各个病例分析模版.docx

1、各个病例分析模版分享寿娟 寿娟的分享 当前分享 返回分享首页分享 执业医师技能考试病例分析得分模板 来源： 执业医师考试的日志 执业医师技能考试病例分析得分模板 诊断（4分） 1. 慢性阻塞性肺疾病诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）支气管哮喘支气管扩张症肺结核间质性肺疾病肺癌进一步检查（4分）肺功能胸片胸部CT血气分析痰涂片、痰培养、痰找肿瘤细胞治疗原则（3分）控制性氧疗抗生素支气管舒张剂可短期使用糖皮质激素并发症治疗：呼吸衰竭用机械通气诊断（4分） 2. 肺炎-肺炎球菌肺炎诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）细菌性肺炎：葡球菌、流感嗜

2、血杆菌、克雷白杆菌、铜绿菌病毒性肺炎、真菌性、支原体、衣原体、军团菌干酪性肺炎急性肺脓肿肺癌进一步检查（4分）血常规，电解质X线胸片痰涂片;培养+药敏;找结核杆菌;找癌细胞血气分析胸部CT检查必要时纤维支气管镜检查治疗原则（3分）抗感染使用敏感抗生素对症支持治疗如退热，祛痰，维持水、电解质、酸碱平衡等。诊断（4分） 3. 支气管哮喘诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）急性支气管炎COPD心源性哮喘：急性左心衰竭嗜酸性粒细胞肺浸润症支气管肺癌进一步检查（4分）肺功能（支气管激发试验或舒张试验）血气分析ECG血清特异性IgE检查皮肤过敏原试验治疗原则（3分）联合使用支气

3、管舒张剂（2受体激动剂，茶碱，抗胆碱药物）吸入糖皮质激素抗感染治疗病情监测和健康教育诊断（4分） 4. 肺癌诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）肺结核、肺结核球、急性粟粒性肺结核慢性支气管炎肺炎慢性肺脓肿肺转移瘤进一步检查（4分）痰脱落细胞学检查肿瘤标志物 腹部B超胸部X线.CT.MRI检查纤维支气管镜检查病理学检查 核素扫描治疗原则（3分）手术切除：如切除病变肺叶化疗、放疗配合加用中药及免疫调节制剂等综合治疗诊断（4分） 5.呼吸衰竭诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）肺癌支气管哮喘肺结核脑血管疾病进一步检查（4分）电解质，肝肾功心电图

4、，心肌酶，BNP痰涂片，痰培养 痰找结核杆菌，结核杆菌培养胸片 头颅CT病情稳定后，肺功能检查，超声心动检查治疗原则（3分）呼吸支持：机械通气合理氧疗 合理利尿 合理应用支气管扩张剂抗感染治疗纠正酸碱平衡紊乱防治消化道出血，营养支持，对症治疗诊断（4分） 6.结核病诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）肺癌肺炎球菌肺炎肺脓肿支气管扩张症其他发热性疾病：如伤寒、白血病等进一步检查（4分）X线胸片 胸部血沉 血常规痰找结核菌，痰培养 痰找肿瘤细胞肿瘤标记物结核抗原，抗体检查必要时纤维支气管镜检查治疗原则（3分）抗结核化疗原则是早期、联用、适量、规律和全程用药对症治疗诊断（

5、4分） 6.结核病 结核性胸膜炎诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）恶性胸腔积液细菌性胸腔积液各种原因所致的漏出液进一步检查（4分）胸部X线片，必要时胸部CT胸腔穿刺，胸水常规、生化、涂片镜检，肝肾功能检查必要时行胸腔镜检查普通细菌培养，抗酸染色，结核杆菌培养，找肿瘤细胞。治疗原则（3分）抗结核药物治疗胸腔穿刺抽液糖皮质激素诊断（4分） 6.结核病 结核性心包炎诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）病毒性心包炎心包肿瘤化脓性心包炎心肌损伤后综合征进一步检查（4分）血、尿常规，肝肾功，电解质，血糖，血脂等痰涂片、痰培养 普通细菌培养，抗酸染色

