1、首诊负责制度首诊负责制度1、医院实行首诊医师负责制,对患者诊治全面负责,严禁推诿,互相扯皮,贻误病情。2、首诊医师对患者应进行全面检查,及时确诊,合理治疗,并按照要求书写门(急)诊历,做到不推不拖。3、对疑难重症应详细检查,并及时请上级医师会诊。遇到多处复合性创伤时,应山首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商,尽快收治。4、对科室之间“临界病人”应由首诊医师负责诊治。5、对睛涉及两科以上的患者,应以影响患者生命安全的主要疾病为主,首诊医师负责护送患者转科。6、危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救,情况危急者,首诊医师负责组织就地抢救。7、凡应收治的特殊抢救人,
2、应将所负责的患者交予其他医师负责。查房制度一、科主任、主任医师或主治医师查房,应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周12次,主治医师每日一次查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。二、对危重病员,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。三、查房前医护人员要做好准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责。经治的住院医师要报告简要病历,当前病情提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。四、护士长组织护理人员每
3、周进行一次护理查房,主要检查护理质量,研究解决疑难问题,结合实际教学。五、查房的内容1、科主任、主任医师查房,要解决疑难病例,审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊治疗、抽查医嘱、病历、护理质量、听取医师、护士对诊疗护理的意见:进行必要的教学工作。2、主治医生查房,要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院重危、诊断为明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听病员的陈述,检查病历并纠正其中错误的记录,了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见,检查医嘱执行情况及治疗效果,决定出、转院问题。3、住院医师查房,要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手
4、术后的病员,同时巡视一般病员,检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见,检查当天医嘱执行情况,给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱,检查病员饮食情况,主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。六、院长及医务抖负责人,应有计划有目的地定期参加得科查房了解对病员治疗情况和各方面存在的问题,及时形容解决。查房制度 (一)院领导查房,每周一次,按照领导分工,深入科室,检查科室业务技术建设和医疗质量情况,发现问题及时解决。机关职能部门应派人参加。(二) 科主任或主任医师查房:一般每周1-2次,查房时各级医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例;审查对新入院,重危病员的诊断、治疗计划
5、;决定重大手术及特殊检查治疗;检查医嘱、病历、护理质量:听取医师、护士对诊疗护理意见,进行必要的临床教学工作。(三)主治医师查房:一般每日一次,查房时应有住院医师及有关护理人员参加,要求对所管病人分组进行系统查房。尤其新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论,并向科主任汇报,检杳病历并纠正其中的错误,了解病员病情变化征求病员意见,检查医嘱执行情况及治疗效果,决定出、转院问题。(四)住院医师查房:一般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重危疑难,待诊断、新入院、手术后病员;根据病情变化,更改医嘱,对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究,提请上级医师诊查或会诊,对检验
6、、X线报告和其他检查结果、要仔细分析,提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行情况,给予必要的临时医嘱,开具次日特殊检查医嘱,认真做好病程记录。(五)值班医生查房:要详细听取交班医生和护理情况的报告,接班后对重点病人(危重、新入院病人等)及时巡查(夜间巡查须有护士随同),发现问题及时处理,必要时请会诊。下班前做好交班记录。(六)护理查房:护士长组织护理人员每周进行一次护理查房,检查护理质量;研究解决疑难问题,倾听病人对护理工作的反映,按计划结合临床实际进行教学。 分级护理制度医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理,并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别:
7、特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。(标记:一级护理为红色、二级护理为绿色、三级护理可不设标记)特级护理具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理:病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;重症监护患者;各种复杂或者大手术后的患者;严重创伤或大面积烧伤的患者;使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。护理要点:严密观察患者病情变化,监测生命体征;根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;根据医嘱,准确测量出入量;根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气
8、道护理及管路护理等,实施安全措施;保持患者的舒适和功能体位;实施床旁交接班。一级护理具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理:病情趋向稳定的重症患者;手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;生活完全不能自理且病情不稳定的患者;生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。护理要点:每小时巡视患者,观察患者病情变化;根据患者病情,测量生命体征;根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;提供护理相关的健康指导。二级护理具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理:病情稳定,仍需卧床的患者;生活部分自理的患者。护理
