社区上呼吸道感染的类型和诊治规范.docx

1、社区上呼吸道感染的类型和诊治规范社区上呼吸道感染的类型和诊治规范上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 顾瑜蓉 张天宇 急性咽炎诊断的首要任务是什么？正确诊断的重要性体现在何处？一、急性咽炎的诊断和处理急性咽炎是前往儿科医师和社区内科医师处就诊的最常见的疾病，多为病毒感染而无须抗菌药物治疗。在少数的由细菌导致的急性咽炎患者中，A组链球菌是最常见的病原菌，此时必须应用抗菌药物。所以，急性咽炎诊断的主要任务是确定是否存在A组链球菌感染。A组链球菌性咽炎的正确诊断和最优化治疗可及早消除患者的临床症状和体征；预防风湿热、链球菌感染后肾小球肾炎及化脓性并发症如扁周脓肿、颈淋巴结炎或乳突炎等；同时减少A组链球菌的

2、播散；并最大程度地减少使用抗菌药物的不良作用。（一）急性咽炎的诊断急性咽炎的诊断包括流行病学资料、临床表现和实验室检查。急性咽炎可由多种病原体感染而致(见表)；而急性A组链球菌性咽炎有一定的流行病学特征和临床特征。患者多为515岁儿童，冬季和早春发病，起病突然，症状为咽痛、吞咽痛和发热。也可有头痛、反胃、恶心和腹痛。检查发现扁桃体充血肿大，伴或不伴渗出，颈前淋巴结轻度肿大。其它可见悬雍垂充血水肿、上腭瘀点和猩红热样皮疹等。然而，这些都不是其特异性表现。不过，如果无发热或伴有其它症状如结膜炎、咳嗽、声嘶、鼻炎、前口腔炎、咽部散在溃疡、病毒疹、腹泻等都强烈提示为病毒性咽炎。表急性咽炎的病原体种类咽

3、炎类型及病原体相关疾病或症状细菌A组溶血性链球菌扁桃体炎、猩红热C组、G组溶血性链球菌扁桃体炎、猩红热样皮疹混合性厌氧菌奋森咽峡炎奈瑟氏淋病球菌扁桃体炎白喉棒状杆菌白喉溶血隐秘杆菌猩红热样皮疹叶尔森氏肠杆菌小肠结肠炎鼠疫杆菌鼠疫土拉弗朗西斯菌兔热病(口咽型)病毒鼻病毒普通感冒冠状病毒普通感冒腺病毒咽结膜热，急性呼吸道疾病单纯疱疹病毒1、2型齿龈口腔炎副流感病毒感冒、喉炎科萨奇病毒A疱疹性咽峡炎、手足口病E-B病毒传染性单核细胞增多症巨细胞病毒巨细胞病毒性单核细胞增多症人类免疫缺陷病毒原发性免疫缺陷病毒感染甲、乙型流感病毒流感支原体肺炎支原体肺炎、支气管炎衣原体鹦鹉热衣原体急性呼吸道疾病、肺炎肺

4、炎衣原体肺炎哪些人需要做实验室检查？首先，必须具有上述临床和流行病学特征；其次，有密切接触史。除非根据流行病学资料和临床表现能明确排除，否则必须进行实验室检查确定是否为A组链球菌感染。实验室检查包括咽拭子培养、快速抗原检测试验(Rapid Antigen Detection Tests, RADTs)。后者检测咽拭子上化脓性链球菌多糖。RADTs特异性高但敏感性较低，所以儿童RADTs结果阴性须再经咽拭子培养来证实，而成人期首次猩红热发作的几率极低(即使他们有过隐匿性A组链球菌性咽炎)，故成人若RADTs阴性，毋须再作咽拭子培养。诊断流程见图。由于A组链球菌性咽炎经完整抗菌药物治疗后，咽部仍会

5、有链球菌，故常规不需要进行随访性咽拭子培养。在某些特殊情况下，如1)有风湿热病史；2)急性风湿热、链球菌感染后急性肾小球肾炎发作期间；3)在一个封闭或半封闭社区内发生A组链球菌感染；4)家庭A组链球菌传播；此时，即使无症状仍须咽拭子培养。（二）急性咽炎的治疗A组链球菌性咽炎的抗菌药物治疗目标为清除咽部致病菌。有症状、微生物学或免疫学证实咽部存在A组链球菌时即有抗菌药物治疗指征。如临床和流行病学支持、实验室结果有疑问情况下，可以先开始抗菌药物治疗，选用表推荐的一种药物治疗。如今后实验室结果否定化脓性链球菌存在，则停止抗菌治疗。疗程一般为10天。急性咽炎反复发作且咽拭子培养或RADTs仍为A组链球

6、菌阳性，此时，如何处理对临床医师是一种挑战。培养或RADTs仍为阳性的原因包括：带菌状态：患者咽部存在细菌，但机体对其无免疫反应，即携带者；在冬春气候较温暖的条件下，20%无症状的学龄儿童为携带者，即化脓性链球菌定植；.可以发生间断的病毒性咽炎，并因此就诊而发现咽部存在化脓性链球菌；携带者不向接触者传播细菌，且很少引起化脓性或非化脓性并发症(后者如风湿热)。没有依从抗菌药物治疗；从家庭、班级或社区再次感染新的细菌；不能除外原先感染的细菌再次感染，但极少见。其中，以携带者最常见。携带者咽部的细菌很难清除，对携带者勿需进行抗菌药物治疗。有助于鉴别携带者和感染者的线索有：年龄、季节、病毒性疾病的流行