6、PPD ESR 结核杆菌培养，找肿瘤细胞。心包积液常规、生化、涂片染色心电图，超声心动治疗原则（3分）尽早抗结核治疗急性心包压塞时，心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施缩窄性心包炎主要治疗手段是外科治疗诊断（4分）6.结核病 肠结核 诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）Crohn病阿米巴病右侧结肠癌血吸虫性肉芽肿进一步检查（4分）肝肾功能血涂片，铁代谢检查，维生素B12，叶酸治疗原则（3分）休息、营养抗结核药物治疗对症治疗，纠正贫血手术治疗诊断（4分） 6.结核病 结核性腹膜炎诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）腹腔恶性肿瘤肝硬化腹腔积液

7、其他疾病引起的腹水：如缩窄性心包炎等进一步检查（4分）腹部B超、CT腹水找肿瘤细胞腹水抗酸杆菌培养诊断困难者，可行腹腔镜检查并作活检病理学检查。血涂片，铁代谢检查，维生素B12，叶酸治疗原则（3分）抗结核化学药物治疗可适当放腹水以减轻症状，减少或防止腹膜粘连对症治疗，纠正贫血手术治疗诊断（4分）7.胸部闭合性损伤 张力性气胸 诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）闭合性气胸血胸心包堵塞（心包积血）开放性气胸进一步检查（4分）立即胸穿，闭式引流，抽气，放置胸腔闭式引流瓶摄胸部X线正、侧位片超声心动ECG（心电图），BP持续监测，血常规，血气分析腹部B超治疗原则（3分）立

8、即胸穿，闭式引流，抽气，放置胸腔闭式引流瓶纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧抗生素防治感染对症处理，包括镇痛，局部阻滞麻醉和固定胸廓等诊断（4分） 8.高血压病诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）慢性肾脏疾病肾血管疾病嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症皮质醇增多症、主动脉狭窄进一步检查（4分）尿常规、肾功能、血糖及电解质化验眼底检查血脂分析心脏X线及多普勒超声，必要时可做运动心电图动脉（A）多普勒超声：如双肾A、颈A、锁骨下A、股A等。治疗原则（3分）非药物治疗:戒烟酒、低盐饮食药物治疗：利尿、阻、钙阻、ACEI、ARB、阻六大类使用抑制血小板药：阿司匹林根据有否心

9、、肾、脑等靶器官的情况，调整用药。诊断（4分） 9.心律失常 阵发性室上性心动过速诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）窦性心动过速房性心动过速阵发性室性心动过速进一步检查（4分）24小时动态心电图心脏超声检查ECG基本可以确诊必要时可行心脏电生理检查治疗原则（3分）刺激迷走神经可选用维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、洋地黄等静脉注射经食道快速心房调搏症状严重者立即电复律治疗经导管射频消融术诊断（4分）10.冠心病 心绞痛诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）急性心肌梗死（AMI）心脏神经症其他疾病引起的心绞痛肋间神经痛不典型疼痛进一步检查（4分

10、）心电图检查：是诊断心绞痛、发现心肌缺血最常用的检查方法放射性核素检查选择性冠状动脉造影心导管检查是诊断CHD最准确的方法治疗原则（3分）发作时的治疗：休息、药物治疗缓解期治疗：控制危险因素经皮冠状动脉介入治疗（PCI）冠状动脉旁路移植术诊断（4分）10.冠心病 急性心肌梗死(AMI)诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）心绞痛急性肺动脉栓塞主动脉夹层急性心包炎急腹症：如急性胰腺炎、消化性溃疡并穿孔等进一步检查（4分）继续心电图检查，以观察其动态变化血清心肌酶和肌钙蛋白测定化验血常规、血脂、血糖、肾功能和血电解质。凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗冠状动脉造影与介入治疗

