医疗质量考核表较完整.docx

1、医疗质量考核表较完整临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室： 日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。54、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚55、知情告知3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣

2、5分，可以倒扣156、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚57、合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。药品比例超标按医院相关文件执行58、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率70%分别扣1分109、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分1010、查对制度每发现一次违规者扣5分511、单病种管理与临床路径未达到单病种控制指标，每项扣2

3、分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）512、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分513、医疗质量与持续改进PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核）514、各科室各质控报表数据准确，上报医务部内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分515，不良事件与隐患上报漏报一例扣5分1016、医疗安全与持续改进小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分1517、五个敏感制度执行情况执行欠缺一次扣2分，未执行扣5分518、入、出院诊断符合率95%每低于标准1%扣2分519、平

4、均住院日12天每超过一日扣2分520、危重病人抢救成功率80%每下降1%扣2分1021、治愈好转率85%每下降1%扣2分1022、临床主要诊断与病理诊断符合率60%每下降1%扣2分1023、甲级病历率90%，住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差10%，无丙级病历发现一份乙级病历扣10分；出现丙级病历扣40分。科室病历评定等级误差10%扣10分/份1024、处方书写合格率95%，麻醉、精神药品处方合格率100%（具体标准见处方检查合格标准）每降低2%扣2分525、入院3日确诊率95%每降低1%扣2分526、门诊诊断与出院诊断符合率90%每降低1%扣2分528、开展成份输血比例90%每降低1%

5、扣2分5住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）科室： 日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚202、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）查病程记录，每发现少查房1次扣3分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）上级医师查房实行审签制，一例审

6、签不合格者扣2分203、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论每少一次扣5分104、死亡讨论死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后，一周内进行查对统计报表，每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。无死亡讨论扣10分105、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分106、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时会诊扣5分/

7、次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次107、查对制度病人的各种治疗、检查与查房时每发现一例未执行扣5分108、病历书写：入院记录（入院24小时内），首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内），病程记录应在规定时间内完成入院记录、首次病程录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣3分/例次209、病历归档及时。病人出院后3日内病历应及时归档并书写规范、完善不及时归档扣1分/份天1010、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续）执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分，并按医院规定另行

8、处理1011、医嘱制度下达医嘱必须是本院具备注册执业医师资格下达及执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次1012、医嘱制度下达医嘱必须是本院具备注册执业医师资格执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次1013、各种化验、检查申请单书写合格率98%（具体标准见检验单与特殊检查申请单书写质量标准）每降低2%扣1分1014、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见每发现一次违规，扣3分2015、执行医疗技术规范及操作常规每发现一例违规者扣5分1016、交（接）班记录交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣2分，缺一次医生签字扣2分10住

9、院部临床手术科室医疗质量考核表（300分）科室： 日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚102、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）查病程记录，每发现少查房1次扣3分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）上级医师查房实行审签制，一例审签不合格者扣

10、2分203、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论每少一次扣5分104、死亡讨论死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后，一周内进行查对统计报表，每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。无死亡讨论扣10分105、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分106、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时扣5分/次。（晚上的急会

11、诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次107、手术（有创操作）分级管理严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作凡违反规定，扣5分/例次，严重者扣20分/例次，并另行处理208、术前讨论内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等需术前讨论而无术前讨论及记录，扣10分，内容不完善扣0.5分/例次109、执行重大疑难手术报告审批制度1010、手术记录手术情况、经过、术中发现及处理等情况，手术记录由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，但必须由手术者审签（进修、实习医生所写视无记录），手术记录应于手术后及

12、时（24小时内）完成记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣2分/例次，无记录扣10分，并另行处理2011、无非计划再次手术及无严重术后并发症与一般性失误发现一例扣5分；术中一般性失误一例扣5分；严重失误者扣20分2012、无菌手术切口甲级愈合率97%每降低1%扣5分1013、无菌手术切口感染率0.5%每上升0.5%，扣5分1014、查对制度严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查发现一例扣5分1015、病历书写首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、病程记录应在规定时间内完成首次病程录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成

13、，扣3分/例次2016、病历归档及时。病人出院后7日内病历应及时归档并书写规范、完善不及时归档扣5分/份2017、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续）执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分，并按医院规定另行处理1018、医嘱制度下达及执行医嘱必须是本院具备注册执业医师资格执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次1019、入院、出院、转科、转院严格按医院制度执行发现执行欠缺一例扣2分，未按规定执行一例扣5分1020、各种化验、检查申请单书写合格率98%（具体标准见检验单与特殊检查申请单书写质量标准）每降低2%扣1分1021、辅助检查结果应及时记录、分析及相应

