腹腔热灌注化疗技术临床应用专家共识版.docx

1、腹腔热灌注化疗技术临床应用专家共识版腹腔热灌注化疗技术临床应用专家共识(2016版) 2016年2月 中华胃肠外科杂志，第19卷第2期 第121页-第125页 近年来新兴的腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC)是一种腹腔恶性肿瘤辅助治疗手段。HIPEC在预防与治疗胃癌、结直肠癌、卵巢癌、腹膜假性黏液瘤、腹膜恶性间皮瘤、肝癌、胆管癌和胰腺癌等腹腔恶性肿瘤的腹膜种植转移及其并发的恶性腹水方面具有独特的疗效1,2,3,4,5,6。自1980年Spratt等7首次报道HIPEC以来，国内外学者对其技术方法进行了不断的探索，从简单

2、的灌注液加热后直接灌入法，逐渐演变为目前精准的腹腔热灌注治疗技术方法，其设备得到了不断创新和改进，HIPEC已经成为成熟的临床应用技术8,9,10。传统的HIPEC由于控温不精准，存在治疗安全隐患；由于不能充盈腹腔而存在治疗盲区，达不到安全有效的最大化；由于没有统一的治疗标准，临床研究上不能科学地评价安全性和有效性。精准化和规范化是实现HIPEC安全有效最大化的技术要求。近年来，随着腹腔镜外科的发展，HIPEC被引入到了微创外科领域。在腹腔镜腹腔恶性肿瘤切除或腹腔探查的基础上，进行腹腔镜辅助HIPEC，可充分应用微创外科的优势，避免不必要的手术切口带来的创伤，有着很好的临床应用前景11,12。

3、腹膜癌(peritoneal cancer，PC)是指在腹膜上发生和(或)发展的一类恶性肿瘤，包括原发性和继发性两种，前者的典型代表是原发性腹膜癌和腹膜恶性间皮瘤，后者的典型代表是各种肿瘤所形成的腹膜转移癌13。PC的发生源于自然因素或手术创伤因素所导致的癌肿脱落、转移淋巴结破裂、淋巴管癌栓破裂和癌栓破裂出血等形成腹腔游离癌细胞(free cancer cell ，FCC)，FCC着床腹膜，形成微小癌灶、癌结节和广泛性PC14,15。既往的主流看法认为，PC为癌症晚期或终末期表现，通行的做法是保守治疗，即使是外科干预，也仅是姑息性减瘤手术治疗。近几年来，国际肿瘤学界对这一问题的认识已经发生了转

4、变，PC已不再被一概认为是癌广泛转移的表现，而是一种区域性癌转移。对于经过细胞减灭术(cytoreductive surgery ，CRS)可以达到残余癌瘤直径 5.0 cm或融合。原发肿瘤处或局部复发处因肯定能被切除而无需计算在内。若肿瘤结节融合成片或与脏器融合在一起，则直接计分为LS-3，即使薄片的融合也是如此。各区的LS分值累计所得即为PCI计分，范围039分。注：0：中央(腹正中切口全部大网膜横结肠)；1：右上腹(右肝叶上方表面右膈表面肝右后间隙)；2：上腹中部(上腹脂肪垫左肝叶小网膜镰状韧带)；3：左上腹(左膈表面脾胰尾胃的前、后面)；4：左侧腹(降结肠左结肠旁沟)5：左下腹(直至乙

5、结肠处的盆腔外侧壁乙状结肠)；6：盆腔(女性包含卵巢、输卵管、子宫膀胱Douglas凹直肠)；7：右下腹(盆腔右侧壁盲肠阑尾)；8：右侧腹(右结肠旁沟升结肠)；912：全部小肠(上段空肠为9，下段空肠为10，上段回肠为11，下段回肠为12)2细胞减灭术(CRS)及其减瘤程度判断：对于PC患者，在行HIPEC前尽可能实施CRS，最大程度清除肉眼可见肿瘤，为HIPEC提供良好的条件，而HIPEC可消除或缩小CRS术后残存的病灶。在完成CRS后于腹壁四个象限各放置1条灌注管，两侧入水口导管位于脐上45 cm与锁骨中线相交处，两侧出水导管位于脐下45 cm与锁骨中线相交处，在无菌条件下将管路与外循环管

6、及体腔热灌注治疗仪连接，构成循环通路。CC评分目前采用Jacquet和Sugarbaker33制定的标准来评定术中残留肿瘤量。CC-0表示CRS后整个手术野已无肉眼可见瘤结节；CC-1表示术后残余瘤直径2.5 cm，或腹腔和盆腔内任何部位存在无法切除的病灶。以残余瘤直径不超过2.5 mm(CC-0分和CC-1分)被视为彻底的CRS。八、HIPEC操作过程1时间选择：原发肿瘤切除后，24 h残留癌细胞增殖动力学发生变化，残留G0期癌细胞进入增殖期，残留癌细胞3 d后增殖速度减缓，1周后恢复到术前水平34。因此，根治术或CRS后HIPEC要尽早开始，尽量在1周内完成。2灌注管放置方法：HIPEC可

