中国职工保险互助会.docx

1、中国职工保险互助会中国职工保险互助会在职职工重大疾病互助保障活动实施细则为缓解职工因首次确诊患上本活动所列疾病导致医疗 费用支出增加和收入减少带来的经济负担，根据中国职工 保险互助会职工互助保障办法的规定，制走在职职工重 大疾病互助保障活动（以下简称本活动）实施细则。第一条活动的基本内容参加本活动后，在互助保障有效期内会员首次确诊患有 本活动所列的30类重大疾病的一类或多类时,会员可按照 本活动有关规定领取互助金,用于缓解会员家庭经济困难。第二条参加本活动的条件和办法凡身体健康,能够正常参加所在单位工作，年龄在16至 60周岁的在职职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过 一年的临时职工），都

2、可以通过其所在单位的工会向中国职 工保险互助会（以下简称本会）北京办事处（以下简称 办事处）申请参加本活动,成为本会会员。参加本活动时已办理正式退休手续的或非本单位职工 不可参加本活动。为保证会员享有公平的权益,本会只接受由基层工会统 一组织职工参加本活动。参加本活动的职工不得少于全体职 工的80% ; 100人以下的单位要全体参加。第三条参加本活动的规定1 参加本活动会费标准为每人40元（每份），交纳会费 后互助保障期在约定时间统一生效。互助保障期一经生效中 途不得退出本活动。2.本活动保障期为一年,期满续保另办手续。保障期满 后，无论会员是否已享受互助金待遇，所交纳会费不再返还。3会员所在

3、单位应提供参加本活动的会员名单，包括: 姓名、性别、身份证号码等信息。4在互助保障期内会员最多参加四份重大疾病类保障活 动,超出次数视为无效。对已参加活动的单位，本保障期内 新增人员参加活动原则上将在下一保障期单位续保时统一 办理。参加本活动,同一单位必须同等份数。5 参加本活动的会员在约走生效的互助保障期开始之日 起,执行60日（含本数,下同）的观察期。互助保障期满 后，符合参加条件的会员在15日内按原份数继续参加本活 动将不再受上述期限的限制，超过15日后续保仍须执行观 察期。新增的份数一律执行观察期（含互助保障期未满而新增 份数 厂保障待遇从保障活动生效日起计算。首次确诊时间以病理检验报

4、告诊断日期为准。第四条 参加本活动的待遇和相关规定1 重大疾病保障待遇（1）在本活动生效30日（含）内，会员首次确诊患有 30类重大疾病的一类或者多类时，不享受领取重大疾病的互（2 ）在本活动生效30日后60日（含）内，会员首次 确诊患有30类重大疾病的一类或者多类时,可以一次性领 取慰问金500元（每份）”本期重大疾病保障待遇终止（3 ）在本活动生效60日（不含）后，会员首次确诊患 有上述30类重大疾病中的一类或者多类时,可以一次性领 取重大疾病互助金10,000元（每份），本期重大疾病保障 待遇终止；确诊为原位癌的，给予慰问金2,000元（每份）。（4）参加本活动前已患有本活动规走的一类或

5、多类重 大疾病的会员,对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇；（5 ）对参加本活动并按照规走领取互助金的会员，互助 保障期满后再次续保时,对既往疾病不再享受重大疾病保障 待遇。2本活动所指的重大疾病包括以下30类：（1） 急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分 心肌坏死。须满足下列至少三项条件：典型临床表现，例 如急性胸痛等；新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； 心肌醃或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗 塞的动态性变化。（2） 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路手术）指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠 状动脉血管搭桥（旁路）手术。（3） 原发性恶性肿瘤（类）

