医疗机构诊疗科目申请表.docx

1、医疗机构诊疗科目申请表表1批准文号 字（ ）第 号医疗机构校验申请书申请单位 （章）法定代表人 （章）主要负责人 （章）登记号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制填表说明1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。2、医疗机构代码按照卫统发（ 1991）第 6 号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法） （暂 行） 和补充规定的有关规定填写。3、表 2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注 明具体的隶属关系。4、表 2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要 注明具体哪种所有制。5、表 2 服

2、务对象；填写要求同 4。6、表 2 法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法 人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。7、表 3 备注；可填写拟变更医疗机构执业许可证登记项目，如：名称、法定代表人、负 责人、诊诊疗科目、注册资金、地址、床位等。8、表 3 在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报，同时填报床位、医生、护士情况，只 开展门诊服务的科目，在备注中注明“门诊”字样。9、表 3 新增加或注销某诊疗科目的也在备注栏注明“新增”或“注销” 。10、表 3 一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目， 如“内科”、“外科”等。11、

3、表 3 三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如 “内科： 呼吸内科、消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。12、表 3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未 划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业 组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组） 。13、表 3 只开展专科病诊疗的机构， 应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名 称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。在某科目下只开展门诊 服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。14、表 4 项

4、目过多者可另加附页，15、表 5 职工总数应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。16、表 5 医疗机构的人员分类按现任职务和岗位划分， 医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。17、表 5 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员” 、“教学人员”中相应项目。18、表 5 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。19、表 5 其他人员指不在上述所列的类别中的其他人员。20、表 5“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复 治疗的人员。21、表 6 普通设备按医疗机构基本标准中的

5、医疗设备标准逐项填写。22、表 7 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查 无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。23、表 7平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（ 365 天或 366 天）除所得的商数。24、表 7 实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚 12 点钟实际占用病床数（即每日夜晚 12 点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚 12 点钟以前死亡或因故 出院的病人， 亦应作为 “实际占用总床日数” 一天进行统计， 同时亦应统计 “出院者占用总床日数” 一天，人院及出院人数

6、各一人。25、表 7实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病 房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。26、表 7 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未 治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。27、表 7 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数28、表 7 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数29、表 7 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数30、表 7

7、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。31、表 7 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。32、表 7 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日33、表 8（1）医疗机构评审合格文件指卫生行政部门出具的评审合格的有关文件。（2）各级人民政府设置的医疗机构的资金证明由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗 机构由上

8、级主管财务部门出具，其他医疗机构的验资报告由会计师事务所出具。（3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。（4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。（5）医疗用房建筑面积平面图指医院医疗用房整体布局图及每栋楼层各科室布局示意图，门 诊部要提供各诊室布局图。34、表 911 由卫生行政部门填写医疗机构名称开业日期 年 月登记号 （医疗机构代码 ） 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、 地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县 （旗）属 街道办事处属 乡 （镇 ）属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会内

9、部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址电话 传真 邮政编码 法定代表人姓名 性别 男女主 要 负 责 人姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元 固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他床位数牙科诊椅数备注（可填写申请变更的事项）表 3 医疗机构诊疗科目申报核准表编 制 床 位配备医师配备护士备 注代码诊疗科目合 计正 高副高主治医 师合 计主 管护 师护 士核查情况01预防保健科02全科医疗科03内科03-01呼吸内科专业03-02消化内

10、科专业03-03神经内科专业03-04心血管内科专业03-05血液内科专业03-06肾病学专业03-07内分泌专业03-08免疫学专业03-09变态反应专业03-10老年病专业03-11其他04外科04-01普通外科专业04-02神经外科专业04-03骨科专业 04-04泌尿外科专业 04-05胸外科专业 04-06心脏大血管外科专业 04-07烧伤科专业 04-08整形外科专业 04-09其他05妇产科05-01妇科专业05-02产科专业05-03计划生育专业 05-04优生学专业05-05生殖健康与不孕症专业05-06其他06妇女保健科编 制 床 位配备医师配备护士备 注代码诊疗科目合 计

11、正 高副 高主 治医 师合 计主 管护 师护 士核查情况06-01青春期保健专业06-02围产期保健专业06-03更年期保健专业 06-04妇女心理卫生专业06-05妇女营养专业06-06其他07儿科07-01新生儿专业07-02小儿传染病专业07-03小儿消化专业 07-04小儿呼吸专业07-05小儿心脏病专业07-06小儿肾病专业 07-07小儿血液病专业07-08小儿神经病学专业07-09小儿内分泌专业07-10小儿遗传病专业07-11小儿免疫专业07-12其他08小儿外科08-01小儿普通外科专业08-02小儿骨科专业08-03小儿泌尿外科专业 08-04小儿心胸外科专业08-05小儿

12、神经外科专业08-06其他09儿童保健科09-01儿童生长发育专业09-02儿童营养专业09-03儿童心理卫生专业 09-04儿童五官保健专业09-05儿童康复专业10其他编 制 床 位配备医师配备护士备 注代码诊疗科目合 计正 高副 高主 治医 师合 计主 管护 师护 士核查情况11眼科11-01耳鼻咽喉科11-02耳科专业11-03咽喉科专业11-04其他12口腔科12-01口腔内科专业12-02口腔颌面外科专业12-03正畸专业12-04口腔修复专业12-05口腔预防保健专业12-06其他13皮肤科13-01皮肤病专业13-02性传播疾病专业13-03其他14医疗美容科15精神科15-0

13、1精神病专业15-02精神卫生专业15-03药物依赖专业 15-04精神康复专业15-05社区防治专业15-06临床心理专业15-07司法精神专业15-08其他16传染科16-01肠道传染病专业16-02呼吸道传染病专业16-03肝炎专业16-04虫媒传染病专业16-05动物原性传染病专业16-06蠕虫病专业代码诊疗科目编 制 床 位配备医师配备护士核查情况备 注合 计正 高副 高主 治医 师合 计主 管护 师护 士16-07其他17结核病科18地方病科19肿瘤科20急诊医学科21康复医学科22运动医学科23职业病科23-01职业中毒专业23-02尘肺专业23-03放射病专业23-04物理因素

14、损伤专业23-05职业健康监护专业23-06其他24临终关怀科25特种医学与军事医学科26麻醉科30医学检验科30-01临床体液、血液专业30-02临床微生物学专业30-03临床生化检验专业30-04临床免疫、血清学专业30-05其他31病理科32医学影像科32-01X线诊断专业32-02CT诊断专业32-03磁共振成像诊断专业32-04核医学专业32-05超声诊断专业32-06心电诊断专业32-07脑电及脑血流图诊断专 业32-08神经肌肉电图专业编 制 床 位配备医师配备护士备 注代码诊疗科目合 计正 高副 高主 治医 师合 计主 管护 师护 士核查情况32-09介入放射学专业32-10放射治疗专业32-11其他50中医科50-01内科专业50-02外科专业50-03妇产科专业 50-04儿科专业50-05皮肤科专业50-06眼科专业50-07耳鼻喉科专业50-08口腔科专业50-09肿瘤科专业50-10骨伤科专业50-11肛肠科专业50-12老年病科专业50-13针灸科专业 50-14推拿科专业50-15康复医学专业50-16急诊科专业50-17预防保健科专业50-18其他51民族医学科51-01维吾尔医学51-02藏医学51-03蒙医学 51-04彝医学51-05傣医学51-06其他52中西医结合科