十五项核心制度.docx

1、十五项核心制度医疗核心制度2012年修订核心制度之一首诊医生负责制 1核心制度之二 三级医师查房制度 1核心制度之三 疑难、危重病例讨论制度 2核心制度之四 死亡病例讨论制度 3核心制度之五 术前讨论制度 3核心制度之六 会诊制度 3核心制度之七 危重患者抢救制度 4核心制度之八 医生交接班制度 5核心制度之九 病历书写制度和病历书写规范 5核心制度之十查对制度-手术安全核查制度 8核心制度之十一 手术分级管理制度 9核心制度之十二 新技术准入制度 11核心制度之十三 临床用血申请管理制度 12核心制度之十四 病情知情告知制度 13核心制度之十五分级护理制度 14核心制度之一 首诊医生负责制第

2、一条医院实行24小时连续服务，凡到医院就诊的患者，各科医护人员不得推诿，做到“谁首诊，谁负责”。第二条第一个接诊患者的科室就是首诊科室，第一位接诊的医生就是首诊医生。首诊医生如发现该病人不属本科或几科兼有时，由该医生对病人进行必要检查，做出初步诊断，提出处理意见，并由首诊医师书写门诊病例。第三条如需请其他科会诊，由首诊医生或科室负责人组织会诊工作，被邀请科室必须及时到场。第四条若需转科，对急危重病人，由首诊医生或科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。第五条若需转院，经科主任同意，应尽快与转入医院相关科室联系或电话邀请会诊，并上报医务科或总值班备案。第六条若发现推诿病人、不负责任及延误病情者

3、，要追究首诊医生和首诊科室责任。核心制度之二 三级医师查房制度第一条 医院建立三级医师治疗体系，实行主任（副主任）医师/科主任、主治医师和住院医师三级医师查房制度。第二条 主任（副主任）医师/科主任或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任（副主任）医师/科主任查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。第三条 对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师/科主任临时检查患者。第四条 对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任（副主任）医师/科

4、主任应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。第五条 查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。第六条 查房内容：一、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。二、主治医师查

5、房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。三、主任（副主任）医师/科主任查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。核心制度之三 疑难、危重病例讨论制度第一条 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均 应组织会诊讨论。第二条 会诊

6、由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认 真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。第三条 主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。第四条 主管医师应按照病历书写规范书写，将讨论结果记录在住院病历专页及科室疑难、危重病例讨论记录本上。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。核心制度之四 死亡病例讨论制度 第一条 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。 第

7、二条 死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。第三条 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 第四条 主管医师应按照病历书写规范书写，讨论记录应详细记录在科室死亡病例讨论记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。核心制度之五 术前讨论制度第一条 对大中型、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。第二条 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和

8、责任护士必须参加。第三条 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需主管医师或第一术者谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。第四条 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 核心制度之六 会诊制度第一条 医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。第二条 急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室

9、在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。第三条 科内会诊：原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。第四条 科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在48小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊

10、时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。第五条 全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室 人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医院应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，

11、原则一年举行2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量管理委员会成员和相关科室人员。第六条 院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。核心制度之七 危重患者抢救制度第一条 制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。第二条 对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。第三条 主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进

12、行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。第四条 在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。第五条 抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。核心制度之八 医生交接班制度第一条 各病区(包括检验科、放射科、心电图室、手术室等科室)在非办公时间及节假日，均须设有值班医师，实行

13、24小时值班制。第二条 值班医师应提前10分钟到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，对危重病员应床前交接班，重点了解急危重病员及新人院病员情况。第三条 值班医师负责病区各项临时医疗工作和病员临时情况的处理，对新人院病员和转入病员，要及时检查，书写病历或转人记录(要求当班完成)，并给予必要的医疗处置。对急危病人的病情变化要随时做好记录并及时处理。第四条 值班人员要做好负责区域的管理工作，值班医师遇有疑难问题时，应请上级医师协助处理。遇有重大问题要及时向总值班请示报告。第五条 一线值班医师必须在值班室住宿，不得擅自离开病房，值班时间不准做私事。二线值班医师应随时待命，保证随叫

14、随到。护士通知诊视病人时，应立即前往诊查处理，不得借故推托和不经诊视即下医嘱。如有事要暂时离开科室时(不得离院外出)，必须向值班护士说明去向并保证能及时找到。第六条 值班医师一般不脱离日常工作，值班医师补休按医院规章制度的规定执行。第七条 各病区每天早晨上班时集体交班一次，全科人员参加，由值班人员报告病员总数、出院、新入院、转科人数、死亡、危重、手术前后、特殊检查等病员的诊断、病情变化、治疗、护理、主要医嘱和执行情况，一般不超过15分钟，必须写书面交班记录。第八条 若接班医师未到，虽到交班时间，交班者不能离开，可请示上级医师，落实接班医师后方能下班。下班前必须做好办公室、值班室的清洁整理工作。

15、核心制度之九 病历书写制度和病历书写规范。第一条 病历是医务人员在诊疗活动过程中通过望、闻、问、切诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等获得的文字、符号、图标、影像、切片等资料并通过归纳、分析、整理等形成医疗活动的记录，包括门（急）诊病历和住院病历。各学科均应书写中医病历，产科可以书写西医病历。第二条 严格按照中医病历书写基本规范（2010年版）及广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）的有关要求规范书写。电子病历应符合国家中医药管理局中医电子病历基本规范（试行） （国中医药发201018号 ）文件的相关要求。一 病历书写时限性 1、病历各项记录完成时限 （1） 入院记录、再次入

