循环支持.docx

1、循环支持第五章 重症患者心血管急症的诊断和处理目的要求一、心律失常的病因和ICU常见的心律失常二、常见的药物治疗三、急性心功能不全和急性冠脉综合症的治疗四、高血压危象和恶性高血压的诊断和治疗心血管急症是指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要临床特征的一类急症，此类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡。因此，加强ICU医护人员对重症患者心血管急症的诊断水平和处理能力，抓住诊治过程中的主要矛盾，理顺处理过程中的轻重缓急，才能更

2、好地提高救治水平、提高救治的成功率。第一节 ICU常见心律失常心电图识别与处理急性心律失常是指各种原因所致的突发性心律紊乱或在原稳定性心律失常基础上的突发性加重，多由于心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度及激动次序异常所导致。急性心律失常是ICU急救中较常见的临床急症或危重症之一，由于ICU病房大部分急性心律失常对血流动力学可能会产生严重影响或潜在性影响，特别是与某些心脏病或危重症同时伴发，可能会对患者生命构成威胁，因此，需要及时辨认及紧急处理。【ICU常见心律失常的病因】ICU常见心律失常绝大部分有明确的病因与诱因，由于心律失常类型的不同，病因与诱因也就各异，仔细分析心律失常的病因与诱因

3、是临床处理的重要环节和前提。一般来讲ICU常见心律失常的病因与诱因主要见于以下几个方面。一、器质性心脏病各种器质性心脏病是引发ICU心律失常的最常见原因，任何可以导致心肌缺血、缺氧、急性炎症反应、以及损伤、坏死的因素均可能引发心肌细胞的电生理异常，并在临床上发生心律失常。因此，对进入ICU病房发生心律失常的危重患者应注意病史的调查。特别要注意是缺血性心脏病、心力衰竭和心源性休克等更易引发严重的心律失常，乃至发生严重的血流动力学障碍导致猝死。二、非心源性疾病急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血压综合征、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是ICU病房引发心律失常不可忽视的原因。其主要机理是由于心

4、肌抑制因子释放进入血液循环、致病微生物及其毒素对心肌细胞的损害、免疫复合物在心肌的沉积及损伤作用、严重缺血或缺氧引起心肌细胞代谢紊乱、心脏自主神经功能发生紊乱等均可引起心肌细胞的电生理异常。三、电解质紊乱和酸碱平衡失调电解质紊乱和酸碱平衡失调是各种危重患者常见的并发症，低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症等电解质紊乱和酸碱平衡失调均可引发心肌细胞自律性、兴奋性、传导性异常，从而导致心律失常。四、医源性因素在ICU病房危重患者出现不明原因的心律失常要特别注意对医源性因素的排查。对于应用肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、阿托品等作用于心血管受体药物、洋地黄与非洋地黄类强心药、以及某些快速脱

5、水药物、具有致心律失常作用或心肌损害作用的药物（如酒石酸锑钾、抗肿瘤药）的患者要高度警惕药物的致心律失常作用。特别是抗心律失常药物的致心律失常作用，更是不可忽视的一种特殊因素。另外，对实施动静脉介入性操作、有创血流动力学监测、主动脉球囊反搏、体外循环支持、使用临时起搏器，先天性或后天性心脏病术后和急性心肌梗死溶栓治疗等可促发心律失常的辅助治疗方法和治疗手段，更是ICU病房危重患者出现心律失常重要原因。五、某些生理性因素ICU病房的特殊治疗环境对每一位进入ICU的患者都可能产生不同的心理影响，自主神经功能紊乱也是心律失常发生一种重要因素。虽然某些窦房结性心律失常和早搏一般不会导致明显的血流动力学

6、改变，也不会对人体产生危害但与危重病同时发生时也应给予适当的重视。六、物理和化学因素的作用与中毒严重中暑、电击伤、某些有机溶剂类工业性毒物、有机磷类农药、动物毒素和有毒植物均可引起心律失常，严重者可导致死亡，对于收入ICU病房的这些特殊患者应注重心律失常的病因分析。【ICU常见心律失常类型与心电图特点】心律失常有多种分类方法，由于ICU病房的特殊性，可对所有患者进行床旁心电监测和有创或无创的血流动力学监测，因此，对于ICU病房患者的心律失常以对血流动力学有无影响进行分类可能更有利于临床救治，详见表5-1。表5-1 ICU常见心律失常的分类对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学

