质控新模式.docx

1、质控新模式2020年质控新模式2020年质控新模式2020年质控新模式1.现场讲评讨论。以病历为介质，利用多媒体在科室现场讲评质量与安全。以具体在院病例为点，按照卫计委颁布的病历书写基本规范、20xx年版三级综合医院评审标准实施细则、抗菌素临床应用指南及医院相关质量与安全的管理规定，分析、评价病历书写质量、合理用药、合理检查、18项临床核心制度、危急值管理、患者安全、临床路径、单病种质量控制等等是否规范。要求质控内审员参加，并进行点评讨论，形成书面总结反馈给相应科室或部门，同时将结果予以应用，与考核挂钩。其它医生护士鼓励旁听。目的是让医护人员明白规范、不足，并随之改进。让医护人员既做运动员，又

2、做裁判员和教练员，达到自我监督、自我改进、自我成长。真正做到在质控中改进、再质控、再改进，形成管理氛围。现场讲评讨论每月二次，分内科片和外科片各一次。2.系统追踪质控利用系统追踪法，从病人入院到出院全过程监督，对每一个环节、每一个诊疗进行评价分析，找出不足进行整改，以保证医疗质量和安全。例如一个质控内审员追踪急诊科的一份病历，从急诊追到住院部，看是否整个过程是按照规范在操作。这是一个心梗病人，按照要求，急诊医生在交接病历的时候必须当面将心电图、心肌酶等检查指标向住院部门的医生进行交接强调，以保障病人的安全。但内审员发现，资料上并没有这些交接记录，反过来追查询问医生，得到的答复是按照规范做了口头

3、交接，但没有落在文字上。这是违反标准操作流程的。这是交接漏洞，科室要被扣分。进一步追踪，发现患者从进到医院到开始溶栓的时间为80分钟，超过了标准的60分钟，这说明服务流程上出了问题。继续追踪发现，患者入院后没有进入临床路径（该患者按要求应该要进入临床路径），或者用了不该使用的药物，这就违背了诊疗常规.一路追踪下去，将暴露的问题、或发现的不规范记录总结，进行整改、持续改进，我们的质量和患者的安全就会大大提高。类似被发现的细节问题将会有很多，比如，通过这样的方式质控内审员会发现部分住院科室不能保障病人在病床前实现出院手续的办理，让病人感觉不那么方便，这是工作流程不畅导致的；有内审员发现有的病人在急

4、诊的时间超过了60分钟，按照医院要求，病人不能在急诊停留60分钟以上，这也是服务流程上的问题；有内审员发现门诊有些标识指引性不够，让患者跑冤枉路，这是后勤部门对细节重视不够引起的3.分组专题精准质控。将质控内审员分成几个组（医疗组、护理组、行政后勤组、院感组、药事组，其中医疗组可设3个组），各组设组长一名。每个月一次检查。按照卫计委20xx年版三级综合医院评审标准实施细则，各个小组负责一部分内容条款，逐条进行评价，不留死角，做到横到边、竖到底。各个小组将检查结果汇总，写出内审报告，由质量管理科反馈到相关部门或科室，由相应的责任人进行整改。随后质控内审员再跟踪，再评价，再限期整改，做到持续改进，

5、形成闭环管理。第二篇。质控科自评报告模式1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【】1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【】符合，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【】符合，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床

6、路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。六、临床危急值报告制度3.6.1有临床危急值报告制度与流程，确定危急值1项目。3.6.1.1根据医院实际情况确定危急值项目，建立危急值管理制度与工作流程。【】1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有危急值项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【】符合，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目

7、表。【】符合，并职能部门定期（每年至少一次）对危急值报告制度的有效性进行评估。3.6.2建立危急值评价制度。3.6.2.1严格执行危急值报告制度与流程。（）【】1.医技部门相关人员知晓本部门危急值项目及内容，能够有效识别和确认危急值。22.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【】符合，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【】符合，并有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及

8、时、有效。四、临床路径与单病种质量管理与持续改进。4.4.1按照外科10个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，做为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一，有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，简历部门协调工作机制。4.4.1.1按照外科10个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。【】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。32.按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，有临床路径实施的相关

9、制度与程序明示。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。【】符合，并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。【】符合，并有事实与记录证实临床路径与单病种质量管理工作是由院长或业务副院长主持下实施的。达到.4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【】1.至少按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，作为

10、参照路径，4各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。（1）第一诊断为腹股沟疝（-1040.2，40.9）行择期手术治疗（-9-353.0-53.1）。（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（-1035.902/35./35.003）行阑尾切除术。（3）第一诊断为下肢静脉曲张（-1083）行手术治疗（-9-338.59）。（4）第一诊断为胆总管结石（-10。80.5）行胆总管切开取石术管引流术。（5）第一诊断为良性前列腺增生（-1040）行经尿道前列腺电切术（）术（-9-360.2901）。（6）第一诊断为肾结石（-1020.0，13.

