保险经典案例分析.ppt

1、保险经典案例分析保险经典案例分析人生保险案例人生保险案例案例一案例一 合同双方均存在明显的过失，合同双方均存在明显的过失，都应当承担一定的责任都应当承担一定的责任一、案例 2003年6月12日，投保人宋某(时年35岁)为自己投保终身保险，保额10万元，年缴保费8 400元，缴费期间20年；附加住院医疗保险2万，受益人为其妻子和儿子。健康告知部分均作否认回答，告知既往身体健康。被保险人出具了某卫生院的体检报告，意见为“身体健康”。保险公司遂以标准体承保，合同生效时间为2003年6月20日。2004年5月3日，宋某的妻子向保险公司报案，称宋某因身体不适三个月前到某市医院检查并住院，经诊断为肝硬化，

2、不治身故，故申请保险金。接到此案后，保险理赔人员进行了认真的分析，发现一些疑点：（1）被保险人购买终身寿险不足一年即出险，是偶然吗？（2）肝硬化是肝病变发展过程的终末阶段，一般是由病毒性肝炎、酒精肝或其他肝类的疾病经过长期演变而形成的慢性病。它的形成需要较长时间，应有较长的病史，不会突然爆发，而此案的发生显得太过突然。针对上述疑点，理赔人员随即到医院进行调查，得知被保险人确系因身体不适入院治疗，但既往无任何特殊病史，也没有对被保险人不利的主诉。公司理赔人员没有轻易放弃，继续深入到被保险人居住地了解，到生活环境中调查访问。得知被保险人曾于2003年5月向公安部门申请姓名变更，更改为现用名。至此案

3、情发生重大转折，以此为突破口再到其他医院调查时，理赔人员终于发现几份患者姓名为被保险人原名的住院病例，其地址，联系人均与此次出险的被保险人相同，由此可以证明病例既为被保险人的。根据病例显示被保险人几年前便被确认患有病毒性肝炎，而不是像他在投保单上声明的那样为健康体。据此，并依据保险法第17条第2款规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响投保人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”保险公司以投保人故意不履行如实告知义务为由，于2004年7月3日做出拒赔且不退还保险费的决定。受益人不服，将保险公司告上法庭，要求按合同约定给付保

4、险金。庭审中，原告声称在办理投保手续填写相关表格时，代理人并没有向他们进行详细说明，很多内容他们都不知道，代理人就叫他们在签名栏中签名，并没有询问他们“过去五年内是否因疾病或受伤住院或手术”等问题住过医院。因此她认为：“保险公司在与投保人签订终身保险合同时未尽说明义务，明显存在过失。况且保险公司采用的是格式条款，根据合同法第39条及保险法第17条规定，保险公司的代理人不但不提请投保人注意免除或限制其责任的条款，也未对有关条款予以说明，由此所产生的法律后果是该保险合同中有关责任免除条款不能产生法律效力。同时，投保人不存在故意隐瞒事实、不履行如实告知义务的问题。”等等。被告保险公司除陈述前面据赔的

5、理由外，还提供了下列的佐证：（1）保险人作为年收入仅2万元的普通员工，家中又有妻子儿子需要抚养，居然每年花费8 400元来购买保险，作为保险行业并不十分发达、人们保险意识普遍较低的中国来说，这点实在有违常理。（2）保险公司在签订合同时，可以说是已经尽到了说明义务的。作为具有完全民事行为能力的投保人宋某亲笔签名，表示已认可条款的免除责任，并应对投保单的有关告知内容的真实性负责。（3）被保险人清楚知道自己所患的肝炎病情，并曾在多家医院检查并治疗该病，但在投保单中对这一重大实事及健康告知要求刻意淡化，只字不提。还制造出来体检结果正常的报告。明显被保险人未履行如实告知义务，严重影响了保险公司决定是否承

6、保及以什么费率方式承保。有骗保的嫌疑，严重违法了保险合同的最大诚信原则。（4）被保险人在35岁这样的年纪坚持去户籍部门更改姓名，且无特殊理由。这个费时费力的不合理举动还发生在投保之前不久，这明显含有逃避保险公司将来进行病史核查的动机，意在隐瞒其肝炎病史，带病投保。法院最后判决：原告和被告双方均存在明显的过失，都应当承担一定的责任，判定被告给付原告5万元保险金。你如何看待此案例？你如何看待此案例？答案要点：1、当事人存在的过失：被保险人：是属于有意识的带病投保，是一桩周密策划的骗赔案。保险公司：保险公司在核保过程中存在严重的过失。2、判决结果的合理性及主要依据：结果合理，这是一起典型的由代理人违