7、无明显影响阵发性室性心动过速持续性室性心动过速双向性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速心室扑动心室颤动型房室传导阻滞房室传导阻滞窦性心动过速阵发性房性心动过速持续性房性心动过速紊乱性房性心动过速阵发性室上性心动过速心房扑动心房颤动多源性室性期前收缩成对性室性期前收缩联律型室性期前收缩RonT型室性期前收缩窦性心动过缓房室传导阻滞型房室传导阻滞单源性房性期前收缩单源性室性期前收缩非阵发性交界性心动过速非阵发性室性心动过速（一）对血流动力学有明显影响急性心律失常类型的心电图特点1早搏型室性心动过速（详见图1-1）（1）3个室性期前收缩连续出现（QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反）。（2）频

8、率100250次/分。（3）可见心室夺获与室性融合波。图5-1 早搏型室性心动过速2双向性室性心动过速（详见图5-2）图5-2 双向性室性心动过速3尖端扭转室性心动过速（详见图5-3）（1）QRS波以基线为轴，波型尖端间断性向相反方向扭转。（2）多由室性早搏诱发，联律间期较长的。（3）室性频率在150250次/分，R-R间期不等。（4）可引发心室颤动。（5）发作呈自限性，非发作期多伴QT间期延长。图5-3 尖端扭转室性心动过速4心室扑动（详见图5-4）（1）P波及QRS波完全消失。（2）连续出现波幅较大、较规则的波型。（3）频率大约为250次/分。（4）短时间不能消除，易发生室颤。图5-4 心

9、室扑动5心室颤动（详见图5-5）（1）P-QRS-T波群消失。（2）出现波幅、形态、间距极不均匀的波型。（3）频率约为250500次/分。（4）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。图5-5 心室颤动6不易鉴别宽QRS波群心动过速（详见图5-6）（1）是指QRS波群时间0.12S，频率超过正常范围的心动过速（2）80%以上为室性心动过速，特别QRS波群时间0.14S者（3）20%为室性心动过速合并室内传导异常，少数情况下为预激伴房颤（预激伴室上速）（阵发房颤伴差传）图5-6 不易鉴别宽QRS波群心动过速7严重的缓慢型心律失常（详见图5-7）（1）型房室传导阻滞 P波规律出现，但周期性不能下传，

10、发生QRS波脱落。 QRS波脱落时的长R-R间期等于短R-R间期的倍数。 P波与QRS波的传导比率常为5：4、4：3、3：2。图5-7 型房室传导阻滞（2）高度房室传导阻滞（详见图5-8）指P波与QRS波群的传导比率3：1的传导阻滞。（3）三度房室传导阻滞 间隔大多规则的窦性P波，频率多为7080次/分。 P波传导与QRS波群无关，P-P间期与R-R间期各有独自规律。 P波发生频率较QRS波群频率快，P波可出现在QRS波群之前，之后或与其重叠。 QRS波群频率缓慢而规则，形态以阻滞水平不同而异。 逸搏起搏点位于房室束分叉以上时，QRS波群常为室上性，逸搏起搏点位于房室束分叉以下时，QRS波群常

11、增宽畸形。图5-8 三度房室传导阻滞（二）对血流动力学有潜在影响急性心律失常类型的心电特点1窦性心动过速（详见图1-9）（1）P波规律发生，频率100次/分。（2）、avF导联P波直立，avR导联P波倒置。（3）P-R间期0.120.20S。（4）P-P间隔0.12S。（5）频率150次/分以上时，P波可与其前T波相重叠。图5-9 窦性心动过速2窦性心动过缓（详见图5-10）（1）具有正常窦性心律的心电图特点（同窦性心动过速中的项）。（2）频率在60次/分以下，但一般不低于40次/分。（3）常可伴有窦性心律不齐。图5-10 窦性心动过缓3房性心动过速（详见图5-11）（1）多由房性早搏诱发，P

12、波与窦性P波形态不同（2）频率多在130-180次/分之间，较为规则，P-R间期0.12S（3）伴有不程度的房室传导阻滞，（1：1、2：1、3：2、3：1），以2：1传导最为常见。（4）QRS波群形态大多呈室上性；伴有室内差异性传导时QRS波群可增宽、畸形。图5-11 房性心动过速4紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速，详见图5-12）（1）同一导联可见三种以上不同形态的P波。（2）P-P间期、P-R间期、R-R间期完全不等。（3）QRS波形态大多在正常，频率多在100150次/分左右。（4）P波偶有不能下传至心室或出现束支传导阻滞波型。图5-12 紊乱性房性心动过速5阵发性室上性心动过速（

