诊断学教案心血管检查.docx

1、诊断学教案心血管检查南昌大学医学院教案课程名称诊断学院系部临床三系教研室内科教研室教师姓名郑春华职称副主任医师授课时间20XX年9月南昌大学医学院教务办说 明一、教案基本内容1、首页：包括课程名称、授课题目、教师姓名、专业技术职称、授课对象、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。 3、尾页：包括课堂设问、教学小结、复习思考题与作业题、教研室（科室）主任意见、教学实施情况及分析。二、教案书写要求1、以教学大纲和教材为依据。

2、2、明确教学目的与要求。3、突出重点，明确难点。4、图表规范、简洁。5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。南昌大学医学院教案课程名称诊断学授课题目心血管检查教师姓名郑春华职称副主任医师所属院部系三附院教研室内科教研室教学层次研究生 本科生 专科 成教（本科 专科）学时6授课对象影像、预防、检验专业授课时间 20XX年9月25日 至20XX年10月11日主要内容： 1心脏的视、触、叩、听2脉搏及血压3循环系统常见病变的主要症状和体征目的与要求：1熟悉心脏各种震颤的临床意义，能比较准确地叩出心界。2掌握第一与第二心音及第三心音产生的机理、鉴别要点，并了解其增强、减弱的临床意义。3熟悉心脏听诊

3、区心脏杂音产生机理及临床意义，正确掌握其听诊要点，并能辨别收缩期及舒张期杂音。4. 熟悉常见心律失常的特点（心动过速、过缓、早搏及房颤）5. 正确掌握测量血压的方法，并了解其改变的临床意义。6熟悉脉搏检查方法与血管体征。重点与难点：重点：心脏的视、触、叩、听；血压的测量。难点：各种心音及杂音的听诊。媒体与教具：采用多媒体形式第 页 总 页 （首页）教 学 内 容 与 方 法时间分配（一）心脏检查一、视诊1心前区(Precardium)隆起与凹陷： 2心尖搏动二、触诊1内容 ：心尖搏动及心前区搏动震颤( thrill)心包摩擦感(Pericardial rub) 2方法：心尖搏动及心前区搏动震

4、颤(thrill)心包摩擦感 ( pericardial rub)三、叩诊(percussion)1叩诊要点：2叩诊内容3正常心脏相对浊音界4心浊音界各部的组成5心浊音界改变及其临床意义 四、听诊(Ausculation)1心脏瓣膜听诊区2心脏听诊顺序3听诊的内容（二）、血管检查一、脉搏二、血压(Blood pressure)三、周围血管征10分钟10分钟10分钟10分钟10分钟10分钟10分钟10分钟10分钟20分钟10分钟20分钟60分钟10分钟15分钟15分钟第 页 总 页 （续页）南昌大学医学院教案课堂设问：1、心脏听诊的内容有哪些？2、杂音的产生机理有哪些？3、如何描述杂音？4、第三

5、心音奔马律与正常第三心音的鉴别？5、收缩期生理性和器质性杂音的鉴别？课堂教学小结：1熟悉心脏望、触、叩、听的主要内容。2重点讲解第一与第二心音及第三心音产生的机理、鉴别要点，并了解其增强、减弱的临床意义。3熟悉心脏听诊区心脏杂音产生机理及临床意义，正确掌握其听诊要点。4正确掌握测量血压的方法。复习思考题及作业题：何为Austin Flint, Graham Steel, Gibson杂音？教材及参考书：诊断学教材（第六版）教研室（科室）主 任意 见 教研室（科室）主任签章： 年 月 日教学实施情况及分析（此项内容在课程结束后填写）：第 页 总 页 （尾页）南昌大学医学院讲稿（一）心脏检查检查方

6、法: 视、触、叩、听检查条件：环境安静；光线适当；仰卧位或坐位；充分暴露胸部； 视 诊 (Inspection )方法：病人仰卧，检查者立于右侧、头、足端内容： 一、 心前区(Precardium)隆起与凹陷： 隆起(心包积液、先心病)；扁平；鸡胸或漏斗胸二、 心尖搏动(Apical impulse)(1)正常：位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm，范围2.0x2.5cm。(2) 心尖搏动位置的改变 影响因素：横膈、纵膈、心脏大小、体位临床意义：生理性、病理性生理性：体型：肥胖、瘦长者体位：仰卧上移；左卧 左移2.03.0cm; 右卧右移1.02.5cm其他：妊娠、小儿病理性胸部疾病

