医保政策培训(1).ppt

1、学习医保、农合政策学习医保、农合政策为参保患者服务为参保患者服务 医医 保保 办办 一、医保政策一、医保政策 1、医保待遇（门诊、住院）。、医保待遇（门诊、住院）。2、工伤保险政策。、工伤保险政策。3、生育保险。、生育保险。4、离休医保。、离休医保。二、农合二、农合2014年直补方案年直补方案 一、医保政策一、医保政策 基本保障基本保障广泛覆盖广泛覆盖双方负担双方负担统筹结合统筹结合属地管理属地管理基本医疗保险基本医疗保险（一）（一）门诊医疗待遇门诊医疗待遇 (二）住院医疗待遇（定点医疗机构）：二）住院医疗待遇（定点医疗机构）：（一）门诊待遇（一）门诊待遇家庭医生预约离休及慢病管理家庭医生预约

2、离休及慢病管理一、门诊慢性一、门诊慢性病改革前就病改革前就诊现状：诊现状：1234开药流程开药流程繁琐，造繁琐，造成患者不成患者不满。满。由于不固由于不固定医生，定医生，每次换不每次换不同医生开同医生开药时，对药时，对患者病情患者病情不能全面不能全面把握。把握。门诊慢病门诊慢病患者和看患者和看病就诊患病就诊患者一起排者一起排队等待，队等待，等待时间等待时间较长。较长。医患关系医患关系不够和谐不够和谐医院容易医院容易遗失该部遗失该部分人群分人群修改修改 调整调整家庭医生预约家庭医生预约式服务管理式服务管理制定实施方制定实施方案及流程案及流程随访慢病随访慢病患者满意患者满意度度改改 革革 慢病和离

3、休患者慢病和离休患者是我院一个是我院一个潜在的患者群体潜在的患者群体，做好，做好此类患者的管理，对此类患者的管理，对提高医院提高医院的两个的两个效益效益起到良好的推进起到良好的推进作用。为了更好的为离休、慢性病患者提供优质高效服务，作用。为了更好的为离休、慢性病患者提供优质高效服务，我院对门诊慢病患者首次探索我院对门诊慢病患者首次探索家庭医生预约式管理模家庭医生预约式管理模式式。意义目的意义目的一对一精细化服务慢病患者一对一精细化服务慢病患者建立个性化健康档案，方便指导用药建立个性化健康档案，方便指导用药3简化就诊流程，缩短等待时间简化就诊流程，缩短等待时间4 建立亲人般和谐医患关系建立亲人般

4、和谐医患关系1四四 大大 好好 处处2召开各专召开各专科专家研科专家研讨会、征讨会、征求意见求意见具体解决方案具体解决方案组织全员组织全员培训培训建立慢病建立慢病患者和家患者和家庭医生资庭医生资料库并进料库并进行分配行分配实施实施 监管监管 考核考核制定制定门门诊慢病实诊慢病实施方案施方案及工作流及工作流程程 为了确保此项工作长期有效的进行，医保办通过为了确保此项工作长期有效的进行，医保办通过当面询当面询问和电话随访问和电话随访患者的方式进行了满意度患者的方式进行了满意度调查。调查。检检 查查最 终 愿 景让慢病患者回归各专科让慢病患者回归各专科简化就诊流程，方便患者就医简化就诊流程，方便患者

5、就医提高患者满意度，建立亲人般的和谐医提高患者满意度，建立亲人般的和谐医患关系患关系三种开药方式：三种开药方式：门诊开药绿色通道：门诊开药绿色通道：挂完家庭医生免费就诊号后，直接到诊室挂完家庭医生免费就诊号后，直接到诊室开药，无需排队等待。开药，无需排队等待。病房开药快捷通道：病房开药快捷通道：直接到病房找医生开药直接到病房找医生开药更加便捷的预约式开药更加便捷的预约式开药：来医院就诊前可电话联系家庭医生，来医院就诊前可电话联系家庭医生，在沟通后医生提前开好处方，患者直接到门诊一楼医保咨询台拿取处在沟通后医生提前开好处方，患者直接到门诊一楼医保咨询台拿取处方，直接缴费取药即可。方，直接缴费取药

6、即可。（注意：目前最为方便，患者也比较满意的方法就是预约式开药，希（注意：目前最为方便，患者也比较满意的方法就是预约式开药，希望大力推行。）望大力推行。）慢病患者就诊流程慢病患者就诊流程门门 诊诊 病病 房房不在医院不在医院 分管医生主动联系患者分管医生主动联系患者医生详细询问病情，开取慢病药医生详细询问病情，开取慢病药 品及检查品及检查 门诊一楼收费处刷医保卡收费门诊一楼收费处刷医保卡收费、取药取药离院离院 随访随访交至本科其他医生，告知交至本科其他医生，告知患者姓名电话及病情患者姓名电话及病情接管大夫主动联系患者，告知接管大夫主动联系患者，告知自己所在诊室或病区自己所在诊室或病区位置位置根

