居民健康档案表.docx

1、居民健康档案表附表1： 居民个人健康档案封面编号：-居民个人健康档案 姓 名： 家庭住址： 联系电话： 街道(乡镇)名称/行政区划编码： / 居委会（行政村）名称/编码： / 建档单位： 责任医生： 建 档 人： 建档日期： 年 月 日附表2： 个人基本信息表 编号：-姓 名性 别1男 2女出生日期身份证号工作单位出生地现在驻地户口地址 县（区） 乡镇/街道 村/居委会 小组 门牌号家庭电话:联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性：1否 2是 /5其他特殊血型 6不清楚 文化程度1文盲及半文盲 2小学

2、 3初中 4高中 5中专 6大专 7本科及以上 8不详 职 业1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 6军人 7企业家 8 商业服务业员工 9学 生 10农村居民 11 其他 婚姻状况1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 医疗费用支付方式1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 /5商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他 父亲姓名父亲的身份证号母亲姓名母亲的身份证号暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 5其他 既 往 史疾病1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6 COPD 7结核病8精神分裂症 9肝

3、炎 10其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有 3三次以上： 名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有 3三次以上： 名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有 3三次以上： 原因1 时间 / 原因2 时间 过敏史1无 2有：1青霉素 2磺胺 3链霉素 4其他 /传染病史1否认 2有： 家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏症 6精神分裂症9脑卒中 7结核病 8肝 炎 10先天畸形 11其他 遗传病史1无 2有：疾病名称 有无残疾

4、1 无残疾 2 耳残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾 /5 智力残疾 6 眼残疾 7 精神残疾 残疾证号 填表说明1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。2.性别：如果两性畸形，选择显性的那个性别。3.出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4.身份证号：需如实、完整填写。5.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。6.家庭电话：填写家庭固定电话。7.联系人姓名：指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲

5、友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。8.联系人电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。9.常住类型：常住人口指在本社区居住生活半年以上者。10.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。11.血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”；如为其他稀有血型请在“其他”栏注明，如MNSSU、P、KELL、KIDD、LUTHERAN、DEIGO、LEWIS、DUFFY等。12.文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上，不详”。

6、文化程度- 指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参GB-4658-84）。其中：文盲或半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。 小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。 初中：初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。中专：职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。大专：专科学生或相当于专科的电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生。 本科及以上：大学本科学生或相当于本科的自考、电视大学，

7、厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；硕士、博士研究生、肄业及在校学生。13.职业：工人：指在第二产业（制造业、建筑业等）中从事体力、半体力劳动的生产工人及相关人员。离退休人员：指已经离休和退休的干部、职工和依靠领取退休金生活的人员。专业技术人员：指专门从事各种专业性工作和科学技术工作的人员。行政管理人员：指在党政机关、企事业单位具有行政管理职权的领导干部，一般包括各类机构的中层及以上管理干部。办事人员：指协助部门负责人处理日常行政事务的专职办公人员，包括科级以下公务员、企事业单位的一般管理人员和非专业性办事人员等。军人：指现役军人。企业家：指大中型企业高层管理人员和拥有一定数量的私人资本或固定

8、资产并进行投资以获取利润的私营企业主（一般包括所有雇工在8人以上的私营企业的业主）。商业服务业员工：指在商业和服务行业中从事非专业性的、非体力的或体力劳动的人员。学生：指在学的大、中、小学学生。农村居民：指持有农业户口并主要从事农业生产的人员。其他：指未归入上述职业类别者。14.婚姻：已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。未婚：指建档之前从未结过婚的人。离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。丧偶：指配偶去世未再婚的人分居：虽未与配偶解除婚姻关系，但已分居且无夫妻生活者。15.医疗费用支付方式：填写内容包括“全公费/部分公费/城镇职工医疗保险/城镇居民医疗保险/商业医疗保险/

9、新型农村合作医疗/贫困救助/全自费/其他”等，可以多选。16.暴露史：指化学品、毒物或射线接触史，如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。17.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史和传染病史。（1）疾病史 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，疾病名称按照“附件2社区常见疾病编码”统一编码，并写明患病的确诊时间。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。疾病史可以多选。（2）手术史 填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写主要

10、手术具体名称和时间。（3）外伤史 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写主要外伤史具体名称和发生时间。（4）输血史 填写曾经接受过的输血治疗，如有，应填写具体输血原因和发生时间。（5）过敏史：包括药物过敏史及其他过敏史。药物过敏主要指青霉素、磺胺或链霉素过敏；如有其他药物或物品过敏，请在其它栏中写明过敏原名称。项目可以多选（6）传染病史：填写曾经确诊感染过的疾病名称，如建档居民本人否认则选“否认”。18. 家族史：指直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈

11、分所患疾病填写在相应辈分的后面。家族史可以多选。19. 遗传病史：如有，请写明疾病名称。20. 有无残疾：项目可以多选，并在“”内填写残疾类型编号对应的数字。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。附表3： 健康体检表姓名： 编号：-体检日期责任医生内容检 查 项 目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它 /一般状况体 温脉 搏次/分呼 吸次/分血 压左 侧

12、/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重Kg腰 围cmB M IKg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性 简易智力状态检查量表，总分 情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常： /抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 查体查体头颈部眼 科视力： 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）色觉*：1正常 2异常 眼底*：1正常 2异常 其它异常*： 耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见 外耳：1正常 2异常 （2）鼻结构*：1正常 2异常 鼻窦*：1正常 2异常 嗅觉*：1正常 2异常 （3）咽*：1正常 2异常 （4）其它*：1正常 2异常 口腔科*唇： 1正常 2