13、详见图5-13）（1）QRS波群3个或3个以上连续发生，但形态、时限正常。（2）频率多在150250次/分，节律规则。（3）P波不易辨认，可见P波，大多重叠于QRS波群内或其终末部位。 图5-13 阵发性室上性心动过6心房扑动（详见图5-14）（1）P波消失，代之以连续出现的F波，间隔规则，同一导联形态一致，以、avF或V1导联最清晰。（2）F波频率多在250350次/分。（3）F波与QRS波群比例可固定，也可不固定，以偶数多见；传导比例4-6：1，提示伴有房室传导阻滞。（4）R-R间距可规则，也可不规则。图5-14 心房扑动7心房颤动（详见图5-15）（1）P波消失，代之以形态、波幅、间隔绝

14、对不规则的f波。（2）f波连续发生，频率多在350600次/分。（3）f波以、avF和V1导联最清晰。（4）V1导联f波1mv为粗颤型；f波1mv为细颤型。（5）QRS波群多与窦性相同，频率100次/分称为快速型心房纤颤；频率100次/分为缓慢型心房纤颤。（6）R-R间距绝对不规则。图5-15 心房颤动8多源性室性期前收缩：（详见图5-16）（1）提前出现的QRS波群形态不一，联律间期不一。（2）符合室性期前收缩的基本特征。（3）易引起室性心动过速或室颤。图5-16 多源性室性期前收缩9成对性室性期前收缩（详见图5-17）（1）提前出现的QRS波群成对连续发生。（2）符合室性期前收缩特征。（3

15、）可诱发室性心动过速或室颤。图5-17 成对及多源室早10联律型室性期前收缩（详见图5-18、5-19）（1）心电图基本符合窦性心律。（2）提前发生的QRS波群符合室性期前收缩的特征。（3）提前发生的QRS波群易发生在长的心动周期之后。（4）提前发生的QRS波群有规律地发生，可呈现为二、三、四联律。图5-18 室早二联律图5-19 室早三联律11RonT型室性期前收缩（详见图5-20）（1）提前发生的QRS波落在前一个T波尖峰的前30ms处。（2）符合室性期前收缩的QRS波群特征。（3）易引起心室颤动。图5-20 RonT型室性期前收缩（三）对血流动力学无明显影响的急性心律失常类型的心电特点1

16、窦性心动过缓（详见图5-21）（1）P-QRS-T波型符合正常窦性心律的心电图特征。（2）心率在60次/分以下，但一般在40次/分以上。图5-21 窦性心动过缓2房室传导阻滞（详见图5-22、23）（1）主要表现为PR间期延长0.21s。（2）P波后伴随有QRS波群。（3）与原心电比较，心率相同情况下，PR间期较原来延长。（4）心率过快或PR间期过度延长，P波与前面T波重叠时，易发生误诊。图5-22 房室传导阻滞图5-23 易误诊为房室传导阻滞的房室交界性心律3单源性房性期前收缩（详见图5-24）（1）在正常的主导节律中突然出现提早的P波，形态与窦性P波略有不同。（2）PR间期0.12s。（3

17、）QRS波呈室上型，P波落入前一个心动周期的T波中，其后的QRS波可发生缺失，称为房性期前收缩未下传。（4）代偿间歇常不完全。图5-24 单源性房性期前收缩4房室交界性期前收缩：（详见图5-25）（1）在正常的主导节律中突然出现提前的室上型QRS波。（2）在提前的QRS波前后可见P波，P波也可埋于QRS不易辨别或引起QRS波变形。（3）代偿间歇多较完全（早搏前后的两个窦性PP间歇等于正常窦性.PP间距的两倍）。图5-25 房室交界性期前收缩5单源性室性期前收缩（详见图5-26）（1）在正常的主导节律中突然出现提早的QRS波群。（2）提早的QRS波形态宽大畸形，时间0.12s。（3）提早的QRS

18、波其前无P波。（4）T波方向与提早的QRS波相反。（5）代偿间歇完全。图5-26 单源性室性期前收缩【诊断与思维程序】（一）病史与问诊要点1ICU病房患者发生心律失常是否出现临床症状也以病情的危重程度不同而异，部分危重患者可能由于自我反应能力较差，或对原有心律失常存在耐受，即使有新的加重也可能无明显自觉症状，此类患者的心律失常常由ICU医生或护士首先从床旁心电监测发现。2神志清醒的患者突然发生急性心律失常时，大多具有有明显的临床自觉症状，常可出现“心悸”、“心跳”、“心慌”、“气短”、“胸痛、胸闷”等症状而呼唤ICU医生或护士。3ICU医生或护士对出现急性心律失常的患者应注意询问既往有否心脏病