6、指组织细胞异常增生的恶性肿瘤,一般经病理检验或血 液病检查确定符合国家卫生部国际疾病伤残及死因分类标 准属于恶性肿瘤的疾病。(4)慢性肾衰竭(尿毒症)指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭(肌酹清除率小于 15% ),而且必须接受定期血透、腹透治疗。(5)重要器官移植指被保障人接受肾脏、心脏、月市、胰脏、肝脏或骨髓移 植,其他器官或组织的移植不属于本活动保障范围。(6)白血病指恶性白血球过多症，出现全身脏器转移，经治疗仍丧 失劳动能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。(7)颅内原发肿瘤手术指对生长在颅腔内的肿瘤(不包括动静脉瘤、肉芽肿、 囊肿、血肿)施行开颅摘除手术(不包括伽马刀等非开颅摘

7、除手术)O(8)严重烧、烫伤指烧、烫伤面积占30%以上；其中ni度以上烧、烫伤面 积占10%以上，或者烧、烫伤面积不足30%，但有下列情况 之一者：全身病情较重或已有休克者;有复合伤、合并 伤或化学中毒者;重度吸入性损伤。(9)截瘫指由于中枢神经系统或脊髓疾病(脊髓或脑原发疾病, 包扩脊髓良性肿瘤、脊髓空洞症、大脑瘫、脊髓血管瘤)导 致肢体感觉运动障碍及两便功能障碍者。(10 )肢体缺失同一肢体自踝关节或腕关节近端(含踝或腕关节)以上 完全性断离。(11)严重运动神经元病是一组中枢神经系统及中枢神经系统运动神经元的进 行性变性疾病(包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、 原发性侧索硬化症、萎

8、缩性侧索硬化症),致使自主生活能 力完全丧失。(12 )双目失明指因疾病导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好 眼须满足下列至少一项条件：眼球缺失或摘除；矫正视 力低于0.02 (采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应 进行换算)；视野半径小于5度。(13 )语言能力丧失指因疾病导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12 个月(声带完全切除不受此时间限制)，仍无法通过现有医 疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。(14 )重症帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻 痹、共济失调等。须满足下列全部条件：药物治疗无法控 制病情;自主生活能力完全丧失，无法独

9、立完成六项基本 日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征不在保障范围内。(15 )严重阿尔茨海默病指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧 失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力 减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫 描:CT )、核磁共振检宜MRI威正电子发射断层扫描:PET )等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失”无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 神经官能症和精神疾病不在保障范围内。(16 )心脏瓣膜移植术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣 膜置换或修复的手术。(17 )系统性红斑狼疮肾脏病理诊断符合世界

10、卫生组织(WHO )对狼疮算性肾 炎分类中的第3,4,5, 6型。严重系统性红斑狼疮性肾病：系统性红斑狼疮是累及多 系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红 斑狼疮性肾病，又称为狼疮性肾炎，是系统性红斑狼疮累及 肾脏,造成肾功能损伤。须由肾脏病理学检查结果证实或经 临床确诊，并符合下列WHO诊断标准定义的HI型至V型狼 疮性肾炎。世界卫生组织（WHO ）狼疮性肾炎分型：I型（微小病 变型）:镜下阴性，尿液正常；口型（系膜病变型）：中度 蛋白尿，偶有尿沉道改变；皿型（局灶及节段增生型）:蛋 白尿,尿沉道改变；IV型（弥漫增生型）:急性肾炎伴有尿 沉渣改变或肾病综合征；型（膜型）：肾病

11、综合征或重度 蛋白尿。其它类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及血液及关 节等其它系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内。（18 ）急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性 肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列 全部条件：1重度黄疸或黄疸迅速加重；2肝性脑病；3B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;4肝功能指标进行性恶化。（19 ）慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条 件：1扌杀卖性黄疸；2腹水；3肝性脑病；4充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。(20 )严重重

12、症肌无力指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾 病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力， 颅神经眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以 至全身肌肉。且须满足下列全部条件：1经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失 正常工作能力；2出现眼睑下垂，或延髓肌受累弓I起的构音困难、进食 呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不 正常的危急状态即肌无力危象；3症状缓解、复发及恶化的交替出现，临床接受新斯的 明等抗胆碱酯醃药物治疗的病史。(21)严重多发性硬化症指因中枢神经系统脱髓鞘疾病，导致不可逆的运动或感 觉功能障碍，临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、

