恶性淋巴瘤放射治疗规范标准.docx

1、恶性淋巴瘤放射治疗规范标准恶性淋巴瘤放射治疗规霍奇金淋巴瘤一WHO分类：结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤NLPHL经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型NSHL混合细胞型MCHL淋巴细胞削减型LDHL富于淋巴细胞型LRCHL二、诊断根本检查： 体检：淋巴结检查、韦氏环、肝脾 行为状态PS B病症 血常规，ESR，LDH，白蛋白，肝肾功能 胸片，B超 颈、胸、腹、盆CT IB、IIB、III、IV期行骨穿 可选: PET/CT三分期I期：病变累与单个淋巴结区IE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位II期：病变累与横膈同侧2个或以上的淋巴结区IIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，

2、伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累*注明受累的淋巴结区数目如II3III期：病变累与横膈两侧淋巴结区IIIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累IIIS期：病变累与脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累IIIE+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累IV期：弥漫性多灶性侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处非区域淋巴结受累另外根据有无全身病症分为A、B。A 无全身病症B 有以下一个以上病症：不能解释的发热38；盗汗；体重减轻10%四.治疗原那么： 1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 IA、IIA 累与野或

3、区域淋巴结放疗 IB、IIB 化疗+累与野放疗 IIIA、IVA 化疗放疗或姑息性局部放疗 IIIB、IVB 化疗放疗 2.经典型霍奇金淋巴瘤I和II期：化疗+累与野照射IIIA、IIIB和IV期、非大肿块：化疗IIIA、IIIB和IV期、大肿块：化疗大肿块部位照射五放疗原那么1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤IA-IIA期 累与野放疗 30-36 Gy2.经典型霍奇金淋巴瘤a)I-II期无大肿块化疗后CR者，累与野放疗 30Gy 化疗后PR者，累与野放疗 30Gy,残留病灶加量至36-40Gyb)I-II期大肿块化疗后CR者，累与野放疗 30Gy，原大肿块处加量至36Gy 化疗后PR者，累

4、与野放疗 36Gy, 残留病灶加量至36-40Gyc)III-IV期大肿块化疗后大肿块病灶处放疗36-40Gy附：NCCN预后不良因素大肿块：纵胸比1/3或肿块10cm血沉 503个淋巴区域B病症 2个结外病变非霍奇金淋巴瘤一WHO分类NCCN 2008：前躯淋巴肿瘤B淋巴母性白血病/淋巴瘤B-ALL/LBLT淋巴母性白血病/淋巴瘤B-ALL/LBL成熟B细胞肿瘤慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤CLL/SLL B-幼淋巴细胞性白血病B-PLL脾B细胞边缘区淋巴瘤毛细胞白血病脾B细胞淋巴瘤/白血病，不能分类脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤毛细胞白血病-变型 淋巴浆细胞性淋巴瘤LPL Walden

5、strm巨球蛋白血症 重链病 重链病重链病重链病 浆细胞骨髓瘤 骨孤立性浆细胞瘤 结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤MALT淋巴瘤 淋巴结边缘区淋巴瘤儿童淋巴结边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤FL儿童滤泡性淋巴瘤原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤套细胞淋巴瘤MCL 弥漫性大B细胞淋巴瘤DLBCL，非特指性 富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤 原发性中枢神经系统CNSDLBCL 原发性皮肤DLBCL，腿型 老年人EBV阳性DLBCL慢性炎症相关性DLBCL 淋巴瘤样肉芽肿病 原发性纵隔胸腺大B细胞淋巴瘤血管大B细胞淋巴瘤IVLBCLALK阳性大B细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤起自HHV8相关多中心性Castlema

6、n病的大B细胞淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和Burkitt淋巴瘤中间特点B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和经典型霍奇金淋巴瘤中间特点成熟T细胞和NK细胞肿瘤T细胞幼淋巴瘤性白血病T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病慢性NK细胞淋巴组织增生性疾病侵袭性NK细胞白血病儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴组织增生性疾病水泡痘疮样样淋巴瘤成人T细胞白血病/淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型NK/TCL肠病相关性T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤HSTCL皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤SPTCL蕈样肉芽肿Szary综合征原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴组织增生性疾病淋巴

