静脉曲张指南图鉴下肢静脉曲张图鉴247.docx

1、静脉曲张指南图鉴下肢静脉曲张图鉴247下肢静脉曲张聚桂醇泡沫经皮栓塞技术图鉴技术总监 秦增辉下肢静脉曲张系慢性静脉功能不全（CVI），产生静脉血逆心反流而引发，是外周静脉系统的常见病，国内文献报道发病率约8%13%。经皮穿刺行曲张静脉聚桂醇泡沫剂栓塞术，是现代倡导的血管腔内治疗技术之一，该项技术既能够联合激光、射频以及电凝等热消融术，完成曲张静脉的腔内治疗，也能以介入治疗学的栓塞技术，独立完成静脉干、交通支以及曲张静脉属支的栓塞治疗。该技术凸显微创医学的短、平、快特点，即治疗操作时间短、平价、康复快。为了便于临床的应用与开展，笔者将以图鉴形式介绍下肢浅静脉曲张经皮栓塞技术以飨读者。一、聚桂醇注

2、射液的栓塞机制聚桂醇注入到靶血管后产生实时化学消融生物膜作用，使细胞膜蛋白磷脂双分子蛋白溶解、破坏，产生内皮细胞膜的通透性改变或破裂则发生细胞脱水、变性、凝固性坏死，靶血管内即刻形成血栓阻断血流、随着血管的内皮剥脱、胶原纤维皱缩，最终使血管纤维化而永久性闭塞（图1.11.9）。 图1.1生物膜脂质双分子模型 图1.2电镜下观：磷脂双分子结构 图1.3镜下观：内皮细胞坏死，核溶解 图1.4镜下观：靶血管血栓形成阻塞血管核固缩、核碎裂。 图1.5 X线下:隐静脉干血栓形成 图1.6 导管法大隐静脉主干泡沫栓塞 术后造影，大隐主干闭塞。、 图1.7 小腿曲张静脉属支见对比剂染色 图1.8：静脉壁模型

3、,内膜下(黄色层)、中膜的血栓形成 。 胶原纤维丰富，起着维持血管张力作用。 图1.9镜下观：靶血管胶原纤维皱缩，纤维增生，血管永久性闭塞。二、治疗适应证（一）单纯大隐静脉反流；大隐静脉主干直径8mm；大隐静脉主干无粗大交通支。（二）单纯大隐静脉反流；大隐静脉主干直径8mm；全身情况不适合接受麻醉或开放性手术治疗。（三）大隐静脉反流合并轻-中度深静脉功能不全；大隐静 脉主干直径8mm；大隐静脉主干无粗大交通支。（四）大隐静脉反流合并轻-中度深静脉功能不全；大隐静脉主干直径8mm；大隐静脉主干无粗大交通支，有小腿交通静脉反流。（五）下肢静脉曲张手术治疗后复发。 （六）影像学检查证实患肢的深静脉通

4、畅者，静脉干直径测量以超声或造影指标为准（图2.12.5）。 图2.1彩超二维声像：股静脉通畅 图2.2 股静脉正常血流显像 图2.3彩超二维声像 腘静脉正常。 图2.4 二维超声测量大隐主干直径。图2.5 a顺行下肢静脉造影：胫前、后静脉、腓静脉段；b腘、股静脉段；c股、髂静脉段轮廓充盈及回流正常。三、禁忌证(一)先天性心脏病右向左分流的心内畸形 卵圆孔未闭或房间隔缺损属于先天性心内畸形。正常左、右心房间的压力阶差较小，左心房压力右心房约为24mmHg。心内的部分血液经未闭卵圆孔或间隔缺损的高压侧向低压侧分流即左向右分流，由于肺动脉高压或一过性右心房压力增高等因素，当右心房压力高于左房压力时

5、即可产生右向左分流，此时静脉血可以从右心房分流至左心房后汇入体循环。聚桂醇泡沫将随着右向左分流血液进入体循环后，经头臂动脉进入颅内可以引起脑梗塞等严重并发症。心室间隔缺损的血流动力学改变与房隔缺损相似,随着右心的压力升高亦可出现右向左分流（图3.13.6）。（二）下肢深静脉血栓（DVT） 静脉血栓的发生率高于动脉约4:1。DVT的临床分期：急性期 发病时间7d；亚急性期 发病830d；慢性期 发病30d。影像学DVT分型：周围型 小腿段胫前、后静脉及腓静脉血栓形成；中央型 股静脉及髂静脉段血栓；混合型前二者兼有（图3.63.11）。（三）髂静脉压迫综合征 Cockett (1965)曾予以临床

