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1、肾内科常见疾病诊疗第四篇 泌尿系统疾病第一章 急性肾小球肾炎概述 急性肾小球肾炎（acute glomeruloneghritis）简称急性肾炎，是一种急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、伴一过性肾功能减退为临床特征的肾小球疾病。病理上以弥漫性毛细血管内增生为主要表现。补体IgG、C3在毛细血管袢和/或系膜区颗粒状沉积，肾小球上皮下驼峰状电子致密物沉积为特征。多见于A组溶血性链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒和寄生虫感染。本节以链球菌感染后急性肾炎为例，制定诊疗常规。临床表现 通常于前驱感染后1-3周（平均10d左右）起病，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短。本病起病较急，病情轻重不一，

2、轻者呈亚临床型（仅有尿常规，血清C3异常），典型者呈急性肾炎综合征表现。大多预后良好，常在数月内临床自愈。（1）血尿：常为起病的第一个症状，几乎全部患者均有尿，肉眼血尿出现率约30%-40%，血尿可持续存在数月，大多于一年内痊愈。（2）蛋白尿：大部分患者尿蛋白阳性，在0.5-3.5g/d之间，仅约不到20%的患者蛋白在3.5g/d以上，长期不愈的蛋白尿、血尿提示病变持续发展或为其他肾小球疾病。（3）水肿：常为起病早期症状及主要表现，见于60%以上的病例。轻者为晨起眼睑水肿，严重时可延及全身。（4）高血压：见于80%左右病例，主要与水钠潴留、血容量扩张有关，多为中等度的血压增高，随着利尿而恢复正

3、常，偶可见严重高血压、高血压脑病、急性左心衰竭。（5）尿量减少：大部分患者起病时尿量减少，可由少尿引起氮质血症。2周后尿量渐增，肾功能恢复。（6）肾功能损伤：常有一过性氮质血症，血肌酐及尿素氮轻度升高，严重者出现急性肾衰竭。辅助检查1、尿检异常。2、肾功能异常。3、肾脏病理检查。诊断与鉴别诊断1、多于溶血性链球菌感染（也可见其他病原体感染）1-3周（平均10-14d）后发病，起病急。2、呈急性肾炎综合征表现，即尿异常、水肿及高血压，部分病人尚出现一过性氮质血症。尿异常包括：血尿（肾小球性血尿）、蛋白尿（少数患者可出现大量蛋白尿）、白细胞尿（尿微生物培养阴性）及管型尿（常见颗粒管型及红细胞管型）

4、。3、血清补体C3及总补体下降，并于8周内恢复正常。4、B超显示双肾大小正常或偏大。5、需要鉴别的主要疾病有 其他病原体感染后急性肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜引起的紫癜性肾炎。治疗与预防1、一般治疗 （1）卧床休息 急性期应卧床休息，直至肉眼血尿、水肿消失，血压恢复正常，一般需1-2周。 （2）饮食 低盐（每日食盐3g），出现肾功能不全时应该限制蛋白质入量。2、感染灶治疗 可选择对链球菌敏感的抗生素（如青霉素或大环内酯类），青霉素400万-800万U，分2次静滴，如对青霉素过敏，使用红霉素0.25g，每日4次。抗感染治疗

5、一般持续1-2周。急性肾炎迁延2个月至半年以上，常有反复，扁桃体病灶明显者，可行扁桃体摘除术。手术时机以肾炎病情稳定，无临床症状及体征，尿蛋白少于“+”，尿沉渣红细胞10/HP，且扁桃体无急性炎症为宜，术前后应用青霉素2周。3、对症治疗 （1）利尿 控制水钠入量后水肿仍明显者，应加用利尿剂，轻者用噻嗪类利尿剂，氢氯噻嗪25mg，每日2-3次，重者用袢利尿剂，呋塞米20mg口服，每日3次，或20-40mg静推，每日1-2次，但不宜用保钾利尿剂。 （2）降压 常选用钙离子拮抗剂，或受体阻滞剂，尿少时禁用血管转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB），以防止高钾血症产生。4、预防 增强

6、体质，提高身体防御功能，保持环境卫生，以减少上呼吸道感染、咽喉炎、扁桃体炎、脓疱病等疾患的发生。在上述疾病发生时应积极治疗，并清除慢性感染灶如屡发的扁桃体炎、鼻窦炎等。第二章 慢性肾小球肾炎概述 慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）简称慢性肾炎，是多种病因引起呈现多种病理类型的一组慢性进行性肾小球疾病，临床特点为病程长，呈缓慢进行性病程，病人常呈现不同程度的水肿、高血压、蛋白尿及血尿、肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。临床表现 可发生于任何年龄，以中青年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐袭。临床主要表现多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其临床表