7、病学依据；症状、体征；抗菌药物治疗的临床反应；发作间隙咽部细菌是否阴性；咽部细菌的血清型检测。血清型检测对诊断和鉴别诊断非常有帮助，但只能在少数实验室进行。再次提醒，对已使用完整的抗菌药物治疗且无症状的患者，没有必要进行常规的咽拭子培养或RADTs；仅数周后仍有症状和体征的患者需要重新检查。对完整抗菌药物治疗后化脓性链球菌阳性(培养或RADTs)的单次咽炎发作的患者，可使用表2推荐的一种抗菌药物；由于患者对口服抗菌药物的依从性常存在问题，推荐苄星青霉素G，在儿童，青霉素V常被口味较好的阿莫西林代替，疗效一致。对单次复发患者，再次完整抗菌药物治疗后，不需要再次进行培养，除非症状持续存在或重新出现

8、。表A组链球菌咽炎的抗菌药物治疗方案1抗菌药物剂量疗程分级口服青霉素V a儿童： 250mg bid或tid青少年和成人：250mg tid或qid 或500mg bid10天10天10天A-IIA-IIC-III肌内苄星青霉素G 1.2X106U6.0X105Ub1剂量1剂量A-IIA-II苯唑青霉素和普鲁卡因青霉素合剂因药而异1剂量B-II口服（青霉素过敏）红霉素类因药而异10天A-II第一代头孢d因药而异10天A-IIa.在儿童，青霉素V常被阿莫西林代替，疗效一致。b.体重39）和连续34天以上鼻流脓涕的严重症状。可重复的、不对称的额窦和上颌窦部位压痛提示细菌性鼻窦炎；眶周水肿提示筛窦炎

9、。头痛在儿童不常见，头面部压痛在小儿很少见，对大龄儿童也不是可靠的体征。急性细菌性鼻窦炎须与无并发症的病毒性上呼吸道感染鉴别诊断，因后者可自愈，无须使用抗生素，两者鉴别的意义在于最大程度地减少使用抗生素的不良作用。后者有以下特点：）病程一般57天，可以更长，但10天后一般度过高峰期并开始恢复；）发热出现在疾病早期，并伴其它全身症状，如头痛、肌痛；）全身症状一般持续48小时，继以呼吸道症状；）脓性鼻腔分泌物不会持续数天：若连续出现34天支持急性细菌性鼻窦炎的诊断。体格检查对鉴别诊断意义不大，因为两者均有鼻腔黏膜充血水肿，伴粘脓涕。目前来说，对于急性细菌性鼻窦炎的诊断，影像学检查非为必须。资料表明

10、6岁以下患儿鼻窦炎病史与影像学诊断的阳性结果符合率非常高（88%），因此根据临床表现诊断鼻窦炎是安全的；对于6岁以上儿童，是否必须行影像学检查尚存在争议。美国放射医学会确定，无并发症的急性细菌性鼻窦炎的诊断应以临床表现为唯一基础。只有在对正规治疗无效、怀疑有并发症或需要手术处理的病例中使用。由于X线平片的局限性，首选CT，必要时进行MRI检查。鼻窦腔内分泌物的细菌培养是诊断急性细菌性鼻窦炎的金标准，要达到104CFU/ml诊断才能成立。但由于是一种创伤性检查，需要一定的时间，对指导临床用药没有太大的意义，且往往需要专科医生进行操作，因而一般不主张进行。但在一些特殊情况下可以考虑，例如：严重的中

11、毒症状；72小时内抗生素治疗无好转；免疫缺陷的病人以及出现并发症。近来有研究表明中鼻道脓涕细菌培养结果和上颌窦筛窦感染有很好的相关性(83%)，且是无创检查，需要时可以考虑。（二）急性细菌性鼻窦炎的治疗抗生素治疗急性细菌性鼻窦炎是病毒性上呼道感染最常见的并发症， 同时也是处方抗菌药物最常见的指征。足量正确的抗生素使用可加快临床痊愈。因急性细菌性鼻窦炎的病原菌主要为肺炎链球菌（30%）、流感嗜血杆菌（20%）和卡他莫氏杆菌（20%），目前抗生素首选为阿莫西林口服（常规剂量45mg/kg/d或大剂量90mg/kg/d，分2次给药）。送至日托所、近期（90天内）接受抗菌药物治疗、以及年龄2岁会增加阿莫西林耐药的可能性。加用克拉维酸钾（6.4mg/kg/d）可以抑制-内酰氨酶而对阿莫西林和青霉素耐药菌有效。对非I型变态反应的青霉素过敏患者可以改用头孢地尼(14mg/kg/d, 每日1次给药)、头孢呋辛（30mg/kg/d, 分2次给药）、头孢泊肟酯(10mg/kg/d, 每日1次给药)，I型青霉素过敏的可选用克拉霉素(15mg/kg/d, 分2次给药)、阿奇霉素(10mg/kg/d用1天后 5mg/kg/天4天; 每天1次给药)、林可霉素等。因呕吐明显无法进食，可一次性静脉或肌内注射头孢曲松(50mg/kg