6、描叙故又称Cockett综合征，走行于右髂总动脉及第5腰椎间隙的左髂静脉受到挤压，引起左髂静脉狭窄或闭塞，因血液回流受阻产生相应的临床症状。下肢静脉影像学检查时应注重观察股静脉、左侧髂外、髂总静脉段的血液回流状况（图3.123.13）。（四）聚桂醇过敏。（五）较严重的慢性阻塞性肺病。（六）长期卧床制动，不能行走。（七）严重心脑血管疾病。 图3.1心内超声示卵圆孔未闭 (PFO) 图3.2卵圆孔未闭双向分流示意 图3.3 心内超声示房间隔缺损（ASD） 图3.4 左心房造影示房间隔缺损 图3.5 超声示室间隔缺损（VSD） 图3.6左心室造影示膜部室间隔缺损 图3.7 左下肢深静脉血栓形成下肢肿

7、胀。 图3.8 彩超见腘静脉血栓形成。 图3.9 静脉造影：下肢深静脉血栓（混合型）a , b 胫前、后静脉，腓静脉闭塞提示血栓形成；c 股静脉中断、闭塞提示血栓。 图3.10二维超声 股静脉腔内低回声（FV） 图3.11股静脉血栓亚急性期，腔内中等实性血栓急性期 回声充填 图3.12 左髂静脉压迫综合征，可见 图3.13 静脉造影示髂静脉回流受阻下肢浅静脉曲张四、经皮穿刺曲张静脉聚桂醇泡沫栓塞技术 对于下肢静脉反流的近代血流动力学观点认为，反流首先由隐股静脉交汇段开始, Zamboni提出的反流循环机制是：下肢静脉血液经由隐股静脉交汇开口反流，再由隐静脉交通支汇入到深静脉，当深静脉血流上行至

8、隐股静脉交汇水平再次反流进入大隐静脉，如此反复形成病理性反流循环，加重了深静脉的回流负荷，随着血流动力学异常引起深静脉管径、管壁及瓣膜功能性损害并发生形态学改变，最终引起深静脉反流。针对反流机制的外科手术治疗（Keller，1905）多取大隐静脉高位结扎+隐静脉干剥脱及交通支离断，意图是阻断反流循环路径，缓解深静脉的容量负荷，改善血液回流。腔内治疗技术设计与手术切除、阻断反流的技术原则是一致的，经皮穿刺曲张静脉栓塞的技术步骤如下：第一步， 取止血带在腹股沟韧带下方，对大隐静脉的近心端压迫阻断，然后由隐静脉干远心端（平膝关节）穿刺，顺行性完成隐静脉干、交通支泡沫栓塞。聚桂醇微泡沫制备的液、气体比

9、例推荐取1:3，平均用量812ml经大腿段隐静脉主干内团注；交通静脉的栓塞应在影像设备监视下进行，对于浅- 深静脉回流的穿支栓塞过程中，在深静脉开口侧应予局部加压2-3min，对于小腿段的交通支反流，血流动力学变化特点为：深静脉充盈时交通支开放，深静脉血液向浅静脉端逆行充盈，反流导致浅静脉再充盈期缩短，浅静脉血回流受阻、淤滞则有利阻止泡沫硬化剂进入深静脉。实用操作要领：（1）近端实施止血带压迫隐静脉干应实现有效阻断，X线或声学造影显示浅静脉血流基本停滞，泡沫栓塞剂推注完毕后近端压迫阻断时间应5min；（2）泡沫栓塞剂注射完毕以后头皮针不易马上退出，可接一副空注射器等待5min后回抽无回血即可拔

10、出，此方法可以检验栓塞效果，也能避免硬化剂随着血液漏于皮下；（3）栓塞前行隐静脉造影，能够提高交通静脉的显示率而有利提高栓塞的有效性和安全性（4.14.11）。第二步， 对隐静脉曲张属支行多点穿刺，按术前标记逐一穿刺注射聚桂醇泡沫实施栓塞，聚桂醇泡沫制备的液、气比例，推荐取1:4，每点注射24ml。下肢浅静脉曲张的解剖标志明显，有利细小头皮针经皮穿刺成功，5.5针头经皮穿刺痛觉轻无需麻醉，对细小的静脉穿刺成功率高，针尾部的延长管利于针头位置固定（图4.124.16）。第三步， 栓塞结束即刻穿戴医用弹力袜，选中压型3040mmHg为佳。术后72h全天候穿戴以减轻患肢肿胀和不适，后期嘱患者应昼穿夜