11、 超声心动治疗原则（3分）监护和一般治疗 休息；吸氧；监测；护理止痛治疗 吗啡或哌替啶，硝酸酯类抗血小板、抗凝治疗再灌注治疗:溶栓治疗早期应用受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。诊断（4分） 11.心力衰竭 慢性心力衰竭诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）冠状动脉性心脏病慢性肾源性水肿慢性阻塞性肺疾病急性心包炎：心包积液进一步检查（4分）血气分析冠状动脉造影OGTT腹部B超治疗原则（3分）限水限盐，监测体重利尿药 强心药：洋地黄扩血管药 ACEI（或ARB）、醛固酮拮抗剂受体阻滞剂降压药诊断（4分） 11.心力衰竭 急性心力衰竭诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体

12、征：辅查:鉴别诊断（5分）支气管哮喘进一步检查（4分）血气分析冠状动脉造影OGTT腹部B超治疗原则（3分）体位：取坐位，双腿下垂 吸氧利尿药 强心药：洋地黄 血管扩张剂：首选硝普钠镇静：吗啡 对于低血压或休克，慢性肺部疾病，呼吸抑制者禁用氨茶碱其他疗法：如糖皮质激素，静脉放血，主动脉内球囊反搏等诊断（4分）12.心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）相对性二尖瓣狭窄Austin-Flint杂音左房黏液瘤肺栓塞、支气管扩张上消化道出血进一步检查（4分）胸片超声心动图UCG 或心导管检查心电图经食管超声心动图合并肺部感染时或咯血，可做肺部CT检查，除

13、外肺部疾病治疗原则（3分）内科治疗 预防链球菌感染和风湿热复发积极治疗心律失常、大咯血、急性肺水肿、右心衰竭等并发症经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）外科治疗 分流术（闭式、直视）外科治疗 二尖瓣置换术诊断（4分） 12.心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全 诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）生理性杂音相对性二尖瓣关闭不全室间隔缺损主动脉瓣狭窄三尖瓣关闭不全进一步检查（4分）胸部X线心电图超声心动图心导管检查和左心室造影合并肺部感染时或咯血，可做肺部CT检查，除外肺部疾病治疗原则（3分）预防风湿热复发、预防感染性心内膜炎外科治疗（人工瓣膜置换术或修复术）为根本措施内科过渡性治

14、疗以血管扩张药、利尿剂降低肺静脉压为主心力衰竭者，应限制钠盐摄入，强心、利尿治疗，应用ACEI诊断（4分） 12.心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣下狭窄肥厚梗阻性心肌病高血压性心脏病冠状动脉性心脏病进一步检查（4分）X线心电图（ECG）超声心动图(UCG)心导管术冠脉造影治疗原则（3分）内科治疗 预防感染性心内膜炎避免剧烈体力活动，定期随访治疗心律失常、心绞痛及心力衰竭人工瓣膜置换术是治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法经球囊主动脉瓣成形术诊断（4分） 12.心脏瓣膜病 主动脉瓣关闭不全诊断依据（4分）病史：症

15、状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）进一步检查（4分）X线心电图超声心动图MRI主动脉造影治疗原则（3分）内科治疗：避免劳累和剧烈活动，防止感染和心内膜炎长期应用利尿剂、洋地黄、ACEI，治疗心绞痛及心律失常外科治疗：在左心室发生不可逆病变前尽快行手术治疗诊断（4分）13.休克 心源性休克 诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）肺栓塞主动脉夹层急性心包炎进一步检查（4分）血、尿常规，肝肾功，电解质，血糖，血脂等一般检查心肌血清标志物：cTnT,cTnI,CK,CK-MB等复查ECG动态变化血气分析 冠状动脉造影 超声心动Swan-Ganz导管监测CVP、PCWP、