14、的处理意见每发现一次违规，扣3分2022、执行医疗技术规范及操作常规每发现一例违规者扣5分1023、交（接）班记录交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣2分，缺一次医生签字扣2分10重症监护室医疗质量考核表附加部分（100分）重症监护室在执行住院部临床非手术科室医疗质量考核标准或住院部临床手术科室医疗质量考核标准基础上，同时执行如下考核： 日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、严格执行病人入、出重症监护病房标准未按制度执行，每发现一例扣2分102、执行专科治疗的连续性，保持与专科的联系未及时与专

15、科联系、会诊，每发现一例扣5分103、严格执行无菌操作技术，落实消毒隔离制度及措施抽查无菌操作技术情况，违反者一例扣2分104、重症患者病情有连续性监测记录记录不及时、不完善扣1分/例次105、加强各种医疗文书的书写及时书写各种医疗文书按病历质量评分标准56、确诊困难或疗效不佳的病例要有疑难病例讨论记录抽查病历，少一次扣2分107、设备、设施能保证临床工作要求未达到要求，每次扣1分58、执行医患沟通制度，履行告知义务未做到，发现一次扣5分109、遇有特殊情况，执行不良事件报告制度，报告医务部，反馈信息到临床未做到每次扣2分1010、坚守工作岗位，严密观察患者病情变化，严格执行交接班查值班安排表

16、、交接班记录及危重病人观察记录单，未做到每项扣1分511、质量与安全指标检查见等级医院评审标准P84页1012、严格执行探视制度执行欠佳，扣1分/次5麻醉科医疗质量考核表（100分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、监督执行手术分级管理制度未执行，每发现一例扣5分102、麻醉死亡率0.02%未做到不记分53、严格执行无菌操作抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣1分104、麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符一项未做到扣2分55、手术前、后访视病人，要有访视记录抽查病人病历，一项未做到扣2分56、有麻醉同意书并签名抽查病人病历，无麻醉同意书扣5分10

17、7、按要求认真填写好麻醉记录，每份记录单科主任评定记分评定不认真扣5分，不评定扣10分，评定成绩90分以下者每例扣4分，80分以下者每例扣5分108、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人发现一人次未做到者扣5分109、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10分钟内）以科室投诉后核实，未做到者一例扣10分2010、对麻醉后24小时内死亡病人进行分析查统计报表，未做到扣5分511、严格按照卫生部临床输血指南规定输血输血指征未符合要求的扣2分/例次512、积极参与疑难、危重病人的术前讨论征求临床医生意见，根据反馈意见评分5医技各科室医疗质量通用考核表（100分）科室： 日期：

18、 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣10分并另行处理。104、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚55、医患沟通尊重患者权利未做到扣5分56、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣10分，另报院办公会讨论处罚107、查对制度每发现一次违规者扣10分108、科内

19、质控未做到扣10分109、各科室各质控报表数据准确，上报医务部内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣10分1010、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣10分1011、医疗安全小差错一次扣5分；重大差错扣10分，医疗事故另行处理10检验科工作质量考核表（100分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、各室建立表操作程序（SOP文件）抽查操作，不符每次扣2分。无SOP文件扣5分/项102、各室坚持每日室内质控抽查每日质控记录，每缺1次扣1分103、仪器校准及保养维护。不同仪器间有对比试验且有记录缺相关记录，

20、每缺1次扣0.5分54、实验室生物安全管理有制度并按制度执行，发现违规一人次扣1分105、建立投诉处理程序未做到不记分56、所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐物相符一项未做到扣1分57、各种化验单必须双签，报告单整齐，清洁，无错项、漏项，签名清楚，报告单有专人审查无双签、误报或延迟报告延误诊治者一例扣5分，错漏项者一例扣2分，签名不清，扣1分/例，报告单无专人审查扣5分/次108、急会诊化验必须及时检查，将结果电话通知送检科室根据举报、投诉，发现一例扣2分，情节严重者另行处理109、各项检查标本执行签收制度，不得丢失标本未执行签收制度扣5分，丢失标本一例扣3分510、参加临床检验中心开展的

21、室间质控，应达到或高于全省平均水平未达到省级水平扣10分1011、按医疗废物管理条例，各种检验污物，严格消毒后处理未做到不记分512、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具体记录未做到不记分513、危急值报告制度根据举报、投诉，查记录，发现一例扣2分10输血科工作质量考核表（100分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、严格执行临床输血技术规范违反则每项扣1分102、血液入库、核对、储血、发血登记内容符合规范要求登记不完善的，每缺1项扣1分103、按A、B、O、AB血型将全血、血液成份分别储存于血库专用冰箱不同层内，并有明显标识达不到规定要求的，每发现一次扣2分10

