等级医院评审医疗核心条款检查.docx

1、等级医院评审医疗核心条款检查等级医院评审医疗核心条款检查考评项目分值考评办法考评细则考评实例考评结果 评述评分上月考评缺陷改进情况整改措施备注2.3.2.1加强急诊检诊，分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（*）2.3.2.1A.1.有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救,急诊与院内各相关科室，急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。实地抽查急救或基层转诊患者的信息。急诊与院内各科室之间的信息对接。与卫生行政部门的信息对接院前急救的协调机制。区域医疗信息互联互通。2.3.2.1

2、.B1急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院，转诊，转科有病情交接。抽查10份病历资料。入院，转诊，转科病情交接流程。规定时间段的入院，转诊，转科登记。入院，转诊，专科规定。2.3.2.1C1有专人负责急诊检诊，分诊工作，有效分流非危重患者。，岗位的人员名册(排班表)。医院岗位设置名录。院内急诊与院前急救衔接。急诊分诊，检诊工作记录（登记记录）。访谈在岗工作人员，预设问题访谈。实地访视：急诊分诊，检诊制度，流程，岗位责任。2.3.2.1C2落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救，后付费”。访谈急诊医护人员，主要询问首诊负责制，“先抢救，后付费”医院的相关规定。急救绿色通道的制度和流程“先抢救，

3、后付费”的病历实例。首诊负责制的规定。涉及多专业救治和多科室联合诊治的病人管理规定。2.3.2.1C3落实急会诊制度保障急危重症患者得到及时救治。在会诊制度中关于急会诊规定。规定时间段的急会诊实例记录。调阅10例急会诊入院病历，查看会诊通知，会诊意见模拟或现场抽查1例急会诊。2.3.2.1.C4建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心，基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。提供转接诊记录。基层转诊的交接规定。院前急救的协调机制。适应症符合优先入院的管理规定。查阅多科室联合救治的规定。查阅检查期间内急诊直接入院患者的名

4、单，抽查10份病历，查看急诊到接收入院治疗的等待时间（急诊滞留时间）2.3.2.2.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（*）2.3.3.3.A1持续改进重点病种急诊服务有成效。重点病种进入急诊到接受专科治疗等候时间、死亡率访谈案例。2.32.2B1有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。查看登记及分析。根据分析提出措施。2.3.2.2.C1建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。急诊重点病种访谈医务人员知晓率。病历查阅（同急会诊抽调病历

5、）重点病种的急诊服务流程。2.3.2.2.C2有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。2.3.2.2.C3重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。急诊重点病种访谈医务人员知晓率。重点病种急诊抢救规定。2.6.1.1.患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利医院有相关制度保证医务人员履行告知义。（*）2.6.1.1.A1持续改进有成效。回访患者满意度。涉患者权益投诉率下降。提供有效的第三方满意度评价。2.6.1.1.B1患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病

6、历中体现。查阅病历看委托人是否按照定签署知情同意书。抽查考核。实地访视，现场了解患者及家属与医务人员的沟通交流情况。2.6.1.1.B2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。部门工作记录。规定的改进和完善情况。实际案例的处理文档。医院对于保护患者权益部门的职责和分工。2.6.1.1.C1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。调阅病历重点，查阅保护患者的隐私权，知情、选择、同意和知情告知制度的情况实地访视。有保障患者权益的公示制度、告知制度、投诉接待和回访的案例。2.6.1.1.C2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险

7、告知的同时，能提供不同的诊疗方案。查阅10本终末病历。抽查病历，查阅能够证实给患者提供不同的诊疗方案的内容。关于授权委托的管理规定实地访视3名医务人员，3名患者：询问签署授权委托书的职责规定。有保障患者知情权的相关制度。2.6.1.1.C3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。调查访谈医务人员。实地访视。询问患者。2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”设立或制定，专门部门统一接受处理、患者和医务人员投诉及时处理并答复投诉人。（*）2.7.1.1.A1持续改进有成效连续三年卫生行政部门和第三方评价结果。形成长效稳定的管理机制医院行风评议位次。2.71.1.B2实行“首诉负

8、责制”，科室、职能部门处置投诉的职能明确，有完善的投诉协调处置机构。查阅投诉处理的接待和处理的案例抽取典型案例，进行案例追踪。调查处理反馈的工作流程。投诉制度定期总结反馈，并对全院开展教育。制度规定。2.7.1.1B2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室投诉的工作职责和岗位 影音资料保存 硬件27.1.1.B3职能部门对上诉工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。党政领导班子成员主动参与并积极给与指导。对投诉制度机制完善。记录开展全员教育重大案件有合议制度，如：人员查处、大额赔偿总结分析会议2.7.1.1.C.1有专门部门统一受理、处理投诉。查阅医院部门的职责分工，有专职部门负责调查访谈投

9、诉部门和临床科室公示投诉管理部门，查阅工作记录和纠纷接待处理登记明确的纠纷投诉管理制度和流程主管院领导参与、接待处理投诉工作记录2.7.1.1C.2有投诉管理相关制度及明确在处理流程。不同类型（医疗、服务、财务等）投诉的处理机制首次投诉负责制规定2.7.1.1C.3有明确在投诉处理时限并得到严格执行查阅投诉登记和处理记录实地访谈投诉处理的时限规定2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。（*）2.7.1.2.A.1建立发言人制度有发言人制度有授权2.7.1.2.A.2持续改进有成效查看医院近3年纠纷、投诉、赔付情况，是否处于较低水平或呈逐年下降趋履行赔偿的管理规范2.7.1.2.B.1以多种形式对相关员