7、瘤样丘疹病原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤C-ALCL原发性皮肤T细胞淋巴瘤原发性皮肤CD8阳性侵袭性嗜表皮性细胞毒性T细胞淋巴瘤原发性皮肤CD4阳性小/中T细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤，非特指性PTCL, NOS血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤AITL间变性大细胞淋巴瘤ALCL，ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤ALCL，ALK阴性组织细胞和树突细胞肿瘤组织细胞肉瘤 朗格汉斯组织细胞增生症 朗格汉斯细胞肉瘤交指树突细胞肉瘤滤泡树突细胞肉瘤 纤维母细胞性网状细胞肿瘤 未确定性树突细胞肿瘤播散性幼年性黄色肉芽肿移植后淋巴组织增生性疾病PTLD早期病变浆细胞增生 传染性单核细胞增多症样PTLD 多形性PTLD 单

8、核性PTLD单形性PTLDB和T/NK细胞型经典型霍奇金淋巴瘤型PTLD二分期COTSWALDSI期：病变累与单个淋巴结区IE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位II期：病变累与横膈同侧2个或以上的淋巴结区IIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累*注明受累的淋巴结区数目如II3III期：病变累与横膈两侧淋巴结区IIIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累IIIS期：病变累与脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累IIIE+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累IV期：弥漫性多灶性侵犯1个或

9、以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处非区域淋巴结受累另外根据有无全身病症分为A、B。A 无全身病症B 有以下一个以上病症：不能解释的发热38；盗汗；体重减轻10%三各种常见亚型恶性淋巴瘤的诊断治疗规1. 弥漫大B细胞淋巴瘤1.1诊断治疗前检查根本检查：体检: 全身浅表淋巴结，肝脾，有无骨压痛，皮肤、乳腺、睾丸 行为状态PSB 病症。国际预后指数IPI血常规肝肾功能LDH，2-M。乙肝两对半， HBV-DNA必要时育龄妇女行妊娠试验。颈、胸、腹、盆增强CT超声心动图或核素扫描检测LVEF骨髓穿刺涂片/活检.腰椎穿刺: 肿瘤累与鼻窦、睾丸、乳腺、脑膜旁 、眶周、腰、中

10、枢神经系统、椎旁、骨髓有大细胞，2个以上结外器官时, 以与HIV相关淋巴瘤可选：HIV 头颅CT 或MRI PET/CT1.2治疗原那么,期，非大肿块，无不良预后因素*：，CHOP美罗华 4疗程+局部放疗。有放疗禁忌者选择CHOP美罗华6-8疗程,期，非大肿块，有不良预后因素： CHOP美罗华4疗程+局部放疗；或CHOP美罗华化疗6-8疗程后加或不加局部放疗,期大肿块：CHOP美罗华6-8疗程后+局部野放疗,期：CHOP美罗华 6-8疗程或参加临床研究。推荐一线化疗每2个疗程后进展疗效评价，假设在4疗程后到达CR可按上述原那么完成治疗；假设疗效为PR可选择参加临床研究，对于I,II期患者也可采

11、用局部加量放疗；假设无效或疾病进展可按复发、难治病例进展二线方案治疗。二线方案治疗后达CR或PR考虑进展大剂量化疗+造血干细胞移植。原发结外淋巴瘤如睾丸、鼻旁窦、眶周、椎旁、脑脊膜旁加用鞘预防性化疗：MTX 10-12mg 4-6疗程。* 预后不良因素：LDH高于正常，II期，年龄大于60岁，ECOG评分大于等于2分1.3放疗原那么1.I-II期无大肿块化疗后CR者，累与野放疗 36Gy化疗后PR者，累与野放疗 36Gy,残留病灶加量至40Gy2.I-II期大肿块化疗后，累与野放疗 36Gy，原大肿块处加量至40Gy3.III/VI期：以化疗为主。放疗指征:1化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶

12、2化疗后残留病灶影响生活质量3对化疗不敏感的病灶可试行放疗 累与野40 Gy，分次剂量1.8-2.0Gy/次 以上累与野照射围如包括纵隔，那么纵隔放疗至30Gy后，缩野加量至36-40Gy累与野定义：肿瘤床病灶所在部位的淋巴引流区域2. NK/T淋巴瘤2.1诊断治疗前检查 根本检查： 间接鼻腔、鼻咽、喉镜体检行为状态PSB病症国际预后指数IPI血常规肝肾功能LDH、2-M鼻腔MRI颈部、胸部、腹部CT骨髓穿刺或活检EKG可选：鼻腔、鼻咽、口咽窥镜检查PET/CT头颅CT或MRI腹部MRI疑心肝脾肾浸润腰椎穿刺诊断或治疗性2.2治疗原那么IE局限期：放疗化疗IE超腔期：II期：化疗2-4疗程+放