9、要点:每2小时巡视患者,观察患者病情变化;根据患者病情,测量生命体征;根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;提供护理相关的健康指导。三级护理具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理:生活完全自理且病情稳定的患者;生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点:每3小时巡视患者,观察患者病情变化;根据患者病情,测量生命体征;根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;提供护理相关的健康指导。请示报告制度 凡遇到下列情况,必须及时逐级向有关部门及领导请示报告: 1、意外灾害急救,接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。 2、凡为伤病员施行重大手术,
10、首次开展重要的新业务、新技术等。 3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。 4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错,贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。 5、收治公安部门正在审查的病员。 6、收治有自杀倾向的伤病员。 7、与社会上发生冲突时。 8、需要重大的经济开支时。医师值班交接班制度 1、值班人员必须坚守岗位履行职责,保证诊疗工作不间断地进行。 2、每日下班前,值班医师接受各级医师交班的医疗工作,交接班时应巡视病室,了解危重病员情况,做好床前交接班。 3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员,所采取
11、的检查、治疗措施,应做好病程记录并扼要记入交班本。 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理,对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。 5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。 6、值班医师不得擅自离岗,护理人员要求诊视病人时,必须立即前往。 7、值班医生在晨会上报告病员情况,危重病员须在床旁交班。院总值班制度 1、院总值班由院领导和职能科室相关人员参加,负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。 2、负责检杳科室值班人员在位情况,对重要部门,科室要到场检查,了解情况做到心中有数。 3、值班人员遇有不能解决的重大问题
12、,应及时向院领导请示报告,根据领导意见负责组织处理。 4、总值班人员,按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。 5、值班人员根据需要有权组织人员,集中力量解决临时发生问题,有权调动医院机动车辆。 6、值班时间:每天正常上班时间以外的时间,均由总值班负责。 7、每天交班前,清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。消毒隔离制度1、医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度,严格执行无菌操作规程,以防止院内交叉感染。2、各科室均要有严格的消毒隔离制度,并应遵照执行,科主任与护士长做好检查、监督工作。3、门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报,并要采取积极有效措施
13、,妥善处理。4、传染病人用过的敷料,器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒,传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗,医院污水须经过消毒处理后才能排放。5、医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手,各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手,每天由护士负责更换消毒液。6、全院各科室污物,废物要用容器袋装好,分类进行统一处理,不准乱堆乱放。7、全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽,着装整洁,无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。8、院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作,深入科室进行监控监测,做好检查记录。处方制度处方权限1、在职各级医师的处方权,需经各科主任提出,医务
14、科对其资格确认后登记、备案,通知药剂科进行有处方权医师本人签字留样。2、处方必须由医师本人书写,严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等,任何人不得摹仿医师在处方上签字。3、麻醉药品处方由主治医师以上并经批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效,急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂,用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。4、药剂师有权监督医师合理用药,对不合格的处方、乱开方、滥用药者,药房有权拒绝发药,药剂师不得擅自修改处方内容。查对制度临床科室1、医生在开处方,医嘱进行诊疗时,必须仔细查对病员#、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时,要进行“三查七对”:摆药后查;
15、服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、#、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。3、清点药品时和使用药品前,必须要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。4、给药前,注意询问有无过敏史,使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对,静脉给药要检查有无变质,瓶口有无松动、裂缝,有无配伍禁忌。5、输血前,须经两人查对,无误后方可输入;输血时须注意观察,保证安全。输血完毕,瓶内余血保留24小时后方可处理。6、值班护士查对医嘱时不准聊天、不准打,整理医嘱时,必须认真核对,做到准确无误。7、除紧急情况外不得使用口头医嘱,执行口头医嘱时,必须仔细复述核对,执行
