北京口腔专业门急诊病历考核评价实施细则.docx

1、北京口腔专业门急诊病历考核评价实施细则北京市口腔专业门（急）诊病历考核评价实施细则一 检查项目：检查分值（减分值）总分100分二结果评价:甲级病历290分；乙级病历75 89.90分；丙级病历v75分；甲级病历率290%检杳项目检查要求和内容考核和评价方法分值实得分减分理由病历书写要求（5分）病历书写字体工整,页面整洁，无自创字,错别字,无严 重涂改。字体潦草（可辨认）扣1分；错别字，自创字0.2 分。1病历描述语言通顺,运用术语正确,绘图标记正确。不通顺、不正确者减1分。1病历附页必须有姓名、病历号、科别及就诊日期及页数。缺一项减0.4分。2主诉牙（主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指

2、 主诉牙（主诉病）的继续治疗；初诊及复诊的病历内容均 应当包括就诊时间和科别。首诊未按初诊要求书写减1分，复诊未记录主 诉病的前次治疗效果减1分。1发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、 漏原位处修改。更正笔误用双线划在错字上,审杳修改病违规修改扣5分。5检杳项目检查要求和内容考核和评价方法分值实得分减分理由历，应注明修改日期,修改人员签名。病历首页（5分）1门（a）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出 生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药 物过敏史等项目。缺一项，减0.2分。32.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性SU、年龄、工 作单位或住址、药物过敏史等项且

3、。未填写扣2分。2主诉（15 分）方式一：病变部位十主要症状+发病时间（或病程日期）。未写主诉减15分,每缺一项减5分。15方式：部分主诉牙可不含症状和发病时间（如要求修复 缺失牙或拔除X牙等）。未写主诉减15分,未写部位减8分。15复诊:主诉牙或主诉病写明治疗后自觉症状。未写主诉减15分,未写部位减8分。15现病史（15 分）主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情 况。无记录减15分,缺一项减3分,处描述不 正确减1分。15S H_ vn yA H ，帛 血 浙，Sf r -於 需 隣 両 M 味 訓 莉 M & 訓81 回 t；5母 aK OItUni昔3 潮尉 Tn1 出脅a

4、SFri5111,1 另 ao rzT1 另 ao rjr15os 19 151與1IS1知1W爺爾SW1336K55B料 yg|TuJ 田检杳项目检查要求和内容考核和评价方法分值实得分减分理由正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。未i己录减2分.描述不正确减1分。2复诊:记录主诉牙（主诉病）本次检查所见。相关检杳项 目应有记录。检查项目中如未i己录的则视为阴性结果。未记咸15分，描述不正确减8分,主酚项减4分，F项目减1分，辅助随司匕15检查（15 分）牙周病专业正确记录牙周专业阳性或阴性所见：口腔卫生状况、软垢、 牙龈组织变化、牙龈出血、牙石、牙周袋除度、牙齿松动 度及咬合情况、牙列缺损

5、情况等。无记录减15分。15描述不正确减6分,主要缺项减2分，一般缺 项减1分。6正确记录X线片及其他辅助检查所见。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。4正确记录其他口内、口外、修复科、正畸科阳性所见或无 前述情况的记载。未记录减2分,描述不正确减1分。3复诊:记录上次治疗后反应及本次检查所见。未歸咸15分，扌苗杯师减8分,5咸4分，F项减1分，辅助随司上15正确记录黏黏膜组织的病损部位、大小及相关的临床无记录减15分。15检杳项目检查要求和内容考核和评价方法分值实得分减分理由检查（15 分）黏膜病专业膜专业所见。翔正。描述不正确减8分,主要缺项减4分，一般缺 项减1分。8与黏膜专业