7、现，可有不同程度肾功能减退，病情时重时轻，迁延，渐进为慢性肾衰竭。辅助检查 实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在1-3g/d，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。血压可正常或轻度增高。肾功能正常或轻度受损。诊断与鉴别诊断1、多数患者起病缓慢，少数患者感染后起病急（甚至可呈急性肾炎综合征），病情迁延，逐渐进展。2、呈现不同程度的水肿、高血压、蛋白尿（常在1-3g/d范围），血尿（为肾小球源性血尿）及管型尿。3、逐渐出现肾功能减退直至肾衰竭，双肾缩小，并伴随出现肾性贫血。4、需要鉴别的主要疾病 系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎、Alport综合征、隐匿性肾小球肾炎、感染后急性肾炎、原发性高血压肾损

8、害。治疗与预防 治疗的目的在于防止或延缓肾功能的进行性恶化，改善或缓解症状，防治并发症。1、一般治疗 （1）饮食 低盐（每日食盐3g），出现肾功能不全时应限制蛋白质摄入量。 （2）休息 肾功能正常的轻症病人可适当参加轻体力工作，重症及肾功能不全病人应休息。2、对症治疗 （1）利尿 轻者用噻嗪类及保钾利尿剂，重者用袢利尿剂。 （2）控制血压 应将血压严格控制在如下目标值：尿蛋白1g/d者，血压控制在125/75mmHg以下，尿蛋白1g/d者，血压控制在130/80mmHg以下。常用药物：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，不但能降压，还能延缓肾功能损害，减少尿蛋白，但当肾功能损害至血肌

9、酐265mol/L时应慎用此类药物，并注意高钾血症等副作用；钙通道阻滞剂，硝苯地平10-20mg，每日3次，或氨氯地平5-10mg，每日1次；其他，如、受体阻滞剂等。（3）控制感染 感染可加重病情，故应及时治疗。3、治疗效果不佳时应尽早到上级医院进行抗凝和血小板解聚药物治疗。4、糖皮质激素及细胞毒药物 尿蛋白较多且肾脏病理显示有活动病变（如肾小球细胞增生、细胞新月体形成及肾间质炎症细胞浸润等）时，可考虑应用激素及细胞毒药物治疗。慢性肾炎如已经进展至慢性肾功能不全，则应按照慢性肾功能不全处理。第三章 慢性肾盂肾炎概述 慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis）的临床主要表现多不

10、典型，诊断较困难。过去认为急性肾盂肾炎多次发作或持续不愈1年以上，即可诊断慢性肾盂肾炎。近年发现与发病时间并无直接关系，而主要取决于有无肾盂、肾盏及肾间质纤维化及瘢痕形成。诊断 慢性肾盂肾炎尚缺统一诊断标准，以下标准可供参考：1、曾有急性肾盂肾炎病史，尿细菌培养支持诊断。2、影像学检查（静脉肾盂造影等）发现肾盂肾盏变性、缩窄，和/或肾表面凹凸不平，两肾大小不等。3、持续性肾小管功能损害，尤其远端肾小管浓缩功能障碍常首先出现。慢性肾盂肾炎表现常不典型，临床可见如下几型：复发型（反复发作急性肾盂肾炎）、低热型、血尿型、高血压型及隐匿性（仅尿液异常，尿细菌培养阳性）。慢性肾盂肾炎确诊后还需对病人作进

11、一步检查，以确定有无尿路解剖（如梗阻及畸形等）或功能（如膀胱-输尿管反流等）障碍或免疫功能低下因素。如有，则为复杂性慢性肾盂肾炎，易进展至慢性肾衰竭。治疗与预防1、一般治疗 多饮水、勤排尿、合理的营养和生活作息。2、病因治疗 如为复杂性慢性肾盂肾炎，应力争除去尿路解剖及功能障碍，纠正免疫功能低下因素，以尽力阻止病变进展。3、抗菌药物治疗 治疗慢性肾盂肾炎急性发作的抗生素选用原则与急性肾盂肾炎相同，不过常采用两类抗菌药物联合应用，疗程延长至2-4周。常反复发作或呈无症状性菌尿病人，在上述治疗后，还需采用长期抑菌治疗巩固疗效。可选择一种肾脏排泄为主的口服抗菌药物（这些药物尚可轮换应用），每晚睡前排