13、疗III、IV期：化疗酌情加用放疗2.3放疗原那么1.I期仅累与一个解剖结构局限期a)单纯局部放疗50Gy/25次b)如有B病症，治疗方法同I期超腔2.I期累与两个与以上的解剖结构超腔期与II期 化疗2后疗效评价：如为CR/PR，那么原方案继续化疗2后，累与野放疗 50Gy如为SD/PD，那么累与野放疗 50Gy+化疗？3.III/IV期 化疗为主，局部病症明显者予姑息性放疗40-50Gy以上放疗分次剂量均为2Gy/次 累与野定义：肿瘤床+相邻的解剖结构如累与颈淋巴结，那么包括患侧颈淋巴引流区3.淋巴母细胞性淋巴瘤3.1诊断治疗前检查根本检查：体检包括韦氏环和肝脾大小行为状态PSB病症国际预后

14、指数IPI血常规肝肾功能LDH、2-M尿酸、磷酸盐胸片胸部/腹部/盆腔增强CT骨髓穿刺或活检和流式细胞术与细胞遗传学检测乙肝两对半， HBV-DNA必要时MUGA扫描/超声心动图可选：脑部MRIPET/CT讨论生育和精子储存问题3.2 治疗原那么本病为高度恶性淋巴瘤，为全身性疾病，治疗以化疗为主。放疗仅限于姑息性减症治疗。采用类似治疗急性淋巴细胞性白血病的方案。达完全缓解者，观察或进入临床试验，或行异基因或自体干细胞移植。达局部缓解者，进入临床试验，或行异基因或自体干细胞移植或最正确支持治疗。复发病例再次联合化疗诱导或异基因造血干细胞移植或临床试验。3.3放疗原那么不做全颅预防性照射；纵隔放疗

15、的作用还不确定；放疗仅限于姑息性减症治疗。4.滤泡性淋巴瘤FL4.1诊断治疗前检查根本检查：体检包括韦氏环和肝脾大小行为状态PSB病症滤泡性淋巴瘤国际预后指数FLIPI血常规肝肾功能LDH乙型肝炎检测 HBV-DNA必要时胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测ECT或心超可选：颈部CTPET/CT2-M丙型肝炎检测4.2治疗原那么 病理12级 I、II期: 局部淋巴结区域放疗免疫治疗化疗 II期腹部大包块者，III、IV期: 等待观察。或有以下治疗指征时治疗：1疾病所致的局部病症如肿块压迫或全身B病症 2终末器官功能受到损害 3大肿块 4疾病持续进展 5骨髓浸润、自身免疫性溶血性贫血和

16、脾功能亢进所导致的造血功能下6患者的选择 治疗选择：化疗或免疫治疗或局部有病症者用累与野放疗化疗方案：单药：美罗华 、CLB、CTX联合：CHOP美罗华、CVP美罗华、氟达拉滨美罗华、FCM美罗华、FND美罗华、放射免疫药物CHOP 病理3级 参照弥漫大B细胞淋巴瘤治疗复发后治疗：可再次活检。转化为弥漫大B 细胞者预后较差，假设一线未用化疗或仅使用少量药物治疗者，可考虑蒽环类药物为根底的化疗美罗华放疗; 已承受屡次治疗者，可选用放射免疫药物或累与野放疗，疗效佳者可考虑干细胞移植。如无病理转化，有治疗指征者可选用的治疗方案同一线治疗，主要为烷化剂、氟达拉滨、美罗华或放射免疫药物替伊莫单抗或托西莫

17、单抗以与苯达莫司汀等药物单药或联合方案。或选弥漫大B 细胞淋巴瘤的二线方案。再次缓解后可考虑美罗华维持治疗。年轻、缓解时间短，含有较多不良预后因素者，推荐大剂量化疗后干细胞移植，对于这些准备行干细胞移植的患者应防止使用有骨髓干细胞毒性的药物和方案, 如氟达拉滨、放射免疫药物等。4. 3放疗原那么1.I/II期1)病理1-2级：a)累与野放疗30-36Gy加或不加用化疗b)单纯化疗或免疫治疗2)病理3级：参照弥漫大B细胞淋巴瘤治疗2.III/IV期等待观察, 有指征者化疗, 加用放疗的指征如下.1化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶2化疗后残留病灶影响生活质量3对化疗不敏感的病灶可试行放疗累与野3

18、0-36Gy分次剂量均为1.8-2.0Gy/次累与野定义：病灶所在部位的淋巴引流区域肿瘤床5.慢性淋巴细胞白血病/ 小淋巴细胞淋巴瘤CLL/ SLL5.1诊断治疗前检查根本检查：体检包括韦氏环和肝脾大小行为状态PSB病症国际预后指数IPI血常规肝肾功能LDH、2-M乙型肝炎检测 HBV-DNA必要时胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测ECT或心超可选：颈部CTPET/CT头颅CT或MRI贫血者测定网织红细胞计数和直接Coombs试验5.2治疗原那么 SLL(I期):局部放疗 进展 有治疗指征时治疗 (化疗或化学免疫治疗)SLL(II-IV期)，CLL (Rai分期低中危):等待观察,