16、CO、CI等监测心脏血流动力学情况凝血，术前免疫，胸片等术前准备治疗原则（3分）患者血压明显下降，血流动力学不稳定，可用主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环急诊PCI术再灌注治疗药物治疗：估计血容量不足者，补充血容量其他：如纠正酸中毒，避免脑缺血，保护肾功能等诊断（4分）14.胃食管反流病（GERD） 诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）贲门失弛缓症食管癌食管瘢痕狭窄其他疾病:如食管裂孔疝、食管静脉曲张等进一步检查（4分）消化内镜检查24小时食管PH胆汁监测食管下段测压 食管吞钡检查胸部增强CT检查食管脱落细胞检查等治疗原则（3分）一般治疗 戒烟、禁酒，避免高脂饮食

17、、刺激性食物药物治疗 抑酸治疗 促动力药胃黏膜保护药 维持药物治疗 内镜治疗外科手术治疗并发症的治疗诊断（4分） 15.胃炎 急性胃炎诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）急性胆囊炎急性胰腺炎急性阑尾炎进一步检查（4分）出血后2448小时内进行胃镜检查腹部B超腹部CT治疗原则（3分）去除病因 对症解痉、镇痛治疗。细菌感染引起者应用抗生素一旦发生大出血应迅速采取综合措施抢救给予抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂、PPI胃黏膜保护剂：如硫糖铝诊断（4分） 15.胃炎 慢性胃炎诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）消化性溃疡早期胃癌进一步检查（4分）胃镜

18、及活组织检查幽门螺杆菌检测胃液分析 浅表性胃炎多正常；萎缩性胃炎多降低血清胃泌素自身抗体 自身免疫性胃炎，血清PCA可阳性治疗原则（3分）消除或削弱攻击因子根除H.Pylori 抑酸或抗酸治疗促动力剂可减少胆汁反流增强胃黏膜防御其他：维生素B12,中药等诊断（4分） 16.消化性溃疡诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）萎缩性胃炎功能性消化不良胃癌胃泌素瘤 Zollinger-Ellison综合征进一步检查（4分）胃镜上消化道造影大便潜血试验胃液分析和血清促胃液素测定幽门螺杆菌检测治疗原则（3分）一般治疗 生活规律，避免过度劳累和精神紧张，规律进餐药物治疗 根除Hp：

19、三联疗法四联疗法抗酸分泌保护胃黏膜手术 有并发症内科治疗无效者诊断（4分）17.溃疡性结肠炎 诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）Crohn病（CD）感染性肠炎 慢性细菌性痢疾 阿米巴肠炎 血吸虫病结、直肠癌肠易激综合征其他肠道病变进一步检查（4分）大便镜检找阿米巴滋养体便培养CRPp-ANCA全结肠镜+活检治疗原则（3分）一般治疗：强调休息、饮食及营养药物治疗 氨基水杨酸制剂:柳氮磺吡啶（SASP）糖皮质激素 免疫抑制剂缓解期患者必须予以氨基水杨酸维持治疗出现严重并发症内科治疗无效者可行手术治疗诊断（4分）18.肛门、直肠良性病变 直肠脱垂 诊断依据（4分）病史：

20、症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）进一步检查（4分）治疗原则（3分）一般治疗 成人应积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增加的因素注射治疗手术治疗：直肠悬吊固定术诊断（4分）18.肛门、直肠良性病变 直肠肛管周围脓肿 诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）进一步检查（4分）治疗原则（3分）非手术治疗 抗生素治疗 温水坐浴 局部理疗口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛手术治疗：脓肿切开引流诊断（4分）18.肛门、直肠良性病变 肛瘘 诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）进一步检查（4分）治疗原则（3分）手术治疗，如瘘管切开术、挂线疗法、肛瘘切除术