12、尿后服1次剂量，疗程可达半年至1年。4、预防 对慢性肾盂肾炎病人要增强体质，提高机体的防御能力。消除各种诱发因素，如糖尿病、肾结石及尿路梗阻等。积极寻找并除去炎性病灶，如男性的前列腺炎、女性的尿道旁腺炎、阴道炎及宫颈炎。减少不必要的导尿及泌尿道器械操作，如必须保留导尿应预防性应用抗菌药物。女性再发与性生活有关者，应于性生活后即排尿，并内服一剂抗菌药。第五篇 血液和造血系统疾病第一章 缺铁性贫血概述 铁是合成血红蛋白必需的元素。当体内铁储备耗竭时，血红蛋白合成减少引起的贫血称为缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）。无论在发达国家还是发展中国家，IDA都是最常见的贫血

13、类型。临床表现1、一般表现 常见有皮肤黏膜苍白、乏力、心悸、头晕、头痛、耳鸣、眼花等非特异性症状并伴有体能下降。2、皮肤黏膜及其附属器 患者指甲可变得薄脆或呈扁平甲、反甲或匙状甲，舌乳头萎缩，严重时呈光滑舌并可伴有舌炎。3、各系统表现 患者常诉心慌、气短，体力活动时尤为明显。心脏听诊在二尖瓣和肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音。长期严重的贫血患者可发生心脏扩大和贫血性心脏病。消化系统症状有食欲不振、便稀或便秘等。胃镜检查半数以上患者有不同程度的浅表性或萎缩性胃炎表现。异食癖为IDA的特殊表现。辅助检查1、基本实验室检查 尿常规、大便常规+潜血试验、肝、肾功能、血糖、乳酸脱氢酶、电解质。2、血液检查 血

14、常规、外周血涂片可发现小细胞低色素性贫血表现，网织红细胞计数正常或轻度增加。3、骨髓 骨髓细胞学检查、骨髓铁染色是诊断IDA的可靠指标。在有明确的缺铁病史和其他实验室指标支持时，骨髓检查并非诊断IDA所必需。4、影像学及特殊检查 胸部平片、心电图、腹部B超（肝胆胰脾肾，女性加作子宫、附件）等，有助于病因的诊断。诊断与鉴别诊断1、诊断 （1）有明确的缺铁病因和临床表现。 （2）小细胞低色素贫血 男性Hb120g/L，女性Hb110g/L，孕妇Hb100g/L；MCV80fl，MCH26pg，MCHC0.31；红细胞形态可有明显低色素表现。（3）血清（血浆）铁10.7mol/L（60g/dl），总

15、铁结合力64.44mol/L（300g/dl）。（4）血清铁蛋白（SF）14g/L。（5）铁剂治疗有效。符合第（1）条和第（2）-（5）条中任何2条以上者可诊断为缺铁性贫血。强调缺铁性贫血的病因诊断。2、鉴别诊断 主要是与其他表现为小细胞低色素性的贫血鉴别：珠蛋白异常所致贫血（包括异常血红蛋白病和珠蛋白生成障碍性贫血）、慢性病性贫血、铁粒幼细胞贫血等。治疗1、病因治疗 应尽可能地除去导致缺铁的病因。2、补充铁剂 以口服制剂为首选。（1）口服铁剂 硫酸亚铁（每次0.3g，3次/d）、琥珀酸亚铁（速力非，每片0.1g，每次1-2片，3次/d）、多糖铁复合物（力蜚能，每胶囊含铁150mg，1-2次/

16、d）等制剂。患者服用铁剂后，自觉症状可很快恢复，网织红细胞于服用7d左右达高峰，血红蛋白约于2周后上升，1-2个月恢复正常，但其后仍需继续服用3-6个月或至血清铁蛋白50g/L后方可停药。（2）注射铁剂 右旋糖酐铁，2ml注射液含铁50mg，肌注。适应证为：对口服铁剂不能耐受、消化道吸收障碍、严重消化道疾病、口服铁剂加重症状等。应补铁总剂量（mg）=正常血红蛋白-患者血红蛋白（g/L）体重（kg）0.24+500mg。预防 主要针对高发人群，如婴幼儿的合理喂养，妊娠期或哺乳期妇女的铁剂补充。合理饮食，食物中应含有一定比例的动物性食品。第二章 过敏性紫癜概述 过敏性紫癜（allergic pur