19、 有治疗指征时化疗或化学免疫治疗CLL (Rai分期高危): 化疗或化学免疫治疗治疗指征 1有病症 2终末器官功能受到损害 3大肿块 4疾病持续进展 5血细胞减少6病理转化7反复感染 8患者的选择化疗方案: CLB强的松、CTXVCR强的松、氟达拉滨CTX、CHOP 以上方案均可加美罗华诱导治疗达CR或PR后，予以观察。疾病进展后的治疗指征同一线治疗，二线治疗方案可参考一线化疗方案未耐药者，并可加用美罗华或阿伦单抗，二线治疗也可选择阿伦单抗单药治疗。局部复发的患者可在缓解后行干细胞移植。CLL (17染色体缺失) 通常对常规化疗反响差，70岁以上患者选用阿伦单抗。70岁以下者联合化疗，无效者用

20、阿伦单抗，有效者考虑大剂量化疗后干细胞移植。阿伦单抗对肿大淋巴结疗效较差，治疗期间应注意监测CMV感染。并发自身免疫性血细胞减少症的患者加用直接对抗自身免疫性病变过程的治疗。6. 套细胞淋巴瘤mantle cell lymphoma, MCL6.1 诊断治疗前检查根本检查：体检：淋巴结,包括韦氏环，肝脾大小行为状态PSB病症血常规肝肾功能LDH胸部/腹部/盆腔增强CT镜检查/结肠镜检查如治疗前未做那么治疗后须做以证实完全缓解粪常规加隐血骨髓活检+/-穿刺乙肝两对半， HBV-DNA必要时超声心动图或核素扫描检测LVEF可选：颈部CT尿酸腰穿对于有原始细胞变异或中枢神经系统病症者2-MHIV检测

21、PET/CT讨论生育和精子储存问题6.2治疗原那么、期：综合治疗包括诱导后干细胞巩固或放疗 、期：临床试验或联合化疗美罗华或选择病例观察无病症、负荷低、仅淋巴结受累者患者治疗后完全缓解者观察随访。局部缓解或疾病进展或完全缓解后复发者参加临床试验或二线姑息治疗嘌呤类似物联合治疗或放疗。6.3放疗原那么I-IV期均以化疗为主。放疗指征:1. 化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶；2. 化疗后残留病灶影响生活质量；3. 对化疗不敏感的病灶可试行放疗。累与野40 Gy，分次剂量1.8-2.0Gy/次累与野定义：病灶所在部位的淋巴引流区域肿瘤床7. 原发中枢神经系统淋巴瘤7.1诊断治疗前检查：根本检查：体

22、检行为状态PSB病症国际预后指数IPI眼科裂隙灯检查腰穿MRI胸片血常规肝肾功能胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检老年患者睾丸超声检查 HIV检测可选：PET/CT7.2 治疗原那么KPS40,肾功能正常肌酐去除率50ml/min：大剂量MTX方案化疗全脑放疗WBRT。1）如果腰穿结果阳性或者脊髓MRI检查阳性，考虑鞘化疗。2）如果眼科裂隙灯检查阳性，给予眼眶放疗。KPS40,肾功能中度或重度损害肌酐去除率50ml/min：给予全脑放疗WBRT。1）如果眼科裂隙灯检查阳性，给予眼眶放疗。2）如果腰穿结果阳性或者脊髓MRI阳性，考虑鞘化疗+局部脊髓放疗，或者化疗。 疾病进展病例，根据不同情况处理

23、：1）既往曾行WBRT者，考虑给予化疗鞘化疗脊髓放疗，或者最正确支持治疗。2）既往曾行大剂量MTX为根底方案治疗，未行WBRT者，有效且缓解时间长者，重新给予大剂量MTX为根底的方案化疗。3）既往曾行大剂量MTX为根底方案治疗，未行WBRT者，无效或缓解时间短者，给予WBRT，或者受累野放疗化疗。8. 边缘区淋巴瘤 (Marginal Zone Lymphoma) 可分为结外边缘区淋巴瘤 (MALT)， 结边缘区淋巴瘤和脾边缘区淋巴瘤。结外边缘区淋巴瘤可分为胃和非胃边缘区淋巴瘤。8.1 胃MALT淋巴瘤诊断治疗前检查根本检查：体检行为状态PSB病症国际预后指数IPI血常规肝肾功能LDH、2-M