7、规操作，核保人过失疏忽和投保人不如实告知引起的比较复杂的赔案。主要依据：投保人不履行如实告知风险的情景，保险公司在核保环节上存在很大的疏漏，才导致了保险公司需要承担赔偿责任。3、业务启示：保险公司在代理人管理上存在很大的疏漏之处，应加大核保风险控制。投保人的体检不能免除如实告知义务，应当承担一定的责任。某县毛纺厂女工朱某，因恋爱受刺激，两次自杀未遂，经医生诊断为“抑郁性精神病”。治愈出院后的朱某，并无异常行为，只是变得比以前更加郁郁寡欢，常常独自苦苦思索，似有所想，偶尔流露出悲观厌世的情绪。一个厂休日，朱某乘母亲外出买菜之机，撕床单结成绳索，悬梁自尽。从失恋到死亡为时仅仅三个月。经查，三年前朱

8、某投保了20年期简易人身险10份，保险金额4 000元，每月保险费由县保险公司委托毛纺厂的财会人员从工资中扣除，其间并无欠交保险费的纪录。朱某死后，她的母亲以受益人的身份向保险公司递交了索赔申请，要求给付4 000元的保险金。接到索赔申请后，保险公司进行了认真的讨论，认为：朱某是一个正常人，因为她能正常上班，有一点轻微的精神抑郁症，并不影响她的思维能力，否则，她就不会选择家中无人的时候自杀，并且作的有条不紊。朱某的这次自杀是前两次自杀的继续，是在总结前两次自杀未遂经验的基础上所进行的计划周密的第三次自杀，有明确结束自己生命的企图和动机，所以属于故意自杀。案例案例二二 人身保险中的自杀案例人身保

9、险中的自杀案例 法院处理依据及结果：按照保险法的规定，以死亡为给付保险金的合同，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任。按照简易人身保险合同条款规定，由于被保险人自杀所致的残废和死亡属除外责任。本案朱某的死亡理应不予给付，但考虑到，朱某的自杀固然不应受到鼓励，但是对她的家庭来说，毕竟因此遭受了经济上和精神上的双重损失，且异常沉重。为了维护被保险人的利益，又避免产生“变相鼓励道德风险”的副作用，在简易人身保险条款中补充规定了：“自保险单生效之日起两年后的自杀，可以通融给付。”朱某是在参加保险三年后自杀的，他不可能在投保时就计划三年后自杀，她的自杀完全是因情而死，因恋而致，她是爱情的牺牲品，

10、决非有意图谋保险金。所以保险公司应当承担死亡保险金的给负责任。法律上关于保险中自杀的鉴定：狭义自杀比广义自杀的范围要窄很多，其判别标准有两个方面：在主观上被保险人必须具有结束自己生命的故意，被保险人因为非故意的原因、精神失常或心智失常而导致的死亡，不属于自杀的范畴；在客观上必须具有结束自己生命的行为，并导致死亡的后果。这两条标准缺一不可，若行为人虽然在客观上实施了足以使自己死亡的行为，但主观上并无结束自己生命的意愿，就构不成自杀。本案中，朱某由于失恋，撕床单结绳上吊身亡，显然已经构成了保险中所定义的自杀，这是保险双方当事人都承认的事实。法律上关于保险中自杀的结果处理：我国保险法第65条明确规定

11、，以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任。但对于合同成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。该条款有条件地限制了将自杀作为除外责任。这样规定主要有以下几个原因：（1）预防人身保险中可能出现的道德风险，避免蓄意自杀者通过保险为家属图谋保险金，影响保险公司的经营核算；（2）自杀不是疾病，也不是意外伤害，而是可以人为控制的“不可保风险”，如果将自杀作为保险责任，有悖于保险的宗旨；（3）保险公司要避免“变相鼓励自杀”之嫌。各国对自杀的处理情况：各国对自杀的处理情况：目前世界各国都把自杀做为除外责任除外责任，但掌握程度有所不同。一种情况是