19、史，评估目前心功能状态，以及伴发临床症状对整体病情的影响。4要注意查找有否服用或使用可能导致或诱发心律失常的某些药物，以及饮食与心律失常发生的关系等。5要特别注意询问与查找是否存在引发此次心律失常的其他病因与诱因，常见诱因或原因：原发性或新发的心脏病；过度劳累；剧烈的精神或情绪刺激 ；各种原因所致氧供不足；严重的电解质紊乱；各种原因的休克；心力衰竭；冠血管急性缺血；感染；急性中毒（食物、药物、重金属等）。6对重危患者在监护过程中发现的严重心律失常除需紧急对症处理外，应尽快查找引发心律失常的原因。（二）辅助检查1心电图：虽然床旁心电监测是ICU医生或护士发现、诊断危重或抢救患者心律失常的重要方法

20、和处置依据。但常规心电图检查对临床诊断起着决定性的作用，是决定临床抢救、治疗用药的基本依据，因此，常规心电图描记即使对有心电监护的患者也是必要的。2超声心动图：对部分心律失常的病因确定有一定意义。3电解质、血糖检测：对部分心律失常的病因或诱因确定有一定意义。（三）心电图的分析与鉴别诊断心电图是心律失常诊断与鉴别诊断的重要手段和依据，无论是查体发现还是监护显示出现心律失常，为了正确的判定诊断一般应作全导心电图描记。对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时可做较长的心电图描记，然后再进行分析。1P波的有无及位置对心律失常诊断鉴别的意义：（1）心电图无P波，常提示为心房颤动或扑动。（2）P波逆行并紧接

21、在QRS波之前或终末部常提示为房室结折返性心动过速或房室结性心律。（3）逆行P波位于QRS波之后较远处常提示为房室折返性心动过速。2RR间隔的规律性对鉴别的意义：（1）RR间隔完全不规则伴细小f波，一般提示为心房颤动。（2）伴有传导比例不规律的F波一般提示为心房扑动。（3）预激综合征伴心房颤动不易于室性心动过鉴别，须仔细辨认。3宽QRS波群对心律失常诊断的鉴别宽QRS波群心动过速一般提示为室性心律失常，但需与室上性心动过速鉴别。大多情况下室上性心动过速多为窄QRS，如果宽QRS波伴有房室解离可确定为室性心动过速或为室上性心动过速伴有束支传导阻滞、差异性传导以及预激综合征。（1）能看见提前出现P

22、波是房性心动过速。（2）出现逆行P波多为房室结折返性心动过速。（3）房室折返性心动过速时P/ 波与QRS波是分离的，通常RP/P/R在1以下。（4）如若存在房室解离大多为室性心动过速。5室上性期前收缩的鉴别（1）若与窦性P波相同为窦性期前收缩，不同则为房性期前收缩。（2）房室交界性期前收缩 若不伴有心房的逆向传导则看不到P波，若有逆向传导可在QRS波前后看到逆行P波，有时其与QRS波重叠则可以看不到P波。（3）QRS波形一般与窦性心律时的波形相同。6室上性期前收缩伴有差异性传导7心房纤颤心率快的房颤有时会因RR间隔有时规则被误认为阵发性室上性心动过速的可能性。8心房扑动（1）在II、III、a

23、VF导联上呈现阴性扑动波（锯齿状F波），而等电位线不能确认的为普通型和在II、III、aVF导联上呈现阳性扑动波，能确认间隔的等电位线非普通型。（2）心房率在240340次/分，多数情况下以2：1至4：1传导。9预激综合征伴房颤（假性室性心动过速）（1）此种心电图多呈宽QRS波群时有被误认为室性心动过速的可能性。（2）能看见波的RR间隔绝对不等。10室性心律失常（1）看不到P波提前出现，有类似束支阻滞QRS波增宽，宽度在0.12秒以上。（2）右室起源的室性期前收缩呈左束支传导阻滞型，左室起源的室性期前收缩呈右束支传导阻滞型。（3）在II、III、aVF导联上室性期前收缩QRS主波向下多数起源于

24、心基底部，QRS主波向上多数起源于心尖部。【抢救原则与措施】一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理（一）处理原则：1对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是治疗的关键，同时，对急性致命性心律失常应给与果断处理，2总体治疗原则：（1）尽快使用有效的抗心律失常药物。（2）药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术。（3）尽快查找病因并采取针对性治疗。（二）常用药物1一般快速型室性心动过速常用药物及使用方法：详见表5-1-2。2急性致命性心律失常的紧急处理：（1）室颤与无脉性室速 首选电除颤，在准备电除颤过程中应持续CPR；准备