13、构音 障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或感觉功能障 碍初次诊断后需持续180天以上。须由断层扫描(CT )、核磁共振检查(MRI)或正电子 发射断层扫描(PET )等影像学检查证实，且须满足下列全部条件：1明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临 床症状；2散在的、多样性的神经损伤；3上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。(22 )深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内coma scale )结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸 机及其它生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。(23 )双耳失聪指因疾病或意外伤害导致

14、双耳听力永久不可逆性丧失， 在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听 阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱 发电位检测等证实。(24 )严重原发由市动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导 致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状 态下肺动脉平均压超过30mmHg。(25 )脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障 碍。神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊180天后， 仍遗留下列一种或一种以上障碍：1一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2语言能力或咀嚼吞

15、咽能力完全丧失；3自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上。(26 )脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞， 并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能 障碍,指疾病确诊180天后”仍遗留下列一种或一种以上障 碍：1一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上。(27 )严重脑损伤指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致 神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT )、核 磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PE

16、T )等影像学 检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍：一肢或一肢以上肢体机 能完全丧失；语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；自主 生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中 的三项或三项以上。(28 )重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒 细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：1骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；2外周血象须具备以下三项条件：中性粒细胞绝对值 W0.5X109/L ;网织红细胞v 1% ；血小板绝对值W20X109/L。(29 )主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切

17、 除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉 和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。(30 )系统性硬化病(硬皮病)一种以皮肤、血管和内脏器官出现异常纤维化为特征的 系统性结缔组织病，表现为进行性的皮肤和内脏器官的胶原 化和纤维化,以及伴有皮肤和器官损害的阻塞性血管病(血 管栓塞)o须经相关专科主任级医师确诊且需提供下列一项 或一项以上内脏器官受累的检查报告及诊疗记录：肺脏：肺部病变进而发展为肺动脉高压、肺心病；肾脏：肾脏受损导致出现肾功能不全。第五条 下列原因,会员不享受本活动的保障待遇1.战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武 装

18、叛乱期间；2原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病；3不可抗力的自然灾害；4.违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法 拘留、月艮刑期间;5.故意行为,挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；6会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历 以及其他欺骗行为；7.酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响；8酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证 或者驾驶与驾照不符的机动交通工具;9.医疗事故导致的；10不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、 流产、堕胎、节育（含绝育）；11 所有由精神科疾病导致的；12非认可的医疗机构；13 会员在参加本活动前已经或曾经患有本活动所列疾 病的任何一类

19、或多类,或由其它疾病转移致使会员患有本活 动所列疾病；14医院误诊；15工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者其他疾 病原因导致的。第六条互助金的受领人重大疾病慰问金、互助金由会员本人受领。第七条互助金的申领手续会员自首次确诊患有30类重大疾病之日起，应在10日 内告知办事处以便进行调查。会员首次确诊患有30类重大疾病的一类或多类,通过 其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资 料：1 会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时, 应填写互助金申请书，提供完整的事件经过书面说明、 会员的身份证复印件、会员本人的工会会员互助服务卡复印 件（或银行卡号及开户行名称）；2由二级以上医疗

20、机构出具的住院病案首页，入院、出院记录（需加盖医院病案室专用童）,以及需要由会员提供 的其他证明材料；3 会员申请领取重大疾病互助金时，应同时提供本会指 定或认可的二级以上医疗机构出具的附有病历、必要病理检 验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书、手术证明 及病历调查委托书等；4其他必要文件或证明;5 会员自疾病确诊之日起,两年内不向办事处提交互助 金申领手续的，视同为放弃申请互助金的权利。第八条其他约定事项1 本活动所指的重大疾病按照国家有关疾病诊断标准判疋。2 无论是否已经参加本会其他互助保障活动，会员首次 参加本活动均需重新执行观察期的规走。3为维护全体会员权益，本活动随社会经济发展状况及 国家有关政策变化将进行适当调整。4 对本活动执行中有关内容发生争议，由中国职工保险 互助会专家委员会进行最终裁走。