12、，将所有的自杀均列为除外责任一种情况是，将所有的自杀均列为除外责任，理由是：风险的发生应该是非本意的，人为地故意造成的风险不能列为保险责任，自杀违反社会公德，不论出于什么动机都应该反对。另一种情况是，对自杀时间上的限制，即在保险单生效或复效的若另一种情况是，对自杀时间上的限制，即在保险单生效或复效的若干年后（通常为两年）对自杀所造成的死亡或残疾负给付责干年后（通常为两年）对自杀所造成的死亡或残疾负给付责任，原因是：一、保险的目的是为了保护受益人或被保险人的遗属在被保险人死亡时的正常生活不受影响，如果对不是由于为图谋保险金的原因而发生的自杀一概不予给付保险金，将影响受益人的生活，也就失去了保险的

13、意义，与保险的目的相违背。二、更何况人在特定情况下一时因挫折等原因产生自杀的念头是很容易的，但这个念头通常都不会维持太长时间，就算在投保当时有此想法，经过几年的时间，观点也会有所改变，也就不会轻易结束自己的生命。所以将自杀列为除外责任，但作一个时间上的限制，有效的防止了投保人以获取保险金为目的而投保，同时又兼顾了被保险人及其受益人的利益，对于稳定保险公司的经营，发挥保险的积极作用有重要的意义，同时又使保户的利益得到了最大限度的保护。我国对保险中自杀的相关规定：保险法第66条第二款明确规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”

14、自杀条款是指在保险合同生效后的一定时期内被保险人自杀死亡属于除外责任，保险人不给付保险金，仅退还所缴纳的保险费；而保险合同生效满一定期限后被保险人因自杀死亡，保险人要承担保险责任，按照约定的保险金额给付保险金。根据保险法的规定，我们可以将自杀条款的标准具体化为三条：（1）行为资格标准。未满十周岁的未成年人危害社会的行为可完全不负刑事责任，所以自杀对他们应属于保险责任。至于不能辨认自己行为能力的精神病人，自杀也属于保险责任。（2）行为过失标准。这是明确自杀者有无主观意图的标准。主观上有自杀意图的自杀行为是故意自杀，属于除外责任；主观上没有自杀意图的自杀行为属于过失自杀，属于保险责任。自杀条款针对

15、的是故意自杀。（3）时限免责标准。这是确定是否继续作为除外责任的时间标准。故意自杀作为除外责任有一个时间界限，超过这个时间界限，则除外责任成为保险责任案例总结：朱某死亡时，保单生效已超过两年，保险公司应给付全部4 000元保险金。朱某的保险单自成立之日起已近2 年，无论按保险法的有关规定还是按简易人身保险条款的补充内容，保险公司都应对其死亡负给付保险金的责任。财产保险案例财产保险案例案例一案例一 责任保险类责任保险类 2005年，杜先生新买了一辆“宝马X5”越野车，并于6月17日与某保险公司签署了机动车保险单，被保险人就是杜先生本人。该保单中包括80万元的车辆损失险、20万元的第三者责任险、8

16、0万元的全车盗抢险等险种，保险期限为1年。当日，杜先生便向保险公司交纳了2万余元的保险费。此时，杜先生所投保的“宝马”车尚未取得公安交通管理部门核发的正式号牌，只有一个临时牌照。保险后的第10天，杜先生驾驶爱车时便与另外两辆车追了尾，经交通队认定，杜先生负全责。事故发生后，杜先生为修理事故车辆支付了修理费8万余元。但当杜先生向保险公司申请理赔时，保险公司提出，双方的保险条款中约定：“下列原因造成保险车辆的损失，保险人不负责赔偿：发生保险事故时保险车辆没有公安交通管理部门核发的行驶证和号牌，或未按规定检验或检验不合格被保险人索赔时不得有隐瞒事实、伪造单证、制造假案等欺诈行为。”原告发生交通事故时车辆没有公安交通部门核发的号牌，依据保险条款，保险公司应免赔。杜先生与保险公司几经交涉，保险公司均以同样的理由作出拒赔答复。于是，杜先生一纸诉状将保险公司告上法庭，要求保险公司支付保险费8万余元、利息赔偿等1千余元。法庭上，保险公司提出，同对杜先生的解释依据相同，原告发生交通事故时车辆没有公安交通部门核发的号牌，依据保险条款，保险公司应免赔。案例分析：丰台法院经审理后判处保险公司支付保险费，但不应