11、脱，穿戴时间4w，利于靶血管闭合。通过临床观察医用弹力袜较弹力绷带更为简便和适用，其压力梯度规范有利静脉回流（4.17）。术后随访：嘱患者于术后7d、1m、3m、6m门诊随访，1m后随访中可酌情开展补充治疗。治疗部位的皮下硬结多在36m软化消退。 图4.1 治疗器械 注射器10ml；5.5G头皮 图4.2隐静脉干的远心端穿刺，5.5G头皮针；三通阀等 针方便、适用。 图4.3穿刺成功后注入少量对比剂，观察 图4.4 隐静脉干造影显示交通支隐静脉主干的回流阻断状态 图4.5顺行性隐静脉主干栓塞，用手 图4.6栓塞结束5min以后隐静脉及压迫交通支深静脉侧, 交通支见含对比剂的血栓形成。 图4.7

12、 超声下隐静脉干泡沫栓塞。 图4.8 微泡沫呈高回声在腔内扩散。 图4.9 小腿下1/3段交通支反流超声探查， 图4.10 双针技术泡沫硬化剂栓塞治疗，浅静脉扩张迂曲，血流淤滞。 有利其在靶血管内均匀弥散。 图4.11 术后4d 超声探查。 图4.12 大腿中下段交通支高回流，局部 静脉窦样扩张，为“射流 ”血流加速通过形成涡流，管壁侧压力增加所致。 图4.13彩超见大腿中下1/3段主干扩张，局部血流信号丰富，形成涡流。 图4.14 局部穿刺造影显示交通支，取 图4.15 隐静脉曲张的属支多点栓塞。深静脉侧加压后栓塞。 图4.16 栓塞5min大隐属支含对比剂 图4.17治疗结束，穿医用弹力袜

13、，有利血栓染色 改善术后肿胀与不适，促进血管闭合五、治疗与随访 图5.1 例1，M 54y左大隐静脉 图5.2 隐静脉干穿刺造影，隐静脉曲张伴有皮肤改变C4 干+交通支显影 图5.3 隐静脉主干聚桂醇泡沫栓塞， 图5.4 主干+交通支血栓形成。压迫交通支深静脉侧23min，防止泡沫进入股静脉。 图5.5隐静脉曲张属支多点栓塞 图5.6-5.7 治疗4d后复诊、3m随访下肢症状消失。 图5.8例2，F 55y左侧大隐静脉曲张C4 。 图5.9 大隐静脉主干2点穿刺栓塞 图5.10保留穿刺针5min回抽无回血即拔出。 图5.115.12术后1w、12m随访:下肢症状 消失。六、技术小结经皮穿刺曲张

14、静脉泡沫硬化剂栓塞技术最为实用，大隐主干的有效阻断技术及阻断时间最为关键：（1）近端实施止血带压迫能够实现有效阻断；（2）栓塞后阻断时间应5min以提高疗效及治疗安全性。 技术特点：（1）下肢浅静脉曲张的解剖标志明显，有利经皮穿刺；（2）术中曲张静脉穿刺造影，能够提高交通支的显示率而有利栓塞；(3)治疗痛苦轻医从性好，器械简单性价比高；（4）可重复性强补充治疗便利；（5）经皮栓塞治疗与介入导管栓塞方法比较，其疗效无临床差异。参考文献（略）附：治疗知情同意书模版下肢静脉曲张泡沫硬化剂栓塞治疗同意书 病人姓名 性别 年龄 病案号诊断治疗理由：1，是目前提倡的微创治疗术 2，术前检查无治疗禁忌证 3，患者同意治疗治疗中可能出现1，治疗反应：（1）局部肿胀、发热，皮肤色素沉着伴疼痛，常在一周内缓解；（2）一过性胸闷、咳嗽等；（3）治疗后局部可触及硬结23w出现，3m后软化吸收；2，患者出现其他不良症状时应当与经治医生及时联系就诊3，医生将及时给予对症处理4，治疗过程中出现意外，医生有义务根据病情执行相应的治疗处理措施 医师签字、日期医师已交代上述治疗详细情况，本人接受和同意治疗病人签字家属签字 日期