24、乙肝两对半， HBV-DNA必要时超声心动图或核素扫描检测LVEF胸部、腹部、盆腔CT窥镜：多部位活检骨髓穿刺或活检上消化道GIH.P. 非创伤性检测 (粪抗原检测、呼气试验、血液抗体检测等)可选：超声镜颈部CTPET/CT治疗原那么E期、H.P. (+) 且无11、18和14、18染色体易位者E、H.P. ()/期或有染色体易位者放疗 3036Gy上述治疗3个月再分期和随访窥镜活检：H.P. ()、淋巴瘤() 观察H.P.()、淋巴瘤() 无病症再观察3个月或局部放疗有病症 放疗3036GyH.P. ()、淋巴瘤() 二线抗生素治疗H.P. ()、淋巴瘤() 病情稳定二线抗生素治疗疾病进展放

25、疗3036Gy6个月再次分期并随访窥镜H.P. ()、淋巴瘤() 观察H.P. ()、淋巴瘤() 局部RT假设既往未治疗者或继续观察H.P. ()、淋巴瘤() 抗生素治疗H.P. ()、淋巴瘤() 局部RT假设既往未治疗者或其它抗生素治疗重复窥镜完全缓解1年每3个月随访一次而后36个月随访一次放疗后复发参考滤泡性淋巴瘤1-2级处理抗生素治疗后复发局部复发者局部放疗，全身复发者参考滤泡型淋巴瘤1-2级播散期处理无反响先前放疗参考滤泡型淋巴瘤1-2级处理有治疗指征时治疗先前抗生素治疗局部放疗3036Gy/期：治疗指征和治疗同滤泡型淋巴瘤1-2级III/IV期。8.3非胃MALT淋巴瘤常见累与部位：

26、肺、甲状腺、腮腺、乳腺和眼周围组织。诊断治疗前检查根本检查： 体检行为状态PSB病症国际预后指数IPI血常规肝肾功能LDH、2-M乙肝两对半， HBV-DNA必要时超声心动图或核素扫描检测LVEF胸、腹部、盆腔CT骨髓穿刺窥镜：多部位活检可选：MRI窥镜：多部位活检PET/CT治疗原那么E/期或多个结外部位累与局部放疗3036Gy, 某些部位病灶可考虑手术治疗如肺、皮肤、甲状腺、结肠、小肠和乳腺，假设切缘阳性那么可加用放疗。III/IV期：按同期滤泡型淋巴瘤1-2级治疗准那么处理。复发者处理同滤泡型淋巴瘤1-2级治疗原那么，局部复发者可选放疗。MALT淋巴瘤和大细胞淋巴瘤病理共存按弥漫大B细胞

27、淋巴瘤处理。9.外周T细胞淋巴瘤Peripheral T cell lymphoma9.1诊断治疗前检查：根本检查：体检包括韦氏环和肝脾大小行为状态PSB病症预后指数(IPI或PIT血常规肝肾功能LDH、HIV、2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测ECT或心超可选：颈部CT头颅CT或MRI腰椎穿刺诊断或治疗性9.2治疗原那么首选临床试验，如没有临床试验用于治疗，可按分期进展如下治疗：I，II期IPI2或aaIPI1，化疗6-8疗程，化疗方案FAD或CHOP或EPOCH方案，加累与野放疗30-40Gy，如CR，完成既定治疗计划后观察至疾病进展再治疗或二线方案治疗；未达CR者考

28、虑二线治疗，可加局部放疗III、IV期，I，II期IPI2或aaIPI1，以化疗为主，局部病变巨大考虑局部放疗，化疗方案FAD或CHOP或EPOCH方案，CR可观察。一线方案治疗失败，可换用二线方案健择单药、GDP；再失败换用其他挽救方案或外周血造血干细胞移植，或参加临床试验。注：血管免疫母细胞淋巴瘤先口服强的松1mg/kg/d7-10d；如无效，那么按分期治疗的原那么治疗。间变性大细胞淋巴瘤ALK，首选CHOP方案治疗。某些原发结外淋巴瘤如睾丸、鼻旁窦、眶周、椎旁要考虑加用鞘预防性化疗：MTX 10-12mg 4-6疗程。原发CNS淋巴瘤要考虑加用大剂量MTX。10.伯基特淋巴瘤10.1诊断治疗前检查根本检查：体检注意全身浅表淋巴结，包括韦氏环和肝脾大小体力状态PSB病症血常规血生化包括肝肾功能与电解质，注意尿酸水平LDH乙肝病毒检测，HBV-DNA必要时HIV2-微球蛋白胸部、腹部、盆腔增强CT腰