16、后必须及时补写医嘱。手术室制度l、接病员时要查对科别、床号、#、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前,必须查对#、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数,手术结束时,再清点复核1次。药房制度1、配方时,查对处方的内容,药品剂量、配注禁忌。2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质、是否超过有效期;查对#、年龄;交代用法及注意事项。检验科制度1、采取标本时,查对科别、床号、#、性别、检验目的。2、收集标本时,查对科别、#、性别、联号,标本数量和质量。3、检验时
17、,查对试剂、检验项目。4、检验后,查对目的、结果。5、发报告时,查对科别、#、检查项目及结果。放射科制度1、检查时,查对科别、病案号、#、性别、年龄、片号、部位、目的。2、诊疗时,查对科别、病床、#、部位、时间、角度、剂量。3、发报告时,查对科别、病案号、#、检查项目、临床诊断。理疗针灸室制度1、各种治疗时,查对科别、#、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时,查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时,检查体表,体内有无金属异物。4、针炙治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。供应室制度l、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时,查对名称、消毒日期。3、
18、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。心、脑电、超声检查室制度1、检查时,查对科别、床号、#、性别、检查目的及部位。2、诊断时,查对#、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。医疗行政管理制度院长办公会议:1、由院长主持,医院相关领导参加。2、会议内容:分析医院建设和发展的形势,讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题,总结前一阶段工作情况。研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。讨论和研究机构改革及人员配备及对员工的奖惩及奖金分配。讲评职能科室的工作情况。研究医院经费的预算和开支计划。其他需要解决的重大问题。3、议事原则:贯彻#集中制原则,充分发扬#,重要问题需经
19、到会人员充分发表意见,在充分听取各方面意见的基础上,集中多数人意见,重要决策必须要经过调查研究后决策。提交办公会讨论的问题,重点是要提出解决问题的措施和办法。参加会议人员要按时到会,要严格执行#纪律,不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要#的事项。院办主任认真做好会议记录,对一些重大决定必要时形成会议纪要。协助院长了解决议执行情况和催办有关事项,并将执行情况及时向院长汇报。会诊制度凡疑难病例,均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备,如化验、X光片等相关资料,填好会诊申请单。 一、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例,由主治医师提出,(副)主任医师或科主任召集本科有
20、关医务人员参加,进行会诊讨论,进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时,由经治医师报告病历并分析诊疗情况,同时准确、完整地做好会诊记录。二、科间会诊1、门诊会诊 根据病情,若需要他科或专业会诊者,由病人持门诊病历,直接前往被邀科室或专业会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上,并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理,不属本科诊疗X围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。2、病房会诊院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意,会诊医师要求主治医师以上医师担任(急症例外),会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间,并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决,应请本科上级医师协同处
21、理。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求,并将上述情况认真填写在会诊单上,由主治医师签字后送往会诊科室。被邀请科室医师会诊时,主管经治医师应全程陪同进行,以便随时介绍病情,听取会诊意见,共同研究治疗方案,同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊,并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时,应立即请上级医师协助会诊,尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事,更不允许推诿扯皮、延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。3、急诊会诊急诊科值班医师对于本科
22、难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人,由经治医师提出紧急会诊申请,并在申请单上注明“急”字。或者直接通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时,申请医师必须全程陪同,配合会诊及抢救工作。 4、院内大会诊疑难病例需多个科室会诊时,由科主任提出,经医务科同意,邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间,并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持,医务科参加,必要时分管副院长参加,由主治医师报告病历,经治医师作详细会诊记录,并认真执行会诊确定的诊疗方案。5、院外会诊本院不能解决的疑难病例,可邀请外院专家来院
23、会诊。由科主任提出申请,由主管病人的主治医师填写书面申请,包括简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况,科主任签字送医务科批准。由医务科或相关科室与有关医院联系,确定会诊时间,并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或分管副院长主持。主治医师报告病情,经治医师作详细会诊记录。需转外院会诊者,经本科室主任审签,送医务科登记,报分管副院长审批。6、外出会诊外院指定邀请我院医师会诊,必须提供单位(医务科)介绍信,经我院医务科同意,办理外出会诊手续后方可外出会诊,否则由此发生的医疗纠纷或交通事故,由外出应诊医师本人承担一切责任。7、会诊时应注意的问题。申请会诊科室应严格