16、院记录、出院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、转科记录、交接班记录、手术记录、死亡记录应于患者入院、出院、死亡、转科、术后及主管医师交接班后24小时内完成。（2） 首次病程记录在入院8小时内完成。 （3） 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记完成。（4） 有创诊疗操作记录应当在操作结束后即刻完成。（5） 术后首次病程记录在手术结束即刻完成。（6） 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（7） 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。（8） 对病危患者应当根据病情变化随时书写

17、完成病程记录（记录时间应当具体到分钟），至少每天完成1次记录。 （9） 对病重患者，至少每2天完成1次病程记录。（10） 对病情稳定的患者，至少每3天完成1次病程记录。2、病程记录中上级医师查房时间记录（1） 患者入院第二天内应当有主治医师首次查房记录。（2） 患者入院第三天内应当有主任（副）医师或科主任首次查房记录。（3） 对于入院即抢救病危重患者，入院24小时内应有上级医师查房记录。（4） 上级医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定，一般病危患者每天、病重患者至少每2天、病情稳定患者至少每周有1次查房记录。（5） 术前、术后至少有一次上级医师和第一术者查房记录。二 病历书写的完整性1、

18、入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史、中医望闻切诊、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名（含职称）、完成时间。初步诊断有变化时须及时修正或补充诊断，并有医师签名和时间。2、 再次入院记录要求及内容基本同入院记录。3、 24小时内入出院记录内容包括：一般项目、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名、完成时间。4、 24小时内入院死亡记录内容包括：一般项目、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名、完成时间。5、 出院记录内容包括：一般项目、入院时病情摘要、入院诊断、

19、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、医师签名、完成时间。6、 死亡记录内容包括：一般项目、入院时病情摘要、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名、完成时间。7、 病程记录项目包括：首次病程记录、日常病程记录（日常病程记录应记录患者的病情变化；四诊及证候演变、治法、方药变化及其变化依据等情况；重要的辅助检查结果及临床意义；会诊意见；医师分析讨论意见；所采取的诊疗措施及效果；医嘱更改及理由；向患者及其近亲属告知的重要事项及其意见等。）、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、手术计划、麻醉术前访视记录

20、、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病危（重）患者护理记录（采取中医护理措施应当体现辨证施护）。8、 病历中医嘱单、体温单、辅助检查报告单及其他各种记录单完整。9、 患者各种知情同意书包括：入院须知、委托授权书、医患沟通记录、手术同意书、 麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、大额/自费项目使用同意书、病危（重）通知书等签字完整无漏项。10、 各级医师（含职称）签字齐全。三 法律法规规定的要求 1、书写责任人：经治医师可以书写符合其执业范围内所有医学文书。试用期医务人员或实习医务人员不

21、能书写入院录、首次病程记录和手术记录，其他记录可以在经治医师指导下书写，但应有经治医师签名。手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。2、打印病历应当及时录入并打印，由相应医务人员手写签名。严禁医务人员代签字。3、打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。4、杜绝出现不合法的修改记录。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第三条 病历书写质量控制目标：环节病历优级90%，良级病历10%，劣级（不合格病例）为0。终末病历甲级率90%，乙级病历10%，丙级病历为0。住院病历3个工作

22、日内归档率90%。核心制度之十 查对制度-手术安全核查制度第一条 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。第二条 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。第三条 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 第四条 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。第五条 实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部

23、位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。第六条 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，

24、每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。第七条 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。第八条 住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。第九条 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。第一十条 医务科、护理部应加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。核心制度之十一 手术分级管理制度第一条 手术操作分级手术操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术

25、分为四级：(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。第二条 手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内者。

26、2、高年资主治医师；从事主治医师岗位工作3年以上者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。第三条 各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术，(二)高年资住院医师；在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资

27、副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术。(八)任何级别手术医师的手术权限均不能超出我院的手术权限。(九)进修医生的手术权限由所在科室按实际工作能力在上级医师指导下参与手术。第四条 手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。 2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇

28、报，不得延误抢救时机。 (1)手术可能导致毁容或致残的； (2)重要器官摘除(3)同一患者因并发症需再次手术的； (4)高风险手术； (5)本单位新开展的手术； (6)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术； (7)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等； （8）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共 和国执业 医师法有关规定办理相关手续。核心制度之十二 新技术准入制度 第一条 新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。第二条 实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。第三条 医务

29、科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。第四条 新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。第五条 新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。第六条 新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。第七条 科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情

30、况，积极妥善处理，做好记录。核心制度之十三 临床用血申请管理制度第一条 临床输血由医师填写血型交叉单、输血申请单（包括血浆），标明输血适应症 上级医师核准签名，报血库备血，并在病程记录中注明用血理由。平诊输血需提前一天报血库，急诊、抢救可当天用血。输血申请单由血库存档保管。 第二条 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的

31、，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。 急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。 第三条 输血会诊内容应包括是否具有输血适应症 明确输血成份、用血量及输血时间和输血注意事项等。第四条 输血申请单由血库存档保管，输血会诊单随病历保存。 第五条 每次输血前都必须执行输血申请，必要时申请输血会诊。 第六条 患者接受输血治疗，必须签署知情同意书。经治医师必须向患者或家属讲明输血的目的、可能发生的反应和经血液途径感染疾病的可能性。第七条 输血科建立严格的血液收领核查、发放核查、入库登记及冷藏储存制度，保证用血安全。临床科室应当有专人持配血单领取临床用血，对不符合要求的血液应当拒绝领用。血库不得为领血单项目填写不全、未按规定申批的用血发放血液。第八条 临床科室医务人员给患者输血前，应严格执行核对手续。由两人床旁核对无误签名后，方可进行输血。第九条 医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。第一十条 亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在血库填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复