工程签证索赔范例.docx

1、工程签证索赔范例承包人申报单工程名称建湖县城市防洪工程合同号施工单位江苏光大建筑工程有限公司本编号01申报内容：我单位承建的建湖县城市防洪工程，现申报合同外增加工作量如下：1、城南圩区黄沙港边新农河东首苏泵排涝站项目土建工程：（1）新建泵站西北侧填筑围堰；（2）老防洪闸两侧翼墙重新填筑；（3）老防洪闸表面粉刷；（4）排涝站泵房内新增吊机梁。2、前李庄河东首苏泵排涝站项目土建工程：（1）排涝站泵房内新增吊机梁。3、李夏沟边南场沟北首苏泵排涝站项目土建工程（1）新建泵站基底清淤；（2）新建排涝站西北侧填筑围堰；（3）赔偿居民损失；（4）基坑内搭设钢结构防护栏；（5）施工现场修筑车辆便道及迁移砂石料

2、；（6）新建排涝站内增加吊机梁。4、新农河东首苏泵、前李庄河东首苏泵、南场沟北首苏泵土方超挖。变更数量(款额或工期)：1、 城南圩区黄沙港边新农河东首苏泵排涝站项目土建工程：（1）新建泵站西北侧填筑围堰388.8m3；（2）老防洪闸两侧翼墙重新砌筑12.66m3；（3）老防洪闸表面粉刷50.06m2；（4）排涝站泵房内新增吊机梁一道。2、前李庄河东首苏泵排涝站项目土建工程：排涝站泵房内新增吊机梁一道。3、李夏沟边南场沟北首苏泵排涝站项目土建工程：（1）新建泵站基底清淤551.6 m3；（2）新建排涝站西北侧填筑围堰 377.65m3；（3）赔偿居民损失共19800元；（4）施工现场修筑车辆便道

3、1425m2及迁移砂石料300m3；（5）新建排涝站内增加吊机梁一道。4、新农河东首苏泵、前李庄河东首苏泵、南场沟北首苏泵土方超2536m3；共计增补费用为71786元.项目经理：日 期：现场代表意见：现场代表：日 期：发包人意见：发 包 人：日 期：工程量计算书工程名称：建湖县城市防洪工程合 同 号：序号工程内容计算式1填筑围堤（新农河东首苏泵排涝站）5.81m265m=388.8 m32翼墙砌筑（新农河东首苏泵排涝站）(0.371.8+0.51.2)5m2边=12.66 m33表面粉刷（新农河东首苏泵排涝站）50.06 m2(计算式见附件)4新增吊机梁（新农河东首苏泵排涝站）钢筋用量:19

4、6.65kg；C25混凝土:0.96 m3(计算式见附件)5新增吊机梁（李庄河东首苏泵排涝站）钢筋用量:196.65kg；C25混凝土:0.96 m3(计算式见附件)6清淤（李夏沟边南场沟北首苏泵）27.58m220m=551.6m37填筑围堤（李夏沟边南场沟北首苏泵）5.81 m265m=377.65 m38赔偿居民（李夏沟边南场沟北首苏泵）19800元9修筑车辆便道、迁移砂石料（李夏沟边南场沟北首苏泵）便道237.5m6m=1425m2； 迁移砂石料300 m310新增吊机梁钢筋用量:196.65kg；C25混凝土:0.96 m3(计算式见附件)11土方超挖（新农河东首苏泵、前李庄河东首苏

5、泵、南场沟北首苏泵）2356m2 (计算式见附件)计算： 复核： 监理工程师：工程量签证单工程合同名称：建湖县城市防洪工程 编号：01工程部位城南圩区黄沙港边新农河东首苏泵排涝站工程名称建湖县城市防洪工程我单位承建的建湖县城市防洪工程，城南圩区黄沙港边新农河东首苏泵排涝站项目土建工程，现申报合同外增加工作量如下：1、 新建排涝站西北侧填筑围堰388.8m3；施工完成后，为保证排涝站交通桥处与河道的圩堤顺接，根据发包人要求，增加圩堤填筑65m（具体断面图见附件2）2、 老防洪闸两侧翼墙重新砌筑12.66m3；根据发包人要求，新建排涝站边的老防洪闸处翼墙因使用时间过长损坏严重，重新砌筑翼墙12.6

6、6m3（具体断面图见附件3）3、 老防洪闸表面粉刷50.06m2根据发包人要求，对老防洪闸表面进行粉刷，增加工作量50.06m2（具体计算戒见附件4）4、新建排涝站内增加吊机梁2450800cm 原设计吊水泵梁与水泵位置误差2m，根据发包人要求，在水泵上方增加一道梁（具体断面图见附件5）。（附件共3页）发包单位现场代表：日期： 年 月 日施工单位签章：年 月 日发包单位签章：年 月 日附件1：附件2附件3粉刷面积共计50.06 m2(1)公路桥两侧 栏杆侧面: 5.75m0.65m2面2个=14.95m2(2)公路桥两侧栏杆上面:5.75m0.25m2面2个=5.75m2(3)4根排架:0.2