10、工进行医疗纠纷案例教育。查看对相关员工进行医疗纠纷案例教育的规定查看培训教育的记录查阅医疗纠纷的通报，包括通报形式和会议、案例分析纠纷发生的整改，临床实践，新规定现场抽查对培训内容的实际了解2.7.1.2.B.2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查看职能部门对医疗纠纷处理工作进行督导、检查、总结、反馈及改进效果实地访谈针对问题的改进措施2.7.1.1.C.1有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。案例追踪本单位的医疗纠纷范围界定工作流程。全院医疗纠纷接待处理的联合协调、工作保障机制。医疗纠纷的接待处理记录。医疗纠纷接待处理的档案。有医疗纠纷的处理制度。

11、2.7.1.2.C2有法律顾问、律师提供相关法律支持。法律顾问参与实际纠纷处理和法律解决的案卷。聘用合同及协议。人员名单、资质。有聘请法律顾问、律师的规定。2.7.1.2C3相关人员熟悉流程并履行相应职责。查阅纠纷处理的岗位职责。调查访谈，访谈纠纷接待处理人员。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（*）3.1.2.1.A1查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。实地访视，根据改进情况判断落实。3.1.2.B.1各科室严格执行查对制度。案例追踪实地访视，查看科室有查对制度3.1.2.1.B.2

12、职能部对上述共工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。督导检查记录、改进意见或会议纪要3.1.2.1.C.1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。实地访视，查看确认临床患者的方法有患者身份确认制度的管理规则和制度3.1.2.1.C.2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。实地访视、预设问题调查访谈制度规定3.1.2.1.C.3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责预设问题进行调查访谈3.2.1.1按规定开具完整的医嘱

13、或处方。3.2.1.A.1医嘱、处方合格率大于95%随机查看50份病历和100张处方查看医嘱、处方质控记录3.2.1.1.B.1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查看职能部门对制度落实的督导、检查、反馈、整改措施。3.2.1.1.C.1有开具医嘱相关制度与规范。查看医嘱制度与规范。3.2.1.1C.2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。查看模糊不清、有疑问医嘱的澄清流程。3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程3.2.2.1.A1医嘱制度规范执行，持续改进有成效。查看口头医嘱制度执行，整改措施有效。3.2.2.1.B1职能部门对上述工作进行

14、督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查看职能部门对制度落实的督导、检查、总结、反馈、整改措施。3.2.2.1C.1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。查看口头医嘱的制度与流程。3.2.2.1.C.2医师下达口头医嘱，执行者需复述确认，双方核查后方可执行。考核医护人员各3名，了解口头医嘱制度与流程的知晓情况。3.2.2.1.C.3下达口头医嘱应及时补记。考核医护人员各3名，了解口头医嘱制度与流程的知晓情况。3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。3.2.3.1.A.1有危急值班报告和接收处置规范，持续改进有成效。查看有关资料，对危急值班报告和接收处置不规范情况，改进措施有效。3.2.

15、3.1.B.1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查看职能部门对制度落实的督导、检查、总结、反馈、整改措施。3.2.3.1.B.2信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。查看相关科室通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目提示的有关资料。3.2.3.1.C.1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。查临床危急值报告制度及流程。3.2.3.1.C.2接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确的记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做

16、好记录。查看记录本，危急值报告具有可追踪性。3.2.3.1.C.3医生接获临床危急值后及时追踪与处置。查看记录本，危急值报告具有可追踪性。3.2.3.1.C.4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。考核3-5名相关人员制度与流程知晓情况。3.3.1.1.有手术患者术前准备的相关管理制度3.3.1.1.A.1术前准备制度落实，执行率100%。查看职能部门针对制度、流程落实的督导、检查、总结、反馈、整改和效果。3.3.1.1.B1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查看职能部门针对制度、流程落实的督导、检查、总结、反馈、整改和效果。3.3.1.1.C.1有手术患者术前准备的

17、相关管理制度。查看术前准备相关管理制度。3.3.1.1.C.2择期手术患者中完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。随机抽查择期手术运行病历10份。3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程3.3.2.1.A.1涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%随机查看手术病人（涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术病例）核实手术部位识别标示制度与流程的落实情况。3.3.2.1.B.1职能部门不上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。查看职能部门针对制度、流程落实的督导、检查、总结、反馈和整改效果。3.3.2.1.C.1有手术部位识别标示相关制度

18、与流程。查阅手术部位识别标示相关制度与流程。3.3.2.1.C.2对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。随机查看手术病人（涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术病例）核实手术部位识别标示制度与流程的落实情况3.3.2.1.C.3对标记方法、标记颜色、标记实施患者及患者参与有统一明确的规定随机查看手术病人（涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术病例）核实手术部位识别标示制度与流程的落实情况3.3.2.1.C.4患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。随机查看手术病人（涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术病例）核实手术部位识别标示制度与流程的落实情况3.3.31.A.1手术核查、手术风险评估执行率100%B、C条款要素检查全部符合3.3.3.1B.1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。督导检查记录、改进意见或会议纪要3.3.3.1.C.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。实地访视和调查访谈（手术室、麻醉室）抽查病历案例追踪制度规定3.3.3.1.C.2实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物