7、据患者所需，告知病房具体根据患者所需，告知病房具体位置及携带证件位置及携带证件患者直接到医生办公室就诊患者直接到医生办公室就诊根据患者所需，告知根据患者所需，告知坐诊地点及携带证件坐诊地点及携带证件在约定时间患者直接到主管在约定时间患者直接到主管医生坐诊诊室优先就诊医生坐诊诊室优先就诊慢病患者慢病患者预约预约就诊流程就诊流程主管医生和患者电话充分沟通，在询问病情基础上开好处主管医生和患者电话充分沟通，在询问病情基础上开好处方或检查单，告知患者直接到医保咨询处领取方或检查单，告知患者直接到医保咨询处领取主管医生电话联系医保办，告知患者姓名、主管医生电话联系医保办，告知患者姓名、自己工号及密码自己

8、工号及密码医保办工作人员进入主管医生系统，提前医保办工作人员进入主管医生系统，提前打印已开好的处方和检查单打印已开好的处方和检查单 患者来院直接到医保咨询处患者来院直接到医保咨询处拿去处方和检查单拿去处方和检查单 门诊一楼刷卡缴费、取药门诊一楼刷卡缴费、取药 离离 院院 随随 访访门诊慢性病门诊慢性病省医保慢性病省医保慢性病 市医保慢性病市医保慢性病 居民医保慢性病居民医保慢性病 门诊慢性病申报时间门诊慢性病申报时间1 1、省、市医保门诊每年、省、市医保门诊每年3 3月份、月份、9 9月份月份两次申报；两次申报；2 2、中原区医保、中原区医保4 4月份、月份、1010月份月份两次申报。两次申报

9、。三种特种病：三种特种病：肿瘤、肾移植、肾透析患者肿瘤、肾移植、肾透析患者可以随时可以随时申报。申报。省医保符合条件的可以申报省医保符合条件的可以申报多种多种疾病。疾病。市医保最多申报市医保最多申报2 2种种疾疾病。病。门诊慢性病需要资料门诊慢性病需要资料 住院首页住院首页 诊断证明诊断证明 申报慢性病相关检查结果复印件申报慢性病相关检查结果复印件 三张一寸免冠照片三张一寸免冠照片 医保卡医保卡关于门诊慢性病的管理规定关于门诊慢性病的管理规定 一、慢性病患者持慢性病卡到专科就诊，免挂号费。一、慢性病患者持慢性病卡到专科就诊，免挂号费。二、接诊大夫根据患者所申报病种开具与疾病相关的二、接诊大夫根

10、据患者所申报病种开具与疾病相关的药品及检查项目，并按要求书写电子病历，药品量不能超药品及检查项目，并按要求书写电子病历，药品量不能超过一个月。过一个月。三、市医保慢性病患者诊疗后到医保办审核盖章方可三、市医保慢性病患者诊疗后到医保办审核盖章方可记账。记账。四、省医保慢性病患者开具双处方，到医保办审核盖四、省医保慢性病患者开具双处方，到医保办审核盖章方可记账。章方可记账。五、省、市医保患者住院期间不可享受门诊慢性病待五、省、市医保患者住院期间不可享受门诊慢性病待遇，出院结账后省医保慢病方可使用；市医保、居民医保遇，出院结账后省医保慢病方可使用；市医保、居民医保次月享受慢病待遇。次月享受慢病待遇。

11、省医保慢性病规定病种省医保慢性病规定病种（1 1）恶性肿瘤）恶性肿瘤 （9 9）慢性支气管炎肺气肿）慢性支气管炎肺气肿（2 2）慢性肾功能不全（失代偿期）（）慢性肾功能不全（失代偿期）（1010）类风湿性关节炎）类风湿性关节炎（3 3）异体器官移植）异体器官移植 （1111）慢性心功能不全心功能）慢性心功能不全心功能级级（4 4）急性脑血管病后遗症）急性脑血管病后遗症 （1212）结核病；）结核病；（5 5）伴严重并发症的糖尿病）伴严重并发症的糖尿病 （1313）精神分裂症；）精神分裂症；（6 6）肝硬化（肝硬化失代偿期）（）肝硬化（肝硬化失代偿期）（1414）再生障碍性贫血）再生障碍性贫血（