7、采用腹腔镜辅助、或B超引导下、或开腹状态下放置灌注管。腹腔镜辅助具有创伤小、患者痛苦少、术后恢复快、疗效肯定等优点，避免了不能手术切除的患者大切口手术带来的痛苦，有很好的临床应用前景。Ferron等35动物实验研究表明：腹腔镜辅助HIPEC进行顺利，腹腔内液体分布均匀，温度适当，无手术并发症发生，故认为腹腔镜辅助HIPEC安全可行。B超定位穿刺创伤较小，对于腹腔积液的诊断具有特异性，费用低廉，且可重复进行36。但B超未必适用于所有恶性腹水患者，如患者曾有腹部手术史、或结核性腹膜炎等炎性病变所致腹水，腹腔内常有粘连，使腹水包裹，穿刺置管风险较大。进展期恶性肿瘤的术中HIPEC通常是在肿瘤根治术后

8、或CRS结束后进行，分别于左右膈下各置管1根，盆底置导管2根，导管戳孔引出体外，关闭腹腔。灌注管的位置(以胃癌术后为例)：管口位于上腹部的2条引流管作为灌注管，管口放置在左侧膈下和肝肾隐窝，HIPEC完成后左侧膈下可以作为手术后腹腔引流管。管口位于下腹部的2条引流管作为流出管，管口放置在两侧盆底。各引流管一般放置在腋前线平面，把灌注管放置在肿瘤附近，把流出管放置在远离肿瘤区域。3HIPEC的治疗技术参数：灌注管连接精准腹腔热灌注治疗系统，恒温、恒速、恒量地注入和排出腹腔。HIPEC灌注液、温度、时间、循环流速等参数设定如下：(1)灌注液为生理盐水和化疗药物混合液，一般生理盐水用量为3 0005

9、 000 ml，灌注液的量以腹腔充盈和循环畅通为原则，化疗药物根据原发肿瘤来选择敏感的药物，剂量参考静脉化疗剂量；(2)治疗温度设定为43；(3)治疗时间为6090 min，根据不同药物选择不同的治疗时间，多数药物为60 min，多次HIPEC时，每次间隔时间为24 h；(4)循环流速一般为300600 ml/min。九、镇静剂的使用在进行HIPEC治疗时应给予镇静剂，根据患者反应调整镇静剂的剂量，根据生命体征监测情况进行补液，要使用监护仪进行监护。常用药物为非那根(盐酸异丙嗪)25 mg或(和)曲马多100 mg(或者地佐辛5 mg)，一般情况下肌肉注射给药即可，特殊情况时可根据患者情况调整

10、剂量或静脉给药。丙泊酚首次静脉注射12 mg/kg，之后维持剂量2 mgkg-1h-1，该药只有麻醉医师或重症监护室医生有权限使用。十、不良反应的预防和处理在HIPEC治疗过程中，一定要遵守无菌操作和全程进行生命体征监护，监测灌注管有无堵塞和流出液是否顺畅。如果出现大汗淋漓、心率快超过100次min等症状，需要排除血容量不足的原因后加强补液。如果出现呼吸或血氧饱和度等异常，注意麻醉药物和灌注液用量，必要时停止治疗。十一、临床疗效评价1疗效评价标准：(1)常用相关肿瘤标志物检测；(2) B超、CT、MRI、PET-CT等影像学评价；(3)部分患者微创或开放手术探查评价；(4)KPS评分或ECOG

11、评分37；(5)无进展生存率和总生存率；(6) WHO肿瘤临床疗效评价标准38。2不良事件：可能会出现低热、恶心呕吐或腹胀腹痛等不适，予退热、止吐、解痉、止痛等对症处理后较易缓解。温热与化疗药物联合，可能产生相互叠加的不良反应，如骨髓抑制或胃肠道反应等，应密切观察或监测病情变化。个别患者会出现胃排空障碍、肠麻痹等并发症，但这些并发症多与患者本身的疾病因素或手术有关，经对症处理后多可恢复正常。十二、结语以疾病为中心和技术至上的生物医疗模式正在被以患者为中心的综合医疗模式所替代，对患者整体健康和生命内在质量的追求成为肿瘤治疗的新理念。HIPEC的理念和技术涵盖以手术为核心的外科治疗全过程，是将一系