7、：胸腔积液或气胸：心尖搏动可向健侧移位；肺不张或胸膜粘连：心尖搏动可向患侧移位；肺气肿：心尖搏动向下，可达第6肋间。心脏疾病：左室增大 左下移位右室增大 左移位左右室均增大 左下移位、心前向两侧扩大、 右位心腹部疾病：腹水、腹腔巨大肿瘤(3) 心尖搏动强度和范围改变生理情况：胸壁厚薄不同，或肋间变窄、变宽时，心尖搏动强度和范围相应改变、运动病理情况：搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血 搏动减弱：AMI、心肌病、心包积液、大量胸腔积液或积气 负性心尖搏动(inward impulse)：粘连性心包炎(三) 心前区异常搏动剑突下搏动 右室肥大、腹主动脉瘤（深吸气增强为右室搏动）胸骨左缘第34肋间搏动：

8、右室肥大胸骨左缘第2肋间搏动：肺动脉高压、正常青年人也可出现胸骨右缘第2肋间搏动 主A弓瘤、升主A扩张触 诊 (Palpation)内容 ：心尖搏动及心前区搏动震颤( thrill)心包摩擦感(Pericardial rub) 南昌大学医学院讲稿方法：Palpation-heart1、心尖搏动及心前区搏动心尖搏动的位置、强度、范围确定第一心音抬举性心尖搏动左室肥厚的可靠体征，心尖区有力、较局限的、能使手指尖端抬起且持续至第二心音其他心前区搏动：主A瘤、肺动脉扩张等。2、 震 颤(thrill)定义：震颤是触诊时感觉到的一种细小振动、又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。机制：震颤产生的机

9、制与杂音相同，是由于血流经狭窄的、或关闭不全的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位产生的漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。Palpationheart-thrill性质：一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定有震颤。 内容： 位置、时相、临床意义心前区震颤的临床意义 时期 部 位 常见疾病收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第34肋间 室间隔缺损 心尖部 重度MS舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭3、心包摩擦感 ( pericardial rub)

10、形成机理：心包膜发生炎症、渗出纤维蛋白，心脏搏动时壁层和脏层心包摩擦产生振动。特点：心前区胸骨左缘第4肋间明显，收缩和舒张期均有，坐位前或呼气未明显。心包积液时消失。叩 诊(percussion)1、叩诊要点：叩诊手法：仰卧位时，左手叩诊板指与心缘垂直，即与肋间平行，坐位时板指与肋间垂直。(2)叩诊力度适中、均匀按顺序进行: 先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左界叩诊从心尖搏动最强点外23cm 处开始（一般为5肋间），由外向内，叩至清音至浊音时作一标记，如此向上叩至第二肋间。右界叩诊需先叩出肝上界，在其上一肋间（通常为第4肋间）由外向内叩出浊音界，同样叩至第2肋间。测量前正中线至各标记点

11、的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。南昌大学医学院讲稿3、正常心脏相对浊音界右（cm） 肋间 左（cm）23 2323 3.54.534 56 79(左锁骨中线距前正中线9cm)4、心浊音界各部的组成 心左界第2肋间相当肺动脉段，其下第3肋间为左房耳部，第4、5肋间为左室；心右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房。心上界指第3肋骨前端下缘以上，以下由右室及左室心尖部组成的部份为心下界。心底部浊音区指第2肋间以上，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交处向内凹陷，称为心腰。5、心浊音界改变及其临床意义 (1)心脏本身因素: 左室增大：心界向左下扩大，心界呈靴形，常见

12、于主漏、高心病等，又称主动脉型心 右室增大：显著增大时相对浊音界向左右扩大，常见于肺心病、单纯二窄(2) 心外因素大量胸腔积液、积气：心界在患测叩不出，健侧浊音界向外移，肺气肿时，心浊音界变小肺实变或肿瘤：如与心浊音界重叠，心界叩不出大量腹水：心脏横位，叩诊时心界扩大 听 诊(Ausculation)一、心脏瓣膜听诊区指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。二尖瓣区 心尖部（心尖搏动最强位置）肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间主动脉瓣区 胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第三肋间三尖瓣区 胸骨左缘第4、5肋间三、听诊的内容心率(H

13、eart rate)心律(Cardiac rhythm)心音(Cardiac sound)额外心音(Extra cardiac sound)杂音(Cardiac murmurs)心包摩擦音(Pericardial friction sound) Ausculation-heart1、心率(Heart rate)：指每分钟心跳的次数。通过听诊器在心尖部听取第一心音计数。正常成人60 100次/分，100次/分为心动过速(Tachycardia)2、心 律 ( Cardiac rhythm)指心脏跳动的节律。正常人规则。窦性心律不齐(Snus arrhythmia):南昌大学医学院讲稿吸气时快，呼