17、pura）是一种常见的血管炎性疾病，以非血小板减少性紫癜、腹痛、关节炎、肾炎为临床特征。本病主要见于儿童，发病的峰值年龄4-11岁，也有成人患病的报道，发病以冬春季为多；男女之比约1.4:1。病因尚不完全肯定。感染（细菌、病毒、寄生虫等）、食物（牛奶、鸡蛋、鱼虾等）、药物（抗生素类、磺胺类、解热镇痛药等）、花粉、虫咬及预防接种等均可作为致敏因素，使敏感体质者产生变态反应，进而引起血管壁炎症反应。临床表现 多数患者发病前1-3周有上呼吸道感染史，随之出现典型的临床表现，临床症状及体征如下：1、皮肤症状 皮肤紫癜是本病主要表现。皮疹通常高出皮肤，可为小型荨麻疹样或红色斑丘疹样，大小不等，呈深红色，

18、压之不褪色，可融合成片，最后呈棕色，一般1-2周内消退，紫癜累及部位以四肢远端和臀部多见，躯干部少见，在膝、踝和肘关节周围皮肤紫癜最为密集，紫癜性皮损常呈对称性分布，分批出现。2、消化道症状（腹型或Henoch型） 消化道症状见于约1/3的患者。腹部症状可在特征性的紫癜出现以前发生，更多的是在皮疹出现1周以内，最常见的症状为腹痛，表现为阵发性脐周绞痛；腹痛部位可波及腹部任何部位，伴压痛，反跳痛少见；腹痛的程度可类似于任何急腹症，同时伴有呕吐；约半数患者大便潜血阳性，甚或出现血便或呕血。若腹痛症状出现在皮疹以前，易误诊为外科急腹症。3、肾脏表现 肾脏受累（肾型）主要表现为蛋白尿和血尿。在年少儿童

19、，肾损害基本上属于一过性，但10%-20%的年长儿童或成人，可出现进行性的肾功能损害，少数病例可演变为肾病综合症和慢性肾炎。4、关节症状 见于40%的患者。表现为关节及关节周围肿胀、疼痛和触痛；膝、踝关节为最常受累部位，腕、肘关节亦可累及；关节炎症状多为一过性，多在数日内消失而不遗留关节畸形。5、其他症状 包括：视神经炎、格林巴利综合症、视网膜出血、蛛网膜下腔出血等，但很少见。辅助检查 本病缺乏特异性实验室检查。血小板计数正常；出、凝血时间正常；部分病例毛细血管脆性试验阳性。但肾脏受累，可出现血尿、蛋白尿或管型尿，有消化道症状者，大多大便潜血试验阳性。其他实验室检查包括：部分患者WBC总数可增

20、高、中性粒细胞比例增加，但均缺乏特异性。诊断及鉴别诊断1、诊断标准 1990年美国风湿病学会制定的过敏性紫癜诊断标准为： （1）可触性紫癜。 （2）发病年龄20岁。 （3）急性腹痛。 符合以上2条或以上者可诊断为过敏性紫癜，该标准的诊断敏感性和特异性约87%；但需注意，若仅具备诊断标准中的“第2项”+“第3项”者，诊断过敏性紫癜须慎重，因容易引起误判。2、鉴别诊断 本病须与特发性血小板减少性紫癜，风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、肾小球肾炎、IgA肾病等鉴别；腹部症状明显者还须与外科急腹症进行鉴别。治疗1、病因治疗 包括防治上呼吸道感染、清除局部病灶（咽、扁桃腺炎症）、驱除肠道寄生虫、避免摄入可能

21、致敏的食物或药物。2、一般治疗 对于轻症患者，支持性治疗即可。包括：卧床休息、注意水、电解质平衡及营养；大便隐血试验阳性患者，可用流质。3、药物治疗 （1）对症治疗 有荨麻疹或血管神经性水肿者，可用抗组胺药物和静脉注射钙剂；有腹痛者可用阿托品或山莨菪碱解痉止痛；消化道出血者可用西米替丁治疗。 （2）糖皮质激素 糖皮质激素对胃肠道血管炎和重型过敏性紫癜有一定效果，可口服泼尼松0.5-1mg/(kgd)，总疗程2-3周，对于有肾脏病变者，糖皮质激素疗效不明显。对于有严重肾脏病变者，有人主张用甲泼尼龙冲击疗法，但疗效有待进一步观察。 （3）免疫抑制剂 适用于肾型患者。硫唑嘌呤2-3mg/(kgd)，或环磷酰胺2-3 mg/(kgd)，服用数周或数月，用药期间应密切注意血象变化及其他副反应。 （4）其他 可用血小板功能抑制剂，如阿司匹林3-5 mg/(kgd)，或25-50mg/d，每日1次口服，也可用双嘧达莫25-50mg/次，每天3次口服。