24、掌握会诊指征,必须由主治医师以上医师审核同意。切实提高会诊质量,做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历,会诊人员要仔细检查,认真讨论,充分发扬学术#。主持人要综合分析会诊意见,进行小结,提出具体诊疗方案。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。抢救工作制度1、危重病人的抢救工作应由主治医师或副主任医师和护士长组织,重大抢救应由科主任或院领导组织,所有参加抢救人员要听从指挥,严肃认真,分工协作。2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示上级医师或医院领导,迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录,要求准确、清晰、完整,并准确记录执行时间。
25、3、医护人员要密切合作,口头医嘱护士复述一遍,确认无误后方可执行。4、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置,以便查对。5、抢救物品使用后及时归还原处,及时清理补充,并保持整齐清洁。6、新入院或病情突变的危重病人,应及时报告医务科,节假日或夜间报告医院总值班,并填写病危通知单一式二份,一分交病人家属,另外一份存档。7、危重病人抢救结果,应报告医务科或医院总值班。病例讨论制度(疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论)疑难病例讨论1、凡遇疑难病例由科主任主持,组织科内有关人员参加,与他科有关时,报请分管院长,组织他科人员参加。2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全,并报告病情,几科联合讨论
26、时由经治科主任负责提出分析意见。3、参加人员应认真讨论,由主持人负责总结,尽早明确诊断,提出检查治疗方案,讨论情况应专页记录。术前病例讨论会1、对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论。2、由科主任或主治医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。3、订出手术方案,术前准备,术中可能出现的问题与处理方法,术后观察事项及护理要求等。4、讨论情况必须记录。一般手术也应进行相应讨论。死亡病例讨论会1、凡死亡病例,一般应在死亡后3日内进行讨论,特殊情况应及时讨论。2、认真总结经验教训,讨论情况,载入病历。凡遇到疑难病例,由科主任或副主任医师主持疑难病例讨论,通知有关人员参加,认真进行
27、讨论分析,争取尽早明确诊断,并提出治疗方案。1、入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的患者,由主治医师提出、科主任或副主任医师组织疑难病例讨论,提出诊疗意见。2、对病情复杂、涉及专业多、诊断有争议或治疗难度大的患者,由科主任报告医务科或分管院长,组织全院病例讨论,必要时可邀请上级医院专家参加,以确定诊疗措施。对大中型手术、疑难或新开展的手术,必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持,手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术,也可组织相应术前病例讨论。凡死亡病例,一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论,特殊病例应及时组织
28、讨论。已进行尸检病人的病例讨论,待尸检病理报告后进行,但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时,医务科派人参加。死亡病例讨论必须记入病历。死亡病例讨论必须明确以下问题:(1) 死亡原因。(2)诊断是否正确。(3) 治疗护理是否恰当及时。(4) 从中汲取哪些经验教训。(5) 今后的努力方向。医务科工作制度(一)在院长的领导下,根据医院的工作计划,具体组织实施,定期分析和研究工作中的问题和对策,为医院领导决策提供可靠的依据。(二)定期检查医疗工作制度,医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况,做好科室间的协调工作,保证医疗工作贯性运转。(三)制定本院的医
29、疗质量管理方案,建立目标体系,评价标准和实施办法,经院办公会研究批准后,组织实施。(四) 保证医疗安全,做好医疗事故和差错的防X工作,及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查,组织讨论提出处理意见。(五)帮助科室开展的新业务、新技术,组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作。(六)组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。医疗质量管理制度(一)建立院、科二级质量管理组织,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。(二)制定医疗质量监控方案,主要内容包括:医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。(三)对全体人员进行质量管理教育,提高质量意识,树立“质量第一”观念,积
30、极参加质量管理活动。(四)加强全面质量管理,定期检测,分析各项医疗质量指标,针对问题,提出对策,改进工作。(五)建立、健全登记、统计制度,定期通报质量管理情况。(六)医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合。医疗统计制度(一)医疗登记、统计资料是改进医院工作,加强医疗质量管理的科学依据,各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料,按期分析、统计、上报。(二)门诊部应当做好门诊登记和住院登记,填写住院卡片和传染病报告卡,并汇总各科病员流动情况,每日报医务科和医疗信息统计室。(三)各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报,对抢救重危病员,开展新技术、新业务,发生医
31、院感染、医疗差错和事故,以及输血、输液反应等均应详细登记,并按规定上报。(四)医技科室应做好各项工作的质量登记、统计,并按时上报。(五)医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告,实施统计服务和统计监督,做好卫生统计报表工作,按时上报。(六)各种医疗登记、统计资料,应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管,卫生统计报表应永久保存。(七)各种报表报出的时间1、日报:次日上午九点报出(假节日等特殊情况例外)。2、月报:于下月6日前报出。3、季报:于下季度第一个月10日前报出。4、年报:于下年度1月20日前报出。5、半年报:于7月15日前报出。6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。7、住院病人疾病分
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