1、附件1:河河南南省省学学前前教教育育家家庭庭经经济济困困难难学学生生认认定定及及资资助助申申请请表表幼幼儿儿园园名名称称：学学生生情情况况姓姓名名学学籍籍号号身身份份证证件件类类型型身身份份证证件件号号性性别别出出生生日日期期年年级级班班级级家家庭庭情情况况家家长长（监监护护人人）姓姓名名与与申申请请人人关关系系家家庭庭住住址址（乡乡、村村、街街道道）家家庭庭人人均均年年收收入入家家庭庭主主要要收收入入来来源源类类型型家家庭庭欠欠债债金金额额家家庭庭欠欠债债原原因因家家庭庭人人口口数数赡赡养养人人口口数数认认定定困困难难情情况况第第一一种种类类型型(钩钩选选)第第二二种种类类型型(钩钩选选)第
2、第三三种种类类型型(填填写写缘缘由由)孤孤儿儿、艾艾滋滋病病儿儿童童或或福福利利机机构构监监护护的的学学生生残残疾疾学学生生建建档档立立卡卡贫贫困困家家庭庭子子女女享享受受城城乡乡最最低低生生活活保保障障待待遇遇人人员员重重点点优优抚抚对对象象子子女女特特困困救救助助供供养养人人员员学学生生本本人人或或其其家家庭庭成成员员患患重重大大疾疾病病家家庭庭遭遭遇遇不不可可抗抗力力或或自自然然灾灾害害造造成成人人身身及及财财产产重重大大损损失失家家庭庭子子女女中中有有两两名名及及以以上上正正接接受受非非义义务务教教育育经经济济困困难难的的单单亲亲家家庭庭监监护护缺缺失失处处于于困困境境申申请请资资助助项项目目生生活活补补助助等等金金额额：（元元/年年）减减免免保保教教费费（建建档档立立卡卡贫贫困困户户学学生生）金金额额：（元元/年年）其其它它项项目目金金额额：（元元/年年）班班级级审审核核意意见见:(班班主主任任签签字字)年年 月月 日日幼幼儿儿园园审审核核意意见见 （幼幼儿儿园园公公章章）年年 月月 日日备注:1、本表至少填报一个监护人信息，如果没有，请另外附说明；2、本表所需证明材料复印件需粘贴在本表背后备查；3、申请减免保教费的建档立卡贫困户学生仅在第一次申请时提供证明材料，后续学年留存备查；。(背面:河南省家庭经济困难学生认定承诺书)
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