21、诊断（4分）18.肛门、直肠良性病变 肛裂 诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）进一步检查（4分）治疗原则（3分）非手术疗法 保持局部清洁 保持大便通畅局部麻醉下行肛管扩张疗法手术疗法 如肛裂切除术，肛管内括约肌切断术诊断（4分）18.肛门、直肠良性病变 痔 诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）直肠癌直肠息肉直肠脱垂进一步检查（4分）肛门视诊直肠指诊肛门镜检查直肠镜检查大便常规加潜血治疗原则（3分）一般治疗 保持大便通畅注射疗法胶圈套扎疗法手术疗法诊断（4分）19.肝硬化 诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）结

22、核性腹膜炎化脓性腹膜炎肿瘤性腹水进一步检查（4分）尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质AFP 乙肝五项腹部B超 腹部CT 胃镜如难以明确可行肝组织活检胸片，超声心动图用于了解心肺情况治疗原则（3分）饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白应用抗菌药物：首选针对革兰阴性杆菌的头孢三代抗生素腹水治疗：限制钠、水的入量，酌情应用利尿剂保肝治疗及对症处理诊断（4分） 20.胆石病、胆道感染诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）急性胰腺炎急性胃十二指肠溃疡穿孔血尿淀粉酶、脂肪酶进一步检查（4分）立位腹平片胰腺超声及CT心电图治疗原则（3分）禁食，解痉、补液、抗感染若

23、病情稳定有缓解趋势，可暂时不手术，待缓解后择期手术，可选择LC病情持续加重不缓解，疑有胆囊急性化脓，坏疽甚至穿孔应急诊手术治疗诊断（4分） 20.急性化脓性胆管炎诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）急性胰腺炎急性胃十二指肠溃疡穿孔胆总管结石急性阑尾炎、肠梗阻进一步检查（4分）立位腹平片胰腺超声及CT心电图血尿淀粉酶、脂肪酶血常规治疗原则（3分）禁食，解痉、补液、抗感染若病情稳定有缓解趋势可暂时不手术，待缓解后择期手术，可选择LC病情持续加重不缓解，疑有胆囊急性化脓，坏疽甚至穿孔应急诊手术治疗轻症胆囊炎可用腹腔镜胆囊切除术（LC）急性化脓、坏疽性应用开腹胆囊切除术（O

24、C）诊断（4分） 21.急性胰腺炎诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）消化性溃疡急性穿孔急性胆囊炎、胆石症急性化脓性胆管炎肠梗阻心肌梗死进一步检查（4分）血脂肪酶 监测血、尿淀粉酶变化肝肾功，电解质，血气分析CRP 腹部B超 胸片如疑有并发症，需复查CT，并加做增强CT治疗原则（3分）监护 抗生素预防感染补液，维持循环血量，注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡营养支持：先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可选择生长抑素或其类似物（奥曲肽）内科治疗无效者可选手术治疗诊断（4分） 22.急腹症 急性阑尾炎诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体

25、征：辅查:鉴别诊断（5分）消化性溃疡穿孔妇科急腹症 异位妊娠破裂出血 卵巢囊肿蒂扭转右侧输尿管结石急性胃肠炎肠梗阻进一步检查（4分）尿、便常规腹部B超腹部CTX线平片治疗原则（3分）应用抗感染药物，做好术前准备手术治疗，行阑尾切除术诊断（4分）22.急腹症 消化道穿孔 诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）急性胰腺炎急性胆囊炎急性阑尾炎进一步检查（4分）腹部X线平片：一般采用立位，可发现膈下游离气体诊断性腹腔穿刺：必要时采用，可抽出含胃内容物的消化液治疗原则（3分）非手术治疗 禁食，持续胃肠减压 静脉应用抑酸剂维持水、电解质和酸碱平衡全身应用广谱抗生素手术治疗 穿孔修补术 根治性手术诊断（4分）22.急腹症 肠梗阻 诊断依据（4分）病史：症状：既往史：体征：辅查:鉴别诊断（5分）胃十二指肠穿孔急性胰腺炎胆石症、急性胆囊炎急性阑尾炎输尿管结石进一步检查（4分）X线腹部平片血尿常规及血气分析