6、有关的皮肤及全身情况。描述不正确减3分，缺项减1分。3正确记录必要的辅助检查及特殊检查，必要的血液检查、 涂片检查及活体组织病理检查。未记录减4分，某项描述不正确或缺某一项减1分。4复诊：记录上次治疗后反应及本次检查所见。未记录减15分,描述不正确减8分,主要缺 项减4分，一般项目减1分.辅助检杳同上。15检查（15 分）口腔颌面外科专业记录需拔除的主诉牙阳性所见。妊诉牙匱兄:牙度、銅牙周麺、夕伤斤见及阻生埋伏情况。未记录减15分,描述不正确减8分,主要缺 项减4分，一般项目减1分,辅助检杳同上。15正确记录m陥关主诉牙和相对牙列的的外 科阳性所见。无1己录减15分，某项描述不正确减6分，缺

7、项减1分。15记录本次就诊主诉口腔记录伤位、伤情、失血呈、意识状态及全身情况。紧急伤员需记录生命体征。未1己录或描述不正确减3分,缺一项减1分。3检杳项目检查要求和内容考核和评价方法分值实得分减分理由颌面外伤阳僭斤见。记录本次就 诊主诉肿瘤、 炎症、关节疾 患阳性所见。记录口腔颌面部软、硬组织的阳性所见, 淋巴结表现及全身一般情况。张口度、开 口型、面颈部及咀嚼肌、关节压痛点、关 节弹响、咬合功能等。无记录减15分,某项描述不正确减6分，缺 项减1分。15正确记录必须做的影像学、检验、病理等辅助检查和特殊 检查。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。3记录外科其他专业阳性所见。未记录减

8、3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。3复诊:记录上次治疗后反应本次检查所见。未记录减15分,描述不正确减8分,主要缺 项减4分，一般项目减1分.辅助检杳同上。15检查完成病历首页的正常程序书写。未填写扣1分。1检杳项目检查要求和内容考核和评价方法分值实得分减分理由（15分）详细记录口腔正畸专科病姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身 高、体重、病案号、记存号、X线号、医师 开始治疗日期。无记录减15分。缺一项减0.4分,描述不正确减1分。1案检查内容正确填写并记录口腔一般情况。缺一项扣0.2分,描述不正确扣1分。1（不含关节病正崎、外科正崎及牙正确描述正畸专业所见。正确记录咬合关系：刖牙及磨牙

9、覆合、覆 盖关系,牙列拥挤或稀疏、错位牙、上下 颌中线偏斜情况。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。3周病正畸）正确记录面型情况：直面型、突面型、凹未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减3面型、面部不对称等。1分。正确记录题下颌关节情况：张口度、开口未i己录减3分，某项描述不正确或缺某一项减3型、弹响及杂音等。1分。无阳性所见记录（一）。无记录减15分。15正确描述和记录X线所见。未1己录减3分，某项描述不正确或缺某一项减3检杳项目检查要求和内容考核和评价方法分值实得分减分理由1分。复诊:详细记录上次治疗后情况及本次检 查所见。未i己录减15分,描述不正确减8分,主要缺 项减4分，

10、一般项目减1分.辅助检杳同上。15类型一：正确记录牙体缺损所见：牙位及牙体缺损、治疗 情况、松动度、牙龈、牙周袋、咬合关系及牙体色度。无记录减15分。描述不正确减6分,主要缺项减2分，一般缺 项减1分。6检查（15 分）修复专业类型二：正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、缺失无记录减15分。区牙槽骨情况、基牙位置及健康情况、形态、咬合关糸及 牙体色度、余牙健康情况。描述不正确减6分,主要缺项减2分，一般缺 项减1分。6类型二：正确记录牙列缺失所见：牙槽骨情况、黏膜、拔无记录减15分。牙创及骨尖骨箱，垂直5巨离、题颌关节、系带附丽及口腔描述不正确减6分,主要缺项减2分，一般缺6黏膜情况等。项减

11、1分。正确记录颌关系：正常、深覆合、深覆盖、对刃、反、锁、未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减3检杳项目检查要求和内容考核和评价方法分值实得分减分理由偏斜等。1分。正确记录和描述X线片所见：頻、牙周膜、根尖周、牙槽未i己录减3分，某项描述不正确或缺某一项减3骨、根充情况等。1分。正确记录非主诉牙（非主诉病）涉及义齿修复的主要阳性 所见。未1己录或描述不正确减3分，一般缺项减1分。3正确记录其他口腔专业重要的阳性所见。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。3复诊：正确记录上次治疗后患者主诉修复存在的问题、修 复体形态、固位、边缘伸展及密合度、衔接关系、咬合、 美观及修复效果的检查所见