7、5m3.5m4面4根=14m2(4)闸门:4.44.4m=19.39m2附件4(1)C25混凝土工作量:0.240.58=0.96 m3(2)钢筋用量共计:196.65 kg22 8m5根2.986kg/米=119.44 kg14 8m2根1.208 kg/米= 19.33kg8 (0.172+0.432)74根0.395 kg/米=35.08 kg8 (0.172+0.222)74根0.395 kg/米=22.80 kg工程量签证单工程合同名称：建湖县城市防洪工程 编号：02工程部位李庄河东首苏泵排涝站工程名称建湖县城市防洪工程我单位承建的建湖县城市防洪工程，李庄河东首苏泵排涝站项目土建工程

8、，现申报合同外增加工作量如下：1、新建排涝站内增加吊机梁2450800cm 原设计吊水泵梁与水泵位置误差2m，根据发包人要求，在水泵上方增加一道梁（具体断面图见附件2）。（附件共2页）发包单位现场代表：日期： 年 月 日施工单位签章：年 月 日发包单位签章：年 月 日附件1(1)C25混凝土工作量:0.240.58=0.96 m3(2)钢筋用量共计:196.65 kg22 8m5根2.986kg/米=119.44 kg14 8m2根1.208 kg/米= 19.33kg8 (0.172+0.432)74根0.395 kg/米=35.08 kg8 (0.172+0.222)74根0.395 kg

9、/米=22.80 kg工程量签证单工程合同名称：建湖县城市防洪工程 编号：03工程部位李夏沟边南场沟北首苏泵排涝站工程名称建湖县城市防洪工程我单位承建的建湖县城市防洪工程，李夏沟边南场沟北首苏泵排涝站项目土建工程，现申报合同外增加工作量如下：1、 新建泵站基底清淤 551.6m3；排涝站因施工上游施工围堰位置有当地百姓一座房屋及坟墓，机械无工作面进行围堰施工，根据发包人要求，将施工围堰位置向上游移20m，围堰施工完成后因河道为原老河道，淤泥层较厚，且均为流塑性淤泥，基坑开挖后为保证工作面，我单位将浮淤进行清除，共计清淤长度为20m（具体断面图见附件1）；2、 新建排涝站西北侧填筑围堰377.6

10、5m3；构造物施工完成后，为保证排涝站交通桥处与河道的圩堤顺接，根据发包人要求，增加圩堤填筑65m（具体断面图见附件2）；3、 因施工范围内有当地居民三间猪圈、四座坟墓、一个鱼塘，我单位赔偿居民损失共19800元；4、 因新建排涝站导致当地居民出行道路中断,根据水利局要求修筑临时道路1425m2及迁移村里砂石料300m3（见附件3）；5、 新建排涝站内增加吊机梁2450800cm 原设计吊水泵梁与水泵位置误差2m，根据发包人要求，在水泵上方增加一道梁（具体断面图见附件5）。（见附件4）（附件共 页）发包单位现场代表：日期： 年 月 日施工单位签章：年 月 日发包单位签章：年 月 日附件1：清淤

11、方量:断面面积27.58m220m长=551.6m3附件2：圩堤填筑方量:断面面积5.81m265m长=377.65m3附件3：平面图(赔偿猪圈等位置等及修筑的便道及迁移料场位置图)赔偿居民费用共计19800元.修筑便道：长237.5m宽6m=1425m2附件5：(1)C25混凝土工作量:0.240.58=0.96 m3(2)钢筋用量共计:196.65 kg22 8m5根2.986kg/米=119.44 kg14 8m2根1.208 kg/米= 19.33kg8 (0.172+0.432)74根0.395 kg/米=35.08 kg8 (0.172+0.222)74根0.395 kg/米=22

12、.80 kg土方增挖附件：1、 前李庄东首：土方开挖量为1036m3土方开挖量：58.16m25.6m=326m3土方开挖量：92.10m27m=645m3土方开挖量：4.25m215.2m=65m32、 新农河东首: 土方开挖量为910m3土方开挖量：58.16m23.6m=209m3土方开挖量：92.10m27m=645m3土方开挖量：4.25m213.2m=56m33、 南场沟北首: 土方开挖量为2732m3土方开挖量：202.46m23m2=1215m3土方开挖量：122.32m212.4m=1517m3三座排涝合计土方开挖量为:1036+910+2732=4678 m3标书土方开挖量:1862+280=2142 m3增挖土方量为: 4678 m3-2142 m3=2536 m3