14、气时慢早搏(Premature beat)：特点：提前发生，长代偿间期频率：频发， 偶发节律(二联律bigeminy，三联律trigeminy)Ausculation- Cardiac rhythm房颤(Atrial fibrillation)听诊特点：(1) 心律绝对不整(2) S1强弱不一致(3) 脉搏短绌(Pulse deficit):心 率脉率3、心音(Cardiac sound)有4个，即S1、S2、S3、S4。通常只能听到S1和S2，在健康儿童和青少年也可听到S3。S4一般为病理性。产生机制: 主要是心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动。听诊特点：音调：低钝

15、强度：较响 历时较长（约0.1s） 心尖部听诊最清楚 与心尖搏动同时出现临床意义：心室收缩开始的标志，QRS波后0.020.04S标志：心室舒张（舒张期）开始，T波终末产生的机制：心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动，A2、P2听诊特点：音调较高，较S1清脆 强度较S1低； 历时较短（0.08秒） 在心尖搏动之后出现； 心底部最清楚(3) S3 时期：出现在心室舒张早期，S2后0.120.18秒产生的机制:是心室快速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁（包括乳头肌和腱索）振动听诊特点：音调低，强度弱，持续时间短，在心尖部及其内上方听诊较清楚，仰卧或左侧卧位清晰，坐位或立位时减弱或消

16、失，呼气末清楚，可见于健康的儿童和青少年 (4) S4出现在舒张晚期，约在S1前0.1秒（收缩期前），S4的产生与心房收缩有关。低调、沉浊、弱、心尖部及其内侧较易听到。Ausculation- Cardiac sound(5) S1 和 S2的区别意义：有助于判断收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音出现的时期。区别点： 音调：S1S2 最响部位：S1 心尖；S2 心底 S1到S2的时程 100次/分）。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征。 舒张早期奔马律(protodiastolic gallop)：最常见，实际上是病理性S3与S1、S2构成的节律, 又称第三心音奔马律。产生的机制是舒张期心室负

17、荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应性减退,在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，亦称室性奔马律。据其来源：左、右室奔马律Ausculation- Extra cardiac sound听诊特点： 1、听诊部位：左室奔马律于心尖部或其内侧听诊清楚；右室奔马律于剑突下或胸骨右缘第5肋间。 2、音调低、强度弱 3、S2后，与S1和S2的间距相仿 4、频率常100次/分南昌大学医学院讲稿Ausculation- Extra cardiac sound生理性S3与舒张早期奔马律鉴别：前者多见于健康者，如青少年后者见于有严重器质性心脏病病人前者HR100次/分前者坐、立位时消

18、失，后者不受体位影响病理性S3距S2较远。舒张晚期奔马律(Late diastolic gallop):由病理性S4与S1、S2构成的节律，也称第四心音奔马律、房性奔马律、收缩期前奔马律。多由于心室舒张末期压力增高或顺应性降低，心房收缩力增强所致。多见于因阻力负荷增高所致的心肌肥厚，如：高血压、肥厚性心肌病。听诊特点：音调低、强度弱；距S2较远，而离S1较近(约前0.1S)；于心尖部稍内侧听诊较清楚。Extra cardiac sound-gallop舒张早、晚期奔马律(舒张期四音律)：同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律，听诊时可闻扩四个心音，见于心肌病、心力衰竭。如果心率过快、PR间期过长，两

19、音重叠，则为重叠型奔马律(Summation gallop)Ausculation- Extra cardiac sound(2)开瓣音: 听诊特点：二窄时S2后（0.07秒）出现的一个高调而清脆的额外音。呈拍击样、呼气时增强、听诊部位在心尖部及其内侧。机理：MS时，舒张早期血流由左房快速流入左室时，弹性尚好的办叶快速开放后突然停止所致。Ausculation- Extra cardiac sound(4)肿瘤扑落音(Tumor plop)听诊特点：于S2 0.080.12S， 性质类似OS，但音调较低，于心尖部其内侧胸骨左缘3、4肋间听诊较清，且随体位改变。机理： 见于心房粘液瘤，心室舒张时

20、瘤体进入左室，撞碰房、室壁等所致。Ausculation- Extra cardiac sound(5) 收缩早期喷射音(Early systolic ejection sound) 听诊特点：又名收缩早期喀喇音(click)，为高频爆裂样声音，高调、短促而清脆，S1后0.050.07S，心底部听诊最清楚机理：扩张的肺A或主A于心室射血时血管壁 发生振动；或主A、肺A压力增高时，半月办用力开启；或半月办办叶增厚突然开启时产生振动所致。按发生部位分：肺A收缩期喷射音：肺A办听诊区最响、吸气时减弱、呼气时增强主A收缩期喷射音：主A办听诊区最响，不受呼吸影响Ausculation- Extra ca

