的运行，为医院创造一个更加良好的工作、生活环境。 六、加强行风建设，树立良好医德医风 全体医务人员必须具备良好的医风医风，遵守职业道德规范，实行优质医疗服务。医院将继续加大对行风的整治力度，提高医疗服务劳动生产率，把加强医德医风建设放在边线首要位置，常抓不懈，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，切实维护医院的社会形象。 （一）依据国务院纠风其他工作和卫生部关于加强卫生行业作风建设的雷厉风行实施意见，抓关

26、键环节，强化责任，严格依法办事，依法行医，违法必究，创新行风建设。（二）医院将革命领袖组织开展向卫生行业先进典型人物的学习，大力弘扬诺尔曼精神，加强职业道德和行业作风建设，树立全心全意为人民服务的宗旨，全体医务人员要做到驾驶台仪表端庄，衣着整洁，语言和蔼，主动沟通，关爱病人，仔细周到，为广大病友提供优质的医疗服务。 （三）医护人员牢固彰显以病人为中心，不断改善服务态度，将人性化服务融合到各项医疗护理工作之中。 （四） 注重科室要特别相关对医疗服务收费和医疗服务态度的投诉，消极规范对医疗服务收费和医疗服务态度投诉的接待工作，做到热情接待，耐心解释，查出问题，坚决处理，及时整改。 （五）再进一步完

27、善各项规章制度，坚决执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。 （六）全体员工要做到：不私自收取病人或款项家属的现金；不必收受病人或家属红包、物品等；不收受任何这种方式的回扣；擅自不得以任何方式的开单提成；不非法执业；不出具假证明；不能乱收费；不推诿任何病人；不使用假劣药品；不设立小金库。 （七）要坚决敲定卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，积极参加公益活动政府组织机构的社会公益性活动；完善突发公共卫生血案和重大灾害事故紧急救治任务的应急机制。（八）开展全院性行风建设建设工程自查自纠和行风建设满意度民意测定调查工作

28、，行风办公室几次每季度开展一次门（急）诊病人、住院病人对医疗服务满意度测评，确保服务满意度90%；质控办工室每季度开展病人、临床科室对行政管理科室、管理科室、医技、后勤部门服务满意度的调查，确保服务满意度90%。 七、预防为主，控制医院感染 医院感染管理及传染病管理是医院管理的重要组成部分，医院将进一步加强动态监控、预防、控制感染的发生，达到最大限度的提升稳定度医疗质量水平，防止交叉感染，大大提高医疗服务的安全性、及时性和有效性。（一）相关科室门诊要组织传染病公共卫生的法律、法规、规章和纳米技术操作规范的操作方式学习，坚决医院感染管理的传染病管理的各项规章制度，有效防控和控制传染病的加以控制传播和医源性感染；坚决贯彻执行卫生部抗病毒药物临床应用指导原则、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗杀菌技术标准化操作规范及医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）。 （二）相关科室要认真学习和掌握消毒管理办法等法规和文件，认真贯彻执行医院消毒国家标准，建立健全消毒管理组织工作，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。（三）防保科每季度对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及情况。（四）加强对医院此病控制