25、好除颤仪后给予360J（单向波除颤仪）或200J（双向波除颤仪）电除颤。电除颤后立即给予5个循环的CPR，并开始气管插管，建立静脉通路。 可经静脉推注肾上腺素1mg， 3060秒后再给予360J电除颤。 胺碘酮：CPR、2-3次除颤或给予肾上腺素、血管加压素，VF/无脉性VT仍持续，可考虑给予胺碘酮。用药方法：初始剂量为300 mg溶于2030 ml生理盐水或葡萄糖内静脉推注或骨髓腔内推注；对反复或顽固性VF或VT患者应在初始用药剂量后，再增加150 mg剂量静脉推注，随后按1 mg/min的速度静脉滴注6小时，再减量至0.5 mg/min，每日最大剂量不超过2 g。 利多卡因：对电除颤或肾上

26、腺素无效的VF或无脉性VT也可给予大剂量的利多卡因（1.5mg/kg）冲击治疗，并依病情需要可重复使用；一般用药总剂量不超过3 mg/kg（或200300 mg/h） 如果除颤成功，为防止复发可给予利多卡因12mg/min或胺碘酮（剂量同上）持续静点。 若除颤不成功应注意查找原因，注意是否存在低氧血症、高碳酸血症以及电解质紊乱等，并应给予紧急纠正。 在难以复律时可考虑使用镁盐 12g静推，或普鲁卡因酰胺 30mg/分静脉推注。（2）心脏停博和无脉性电活动（PEA）的治疗 心肺复苏、气管插管、静脉通路建立。 心脏停博需要至少两个导联以上确认，进行紧急经皮心脏临时起搏。 无效时给予肾上腺素1mg静

27、推，每35分钟或按需重复使用。 阿托品1mg静脉推注，每35分钟可重复使用（总量0.04mg/Kg）。3特殊类型的室性心动过速的处理（1）双向性室性心动过速 利多卡因。 氯化钾及硫酸镁。 门冬氨酸钾镁盐 。表5-2 室性心动过速常用药物及方法 （i.v）药 物剂 量推注时间重复给药时间总 量维持量利多卡因（赛罗卡因）50-100mg1-2min5min200mg/30min300mg/h1-4mg/min普鲁卡因酰胺100mg3min5min1000mg2mg/min溴苄胺5-10mg/kg8min1-2h30mg/kg普罗帕酮（心律平）70mg3-5min10-15min280-350mg0

28、.5-1mg/ min索他洛尔0.5-1mg/kg10min6h480mg10mg/h胺碘酮（乙胺碘呋酮）5-10mg/kg10min（50mg/min）23次/24h8001200mg10mg/kgd莫雷西嗪（乙吗噻嗪）1.8mg/kg10min4尖端扭转型室性心动过速（1）Q-T间期延长的扭转型室速处理。 先天性病因所致者首选受体阻断剂，详见本章常用的受体阻断剂。 获得性病因所致者首选硫酸镁，1-8mg/min静脉滴注；或异丙肾上腺素1-4mg/min静脉滴注。 必要时试用b类抗心律失常药物，如利多卡因、苯妥英钠、乙吗噻嗪。 禁用a、c及类抗心律失常药物。（2）Q-T间期正常的扭转型室速处

29、理 联律间期不短者首选或类抗心律失常药物。 联律间期极短者首选异搏定5-10mg静注；次选心脏起搏术。（三）一时识别不清的宽QRS波群心动过速处理1首选直流电复律。2心律平70mg静注或乙胺碘呋酮250mg静脉滴注。3慎用异搏定或洋地黄类药物。（四）严重缓慢型心律失常的处理1阿托品：一般情况下治疗心脏停搏和缓慢性无脉的电活动，给予1mg静注；若疑为持续性心脏停搏，应在35分钟内重复给药；静注0.51 mg/次，总量0.04 mg/kg体重。静注阿托品极少引发VF和VT。2异丙肾上腺素：主要用于原发性或除颤后心动过缓的治疗，推荐剂量：以0.51.0mg加入静点液体中，药物静滴速度为210ug/min，依心率维持的具体情况调整。3紧急处理时应注意的问题：（1）有起搏设备时对心跳停顿、严重心动过缓、无脉性电活动应即刻行体外经皮心脏临时起搏。（2）无体外心脏起搏器时，可越过此程序而直接使用药物治疗。二、对血流动力学有潜在影响的急性心律失常的处理（一）处理原则1此类急性心律失常由于对血流动力学有潜在性影响，有时甚至可引起致命性心律失常的发生，因此在急救中应采取针对病因治疗。2对某些可控性好的突发性快速型心律失常可采用药物治疗措施，及时消除或控制心律失常向恶性类型发展。（二）常用药物1室上性心动过速的常用药物：详见表5-3。表5-3 治疗室上速的常用药物药 物剂 量使用方法注射时间中