21、rdiac sound(6)收缩中、晚期喷射音(Middle and late systolic clicks) 听诊特点： S 1后0.08S中期，0.08S晚期高调、短促、清脆，如关门落锁的Ka-Ta音 心尖部及其内侧最响随体位的改变而变化机理：多见于二尖办脱垂，如同时并有收缩晚期杂音则为二尖办脱垂综合征。Ausculation- Extra cardiac sound南昌大学医学院讲稿 (7) 医源性额外心音人工心脏起搏器音：由起搏电极引起， 发生于S1之前， 于心尖部胸骨左缘第4、5肋间清晰 人工办膜音：5、心脏杂音( Cardiac murmurs) 是指心音和额外心音之外，由心室壁

22、、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。其特点：持续时间相对较长，性质特异、可与心音分开或連续，甚至掩盖心音，对疾病的诊断具有重要意义。Ausculation-murmurs (一)杂音产生的机制 血液在正常情况下于血管中呈层流(Luminar flow), 不产生杂音，当在某些因素的作用下，层流变成了湍流( Turbulent flow)，甚至旋涡(Vortices)时，心壁、心办膜、腱索、大血管壁发生振动，产生杂音。血流加速产生旋涡 见于发热、甲 亢、剧烈运动后、贫血。 Reynold 常数 Re=RVD/r血流粘稠度降低 易产生旋涡而产生杂音，见于中、重度贫血。瓣膜口狭窄或关闭不全 血流通过时

23、产生旋涡，这是产生杂音的常见原因。器质性狭窄或关闭不全 相对性狭窄或关闭不全 Ausculation-murmurs异常通道 室缺、动脉导管未闭心腔内飘浮物 由于乳头肌或腱索断裂，断端在心腔内摆，干扰血流，产生旋涡血管腔扩大或狭窄 动脉瘤、主窄、肾动脉狭窄(二) 心脏杂音听诊要点1、确定最响部位：2、确定传导方向：杂音沿血流方向传导，根据杂音的最响部位和传导方向有助于确定杂音来源及其病理性质。如二漏时杂音向左腋下、左肩胛下区传导；主窄杂音主要向颈部、胸骨上窝传导；主漏时向心尖部3、确定出现的时期：收缩期杂音(systolic murmur)、舒张期杂音(diastolic murmur)和連续

24、性杂音(continuous murmur)三种。早期、中期、晚期和全期杂音。4、确定性质：不同的病变所产生的杂音的性质不同，临床上常描述为吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样、鸟鸣样等。还可按音调的高低分为柔和、粗糙两种。5、确定强度与形态：杂音的强度取决于狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力。杂音的形态是指于心动周期中强度变化的规律，有5种：递增型(MS)、递减型(AI)、递增递减型（菱形）(AS)、连续型(PDA)、一贯型(MI)。Ausculation-murmurs 杂音。强度通常采用Levine 6级分级法。杂音记录方法：2/6级、3/6级及以上多为器质性。级别 响度 听诊特

25、点 震颤 1 最轻 很弱，须仔细听诊才能听到 无2 轻度 较易听到，不太响亮 无3 中度 明显的杂音，较响亮 无或可能有 4 响亮 杂音响亮 有 5 很响 杂音很强，且向四周甚至背部传导 明显6 最响 杂音震耳，既使听诊器离胸壁一定 强烈 距离也能听到 南昌大学医学院讲稿6、体位、呼吸和运动对杂音的影响： 体位改变：某些体位使一些杂音容易听到。如左侧卧位，二窄杂音明显；坐位前倾时，主漏杂音明显。仰卧时二、三尖办和肺动脉办关闭不全的杂音更明显。体位的快速改变，可使回心血量、血液的重新分布发生改变。如：卧、蹲位突然立位-二、三尖办和肺、主动脉办关闭不全的杂音减弱，HISS杂音增强。呼吸运动：通过影

26、响左、右心的排血量及心脏的位置而影响杂音的强度。深吸气时，右心系统的排血呈增多，同时心脏发生顺钟向转位，三尖办更贴近胸壁，使右心发生的杂音（如三窄、三漏、肺窄、肺漏）增强。深呼气时，左心发生的杂音（如二窄、二漏、主窄、主漏）增强。Valsalva动作时，回心血量均减少，左、右心发生的杂音均减弱，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。Ausculation-murmurs运动时：心率增快，循环血量增加，心排出量加，血流速度加速，可使器质性杂音增强，常可发生较弱的杂音。(三) 杂音的临床意义杂音对判定心血管疾病有重要意义。但不能据此来确定有无心脏病。根据产生杂音的部位无器质性变化分功能性和器质性杂音。功能性杂音：无害性杂音、生理性杂音、相对性关闭不全或狭窄并有临床病理意义，后者与器质性杂音统称为病理性杂音。Ausculation-murmurs收缩期生理性和器质性杂音鉴别Ausculation-murmurs杂音的