13、异常 粘膜： 1正常 2异常 牙齿： 1正常 2异常 牙龈： 1正常 2异常 其它： 1正常 2异常 胸腹部胸 部胸廓： 1正常 2异常 呼吸音：1正常 2异常 啰 音：1正常2干啰音 3湿啰音 4其它 心 脏心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部视诊： 听诊：肠鸣音： 其它： 触诊：压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝脏：1未触及 2触及 脾脏：1未触及 2触及 叩诊：双肾叩击痛：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 其它皮肤、巩膜1正常 2异常 淋巴结1未触及 2触及异常 甲状腺*1正常 2异常 乳 房*1正常 2异常 运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法

14、独立完成其中任何一个动作 四肢关节：1正常 2异常 脊柱：1正常 2异常 下肢水肿1无 2单侧（左 /右 ） 3双侧不对称 4双侧对称 肛门指诊1正常2 触痛3包块 4其它 前列腺：1 正常2异常 妇 科*外阴1正常 2异常 阴道1正常 2异常 宫颈1正常 2异常 子宫1正常 2异常 附件1正常 2异常 其 它辅助检查血 糖 mmol/L（空腹 / 随机）血常规*RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它： 尿常规*外观 pH 比重尿蛋白 尿糖 酮体 尿胆红素 尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞 管型 结晶体 其它： 粪常规*+隐血*粪常规： 虫卵*：隐血实验：1阴性 2

15、阳性 肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L, 血 脂* mmol/LCHO , TG , LDL-C ，HDL-C 凝血功能*BT PC APTT PT HBsAg*1阴性 2阳性 HBsAb*1阴性 2阳性 心电图*1正常 2异常(诊断 ) 胸部X线检查*1正常 2异常 B 超*肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其 它特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1明显 2不明显 糖化血红蛋白 高血压血生化 K+ , Na+ COPD症状咳 嗽0分：

16、无咳嗽 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯 痰0分：无痰 1分：少（昼夜咯痰量10ml） 2分：中（昼夜咯痰量1050ml） 3分：多（昼夜咯痰量50ml） 呼吸困难0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查体口唇紫绀 1无 2 有 颈 静 脉 1正常 2怒张 哮 鸣 音 0分：无哮鸣音 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音） 2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：

17、多（双肺满布哮鸣音） 其它6分钟步行距离 米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2 肺功能FEV1/FVC ，FEV1 COPD患者生活质量SGRQ评分 生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月9 1-2天/周 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 /吸 烟 史是否吸烟1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸4从不吸 开始吸烟时间 岁戒烟时间 岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支饮 酒 史饮酒频率1每天

18、 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月9少于1天/月 主要饮酒品种1白酒（42度） 2白酒（42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒 9其它 饮酒量平均每次饮 酒 两（瓶）开始饮酒时间 岁是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 以往饮酒每月 次，平均每次饮 酒 两（瓶）以往常饮酒类1白酒（42度） 2白酒（42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒 9其它 口腔卫生是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活5失去亲人 9其他 /现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒

19、中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作5其它 /心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 /血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 /消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 /呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核 6其他 /肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 /眼部疾病1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性

20、6其它 /神经系统1 无 2 有 其它疾病1 2 3 4 住院治疗情况住院史入/出院时间原 因*医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床时间原 因*医疗机构名称病案号/用药情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 药物1用法 每次 mg（片）每天 次药物2用法 每次 mg（片）每天 次药物3用法 每次 mg（片）每天 次药物4用法 每次 mg（片）每天 次药物5：胰岛素用法 吸氧*平均每日 小时非免疫规划预防接种史流感疫苗1未接种 2一次 3二次 4二次以上 肺炎球菌疫苗1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 其它疫苗名称1其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 2有异常

21、 异常1 异常2 异常3 异常4 处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 健康教育处方 危险因素控制： /1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ） 6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它 注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. *如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。特别须说明的项目：1.编

22、号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是

23、十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。眼科检查：视力填写具体数值。如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

24、鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。运动功能检查：请被检查者完成以下动作： “两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”；“双手拇指轮替运动”，判断被检查者运动功能。下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选相应侧选项。5.辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写。血糖检查：请

25、填写检验数值一栏后，在“（空腹/随机）”选项中，勾选相应检查项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“”，阳性填“”。如果血常规、尿常规中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中。心电图检查请填写诊断结果。胸部X线检查项目请注明检查类型，如“胸部透视”、“胸片”或其他，并填写影像学检查报告。6.表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”一栏。7.体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其它需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。8.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。9.吸烟史：从

26、不吸烟者及被动吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“吸烟量”等。10.饮酒史：从不饮酒者不必填写有关饮酒史项目。饮酒量可计算折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。11.生活方式：遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。其含义为良好“完全按照医生建议”，一般“部分按照医生建议”，差“无能力或没有条件执行或拒绝接受医生建议”。12.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。13.住院治疗情况：应逐项填写。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。14.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。15.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。其它疫苗名称填写应完整准确。附表4： 暂时性健康问题接诊记录表姓名： 编号：-填写内容：接诊日期（年月日）；就诊者的主观资料（主诉、咨询问题和卫生服务要求等）；就诊者的客观资料（查体、实验室检验、影像学检查等结果）；评估（根据就诊者的主、客