12、7 7）心肌梗塞型冠心病）心肌梗塞型冠心病 （1515）系统性红斑狼疮）系统性红斑狼疮（8 8）高血压病）高血压病期期 (16)(16)帕金森帕金森;(17)(17)类风湿性关节炎类风湿性关节炎 (18)(18)强直性脊柱炎强直性脊柱炎 (19)(19)甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 (20)(20)肺间质纤维化肺间质纤维化 （2121）心衰和心律失常型冠心病；（）心衰和心律失常型冠心病；（2222）抑郁症（中、重度）；）抑郁症（中、重度）；（2323）炎症性肠炎（慢性溃疡性结肠炎，克罗恩病）（）炎症性肠炎（慢性溃疡性结肠炎，克罗恩病）（2424）自身免疫性肝）自身免疫性肝（2525）骨髓增生异

13、常综合症；（）骨髓增生异常综合症；（2626）高脂血症；（）高脂血症；（2727）前列腺增生（中、重度）；）前列腺增生（中、重度）；（2828）视网膜静脉阻塞；（）视网膜静脉阻塞；（29)29)血管性痴呆；血管性痴呆；(30)(30)肾病综合征；肾病综合征；（3131）丙肝；）丙肝；市医保门诊规定病种市医保门诊规定病种（1 1）恶性肿瘤）恶性肿瘤 （9 9）慢性支气管炎肺气肿）慢性支气管炎肺气肿（2 2）慢性肾功能不全（失代偿期）（）慢性肾功能不全（失代偿期）（1010）类风湿性关节炎）类风湿性关节炎（3 3）异体器官移（）异体器官移（1111）慢性心功能不全（心功能）慢性心功能不全（心功能级

14、）级）（4 4）急性脑血管病后遗症）急性脑血管病后遗症 （1212）结核病）结核病（5 5）伴严重并发症的糖尿病）伴严重并发症的糖尿病 （1313）精神分裂症）精神分裂症（6 6）肝硬化（肝硬化失代偿期）（）肝硬化（肝硬化失代偿期）（1414）再生障碍性贫血）再生障碍性贫血（7 7）心肌梗塞型冠心病）心肌梗塞型冠心病 （1515）系统性红斑狼疮）系统性红斑狼疮（8 8）高血压病）高血压病期期 （1616）帕金森）帕金森 （1717）血友病）血友病（1818）肺间质纤维化）肺间质纤维化 （1919）慢性肺源性心脏病）慢性肺源性心脏病（2020）甲状腺功能亢进（）甲状腺功能亢进（2121）强直性脊

15、柱炎（）强直性脊柱炎（2222）丙肝）丙肝居民医保六种居民医保六种“门诊规定病种门诊规定病种”及待遇及待遇 序号序号病种名称病种名称医疗费用标准（元）医疗费用标准（元）1 1恶性肿瘤恶性肿瘤暂无定额（限一个月药量）暂无定额（限一个月药量）2 2慢性肾功能衰竭（透析患者）慢性肾功能衰竭（透析患者）150015003 3器官移植后器官移植后的抗排异的抗排异术后术后1 1年以上年以上25002500术后术后1-31-3年年14001400术后术后3 3年以上年以上100010004 4伴严重并发症的糖尿病伴严重并发症的糖尿病100100（只限开胰岛素针剂，（只限开胰岛素针剂，不可开口服药）不可开口服

16、药）5 5血友病血友病8008006 6精神分裂症精神分裂症60607 7肝硬化肝硬化1001008 8系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮1001009 9强直性脊柱炎强直性脊柱炎1001001010帕金森帕金森100100居民医疗保险门诊待遇居民医疗保险门诊待遇 参保居民足额缴费后，享受以下门诊统筹待遇：参保居民足额缴费后，享受以下门诊统筹待遇：1 1一个自然年度内在门诊就诊可累计报销一个自然年度内在门诊就诊可累计报销200200元元。2 2报销范围：所有甲类药品和检查均可参与报销，报销比报销范围：所有甲类药品和检查均可参与报销，报销比例为例为40%40%。3 3参保居民门诊统筹支付限额，限当年使用，下年度不结参保居民门诊统筹支付限额，限当年使用，下年度不结转，不累计。转，不累计。4.4.参保居民门诊就医应持医保卡，门诊医疗费用结算单，参保居民门诊就医应持医保卡，门诊医疗费用结算单，通过医保卡计算机网络直接在医院结算，未使用医保卡通过医保卡计算机网络直接在医院结算，未使用医保卡结算的，门诊统筹基金不予支付，门诊医疗费用由个人结算的，门诊统筹基金不予支付，门诊医疗费用由个人全额承担。全额承担