11、201）行经皮肾镜碎石术（）（-9-355.0402）。（7）第一诊断为股骨干骨折（-1072.30）62行股骨干骨折内固定术（-9-379.35）。（8）第一诊断为腰椎间盘突出症（-1051.099.2*/51.155.1*/51.2）5行椎间盘切除术（-9-3。80.51）。（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（-1002.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。（10）第一诊断为高血压脑出血（-1061.902）行开颅血肿清除术（-9-301.24）。2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3.对相关的科室人员实施临床路径与单病种质量管理教育、培训与考核，包括患者

12、的知情同意。4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程【】符合，并按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。【】符合，并单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。4.4.3.16建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。【】临床路径与单病种质量信息的管理平台。【】符合，并职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问

13、题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。【】符合，并1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。4.4.4.1对执行临床路径的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。【】71.有对执行临床路径与单病种质量管理的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。2.对执行临床路

14、径的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。【】符合，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【】符合，并对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80，入组完成率不低于70。4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。【】1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2.对实施临床路径与单病种

15、质量管理的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。83.对实施病种临床路径与单病种质量管理的依从性进行监控。【】符合，并每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【】符合，并院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）【】有单病种质量指标信息台账。【】符合，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。【】符合，并每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。4.4.6.2专人负责上报单病种质量信息

16、。（可选，县医院必选）【】专人负责上报单病种质量信息。9【】符合，并1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。【】符合，并抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无选报现象。4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物。【】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2.抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。【】符合，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。

17、10【】符合，并1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2.医院信息系统支持抗菌药物管理。4.14.3执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。4.14.3.1开展处方点评，建立药物使用评价体系。【】1.有按医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。2.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方20张）和30份出院病历进行点评。3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25的具有抗菌药物处方权的

18、医师所开具的处方、医嘱进行点评，每11名医师不少于50份处方、医嘱。4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及类切口手术和介入治疗病例。【】符合，并1.对不合理处方进行干预，并有记录可查。2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。【】符合，并有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。4.14.3.2临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。【】1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、临床诊疗指南及临床路径等相关规定与程序。2.有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和

19、调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。【】符合，并1.有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。2.临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。12【】符合，并改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。4.14.3.3医师开具处方、应按照处方管理办法的要求执行。【】1.有根据处方管理办法，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药剂科门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。3.按医院基本用药供应目录开具处方，药品品

20、规和药品生产企业与医院基本用药供应目录一致。4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合处方管理办法规定。【】符合，并1.不合理处方1。2.处方药品通用名使用率达95。【】符合，并职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录。134.14.3.4护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。【】1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签

21、名。3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。【】符合，并1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。【】符合，并有给药差错分析、整改和持续改进。4.14.3.5已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。【】1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。142.

22、护士对患者的每次给药均应记录。3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。【】符合，并住院患者病程记录中有用药依据及分析。【】符合，并药师为实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者建立药历。4.14.3.6药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。【】1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据处方管理办法的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。3.调剂处方流程合理，按有关规定做到四查十对。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。4.发出的药品标有用

23、法用量和特殊注意事项。5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。157.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。【】符合，并1.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。2.调剂室年出门差错率0.01。3.由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。4.药师应在处方药品调剂之前对处

24、方或用药医嘱的适宜性进行审核。【】符合，并有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。4.14.4医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有监督机制。4.14.4.1医师、药师按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。【】1.按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集有16关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。2.国家基本药物目录中的品种优先纳入药品处方集和基本用药供应目录。【】符合，并有促进国家基

25、本药物目录优先使用的具体措施，并有监督考评机制。【】符合，并统计医院用药，国家基本药物目录品种使用率符合国家相关规定。4.14.5医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（）【】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人（1

26、）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。17（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【】符合，并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【】符合，并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。4.14.5.2建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。【】1.配备资质的感染专业医师。2.设臵临床微生物室，配备资质的微生物检验专业技术人员。3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术

27、水平。【】符合，并临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用。（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。（3）参与抗菌药物临床应用管理工作。【】符合，并用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩18（1）医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。（2）微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。（3）临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。4.14.5.3严格落实抗菌药物分级管理制度。【】1.明确抗菌药物分级

28、管理目录。2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。【】符合，并1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。2.有措施保证分级管理制度的落实。【】符合，并1.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。2.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。4.14.5.5抗菌药物临床应用相关指标控制力度。【】1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）19（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60。（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20。（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40。（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40以下。2

29、.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。3.类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50（1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。（2）类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。【】符合，并1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）。2.类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30。【】符合，并1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理（4项达标4项）。2.随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能夠保持一致。4.14.5.6加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。【】1.开展细菌耐药监测工

30、作，定期发布细菌耐药信息。202.建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。3.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于40。4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于60。【】符合，并1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50。2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80。【】符合，并随机抽查住院病历与实验室记录结果，证实是根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。21二十三、病历（案）管理与持续改进4.23.1病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。4.23.1.1按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设臵病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。【】1.设置病案科/室。2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员