12、。未记录减15分,描述不正确减8分,主要缺 项减4分，一般项目减1分,辅助检杳同上。15检查（15 分）记录开口型、开口度；题颌关节弹响。未i己录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。3检杳项目检查要求和内容考核和评价方法分值实得分减分理由种植专业正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、缺失区牙槽骨情况、邻牙的健康情况及形态、咬合关系及牙体色度、余未记录减6分，某项描述不正确或缺某一项减6牙健康痔况；缺牙间隙的高度和盍度；牙龈乳头的高度及1分。丰满度；附看龈的量。记录前牙缺失情况；笑线的高度（高、中、低）；牙龈生物型（厚、中、薄）；邻牙牙魁的形状、牙槽箱高度（到接触点的距离）0未记录减3分，某

13、项描述不正确或缺某一项减1分。3正确描述和记录X线片所见：缺牙处牙槽骨的密度、长度、未1己录减3分，某项描述不正确或缺某一项减3高度和克度；上颌窦底的位置；下颌管的位置。1分。诊断诊断依据充 分、诊断名称 正确。主诉牙（主诉病）的诊断。诊断缺如或诊断错误减15分，诊断不全减5 分，诊断名称书写不准确减5分。15（15 分）其它与主诉相关口腔疾患的诊断。明显存在其它与主诉相关疾患，但诊断缺如减5分。5检杳项目检查要求和内容考核和评价方法分值实得分减分理由对待查病例应列出可能性较大的诊断。无1己录减15分,未注明待查的倾向性意见减5分。15三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作记录。未及时请上

14、级医师会诊减5分。5慢性病患者年内必须注明一次诊断意见。年内未注明诊断意见减15分；诊断缺如或诊断错误减15分；诊断不全减5分。15处置治疗类型_:正确记录主诉牙（主诉病）的治 疗计划,及非主诉牙（非主诉病）的治疗 指导原则,并告知病人。治疗计划合理, 必要时附以图示。治疗计划空缺扣6分无治疗指导原则减2分。 治疗计划不合理减6分,设计或图示错误减6 分。6（15 分）类型二：正畸科治疗计划应详细记录患者 或患儿家长要求、治疗且的”活动矫治器 设计图示、日期、签名。无治疗计划减6分,不合理减4分,错误减6 分,缺一项减1分。6类型二：种植治疗计划应记录种植位点或无治疗计划减6分,不合理减4分,

15、错误减66检杳项目检查要求和内容考核和评价方法分值实得分减分理由牙位、种植时机（即刻、早期、延期）； 是否附加手术（同期、分期）;手术种类 （GBR、上颌窦底提升、外置式植骨、骨 劈开、骨挤压、牙槽骨牵张、下颌神经管 移位、牙龈成形术）；修复方式。分，缺一项减1分。类型四：专科病历中记录治疗计划。无治疗计划减6分,错误减6分,不合理减4 分。6知情同意治疗设计应当告知患者或亲属，并征得同 意,必要时辅以书面签字。无告知记录减1分。1临床技术操作记录详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、 用药（材料）及手术经过。无1己录减4分,治疗错误减4分,某项记录不 全或缺一项减1分。4疑难病治疗超过疗程,应有上级医师会诊 的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊未及时请会诊减1分，未记录减1分。1检杳项目检查要求和内容考核和评价方法分值实得分减分理由意见。正确施以医嘱并记录。主诉牙（主诉病） 每次治疗或阶段治疗结束后疋出预约复诊 日期。未记录减1分。1俎记录用药情况并与处方相一致。唤科分。2临床用药：详?咸2分,书写不癒咸1分。签名（10 分）经治医师、指导医师签全名,签名字迹清晰。经治医师未签名减10分，指导医师未签名减10分，字迹不清减5分，未签全名减5分。10合计得分：检查日期：检查人员：