22、4、血库冰箱每周消毒一次，作细菌培养每月一次并有记录达不到规定要求的，每发现一次扣2分105、监督输血申请单内容填写完整给内容填写不全的申请单配血，每发现一张扣1分106、指导临床科学合理用血，有信息反馈及处理记录有信息反馈，但无记录，每发现一次扣0.5分107、保证急诊用血不能保证（排除客观因素）每次扣1分58、建立输血不良反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度并落实未建立制度，扣5分。无登记记录本，扣3分。有情况无记录每次扣1分109、储存专用冰箱每日四次测量记录，不得存放血液以外的物品未做到不记分1010、各种血液管理制度、执行记录抽查血液入库、储存、发放、报废记录，血袋回收登记等记

23、录，无记录不得分1011、保持室内清洁卫生未做到每次扣2分5药剂科工作质量考核表（200分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、门诊、住院部窗口服务质量：（1）每一配方窗口候药人数少于10人（2）发药袋上写清药名及用法（3）保证发药准确无误（4）耐心解释病人的询问（5）记录书写不合格处方，并事后向科主任报告，并责成医师整改抽查现场，检查工作，一项未做到者扣3分202、严格药品集中招标，严格药品出、入库手续未做到一项，一例次扣5分103、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，双人双锁保险柜存放，发放签字登记、建立帐册日清月结，帐物相符不符合麻醉药品管理条例规定扣1分，无专柜

24、存放扣4分，帐物不相符扣4分（并另行处理）104、严格执行查对制度发药发生差错一次扣5分，发错药造成后果另行处理105、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权限抽查处方，发现一例扣0.5分/张106、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保处方书写合格该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣5分107、跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况，若有情况及时上报医务部根据举报、投诉，发现一例不作为扣5分，情节严重者另行处理108、积极参加临床会诊、病例讨论，参与疑难、危重病人救治和药物治疗方案的拟定与实施，提出建议根据临床反馈，

25、未及时参与扣3分；未到场扣10分/例次。并另行处理209、内、外药房药品摆放整齐（种类、标签），入库时间、失效期清楚摆放零乱扣3分/窗，发现过期、淘汰、变质药品扣10分，并另行处理2010、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。原因分析、改进措施记录清楚现场检查，报告及处理与制度不一致或差错未及时处理扣2分1011、严格禁止新药临床试验违反规定不得分，并另行处理1012、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完整投诉处理记录不完善扣1分1013、药品动态监测（如围手术期用药）及超常预警报告，定期上报、公示结果合理用药建议及药品监测不完善扣1分/例次1014、麻、精药品处方专册登记，交接班、空安

26、瓿/废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药品回收等记录完整查看记录，不完善扣1分/例次1015、门急诊癌症疼痛和中、重度慢性患者长期使用麻醉和第一类精神药品时有符合规定要求的相关措施未建立病历扣1分；未签署知情同意书扣0.5分；未留存诊断证明或身份证明复印件扣0.5分1016、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训无培训扣10分；考核记录不完善扣0.5分1017、每月及时上报各种统计报表，及时上报医务部、药事管理委员会等未及时完成不得分518、科主任每月按质控要求检查科内工作质量，做好记录查看记录，未做到不记分5放射科（CT）工作质量考核表（100分）日期： 得分：

27、考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、按照放射诊疗管理规定，严格执行质量管理控制表并有整改措施查看记录或抽查相关人员，了解质控表及执行情况。不知道不得分，执行有缺陷扣1分/例次102、急诊X线照片，随到随检查，及时报出结果。实行24小时服务一例未做到扣2分103、严格执行影像资料的保存、使用流程等工作人员未按流程不得分，未达到规定要求扣1分104、X片检查阳性率70%、CT检查阳性率70%降低1%扣2分，并要求有改进措施。未登记、统计不得分105、报告及时、规范、有审核急诊影像30分钟；常规影像2小时；大型影像设备（如CT）、造影等48小时。现场抽查或查阅报告，未做到扣1分/例次106、报告单诊断准确，内容完整对错误的诊断报告有上级医师的更正及签名，误报影响诊治一例扣5分107、严格执行影像报告的分级审核、签字本院医师未符合签发一例扣2分。不按签收