12、列现代科学理论和技术与传统外科治疗方法综合优化，针对不同病情的患者进行的补充治疗手段。随着国际肿瘤学界的探索，HIPEC在理论研究和技术层面上不断突破，充分发挥了多种治疗模式的协同效应，已成为目前预防和治疗PC的最优选择。对于部分PC患者，采用包括HIPEC的积极综合治疗措施不但能有效控制病情进展，而且还有希望达到临床治愈。腹膜表面肿瘤国际PC大会已推荐HIPEC作为经过选择的结直肠癌PC患者的标准治疗方法，而对于胃癌同时性PC患者，也已有级循证医学证据支持推荐HIPEC治疗4。当前，国内只有少数中心能够将HIPEC视为具有治愈希望的治疗手段并应用于临床。因此，亟需深入研究HIPEC在腹腔恶性

13、肿瘤PC中的预防和治疗效果，提高恶性肿瘤的综合治疗水平，推动肿瘤学科的整体进步。参与编写专家名单参与编写专家名单(按姓氏拼音先后排序)：蔡国响(复旦大学附属肿瘤医院)；崔书中(广州医科大学附属肿瘤医院)；陈凛(解放军总医院)；陈环球(江苏省肿瘤医院)；丁研(广州医科大学附属肿瘤医院)；方志远(广州医科大学附属肿瘤医院)；季加孚(北京大学肿瘤医院)；姜小清(上海东方肝胆外科医院)；花亚伟(河南省肿瘤医院)；李国新(南方医科大学南方医院)；李雁(首都医科大学附属北京世纪坛医院)；李勇(河北医科大学第四医院)；梁寒(天津医科大学肿瘤医院)；唐鸿生(广州医科大学附属肿瘤医院)；王磊(中山大学附属第六医

14、院)；吴晓江(北京大学肿瘤医院)；徐惠绵(中国医科大学附属第一医院)；薛敏(中南大学湘雅三医院)；薛英威(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院)；杨英捷(贵州医科大学附属肿瘤医院)；张艳桥(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院)；张菊新(河南省人民医院)；张相良(广州医科大学附属肿瘤医院)；周岩冰(青岛大学医学院附属医院)；周志伟(中山大学附属肿瘤医院)；朱正纲(上海交通大学医学院附属瑞金医院)1 Blair SL, Chu DZ, Schwarz RE. Outcome of palliative operations for malignant bowel obstruction in patients wi

15、th peritoneal carcinomatosis from nongynecological cancerJ. Ann Surg Oncol, 2001, 8(8):632-637.2 Sadeghi B, Arvieux C, Glehen O, et al. Peritoneal carcinomatosis from non-gynecologic malignancies:results of the EVOCAPE 1 multicentric prospective studyJ. Cancer, 2000, 88(2):358-363.3 李雁，周云峰，梁寒，等细胞减灭术

16、加腹腔热灌注化疗治疗腹膜表面肿瘤的专家共识J中国肿瘤临床，2015，42(4)：198-205.4 Tabrizian P, Franssen B, Jibara G, et al. Cytoreductive surgery with or without hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in patients with peritoneal hepatocellular carcinomaJ. J Surg Oncol, 2014, 110(7):786-790. .5 Golse N, Bakrin N, Passot G, et al

17、. Iterative procedures combining cytoreductive surgery with yperthermic intraperitoneal chemotherapy for peritoneal recurrence:postoperative and long-term resultsJ. J Surg Oncol, 2012, 106 (2):197-203. .6 Arjona-Sanchez A, Mu?oz-Casares C, Ortega-Salas R, et al. Long-term survival with peritoneal mu

18、cinous carcinomatosis from intraductal mucinous papillary pancreatic carcinoma treated with complete cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapyJ. Int J Hyperthermia, 2014, 30(6):408-411. .7 Spratt JS, Adcock RA, Muskovin M, et al. Clinical delivery system for intraperitoneal hyperth

19、ermic chemotherapyJ. Cancer Res, 1980, 40(2):256-260.8 Ba M, Long H, Zhang X, et al. Different sequential approaches of cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in treating ovarian cancer with malignant ascitesJ. J Cancer Res Clin Oncol, 2014, 140(9):1497-1506. .9 Ba M, Lo

20、ng H, Wang Y, et al. Intrapleural hyperthermic perfusion using distilled water at 48C for malignant pleural effusionJ. J Cancer Res Clin Oncol, 2013, 139 (12):2005-2012. .10 崔书中，巴明臣，黄迪文，等BR-TRG-I型体腔热灌注治疗系统的研制与开发J中国医疗设备，2009，24(9)：7-9.11 Garofalo A, Valle M, Garcia J, et al. Laparoscopic intraperitoneal hyperthermic chemotherapy for palliation of debilitating malignant ascitesJ. Eur J Surg Oncol, 2006, 32(6):682-685.12 Ferron G, Gesson-Paute A, Classe JM, et al. Feasibility of laparoscopic peritonectomy followed by intra-peritoneal c