神经外科常见多发病诊疗规范汇编.docx

1、神经外科常见多发病诊疗规范汇编头皮损伤【概述】头皮的五层特殊结构具有缓冲外来暴力和较强防御感染的能力。若钝器发出较大的垂直暴力作用于头皮上，常导致头皮挫伤或头皮血肿；斜向暴力常引起头皮撕裂或撕脱伤。婴幼儿头皮血肿常会带来严重的全身反应。【诊断标准】1. 诊断依据 病史有头部外伤史。 疼痛受伤局部疼痛明显。头皮肿胀：中心常稍软，周边较硬。头皮裂口：缺损、头皮内异物。出血及贫血貌 头皮伤易出血，严重时可致贫血貌甚至休克。CT扫描可见头皮软组织高密度肿胀影，并可提示颅骨连续性完整与否及颅内损伤情况。颅骨X线片 加摄切线位片可明确有无凹陷骨折。符合上述第（1) (3) 项拟诊，第（4) 或第（6) 项

2、可确诊，第5项作为参考。2. 头皮损伤分类诊断头皮血肿 1) 皮下血肿：范围较局限，触之中心稍软，周边较硬。 2) 帽状腱膜下血肿：范围大，可与帽状腱膜附着缘一致。血肿波动明显。多见于婴幼儿，常有贫血貌。 3) 骨膜下血肿：血肿范围止于骨缝，常伴有颅骨骨折。头皮裂伤受不同器物及作用力影响，头皮创缘可整齐可粗糙，可浅至皮下，也可深达骨膜，甚至引起颅骨骨折。创口常有异物进入。头皮撕脱伤：可伴大出血致休克。头皮常自帽状腱膜下层撕脱，偶可与骨膜层一并脱离颅骨。3. 鉴别诊断头皮血肿常须与凹陷骨折相鉴别，后者在CT骨窗相或X线颅骨切线位片有明显骨折线。【治疗方案】1. 头皮血肿非手术治疗 早期予以冷敷，

3、以减少出血，2448小时后改热敷，促血自行吸收。若疼痛剧烈，可适当给予止痛药如散利痛1片，每日3次口服。对创口和创面的清创术，要求尽早、彻底。血肿穿刺：若血肿巨大，疼痛难忍，经观察仍逐渐增大，可采用血肿穿刺抽吸及加压包扎，但须在严格的皮肤消毒下进行。穿刺后给予口服抗生素如西力欣0. 25g，每日12次。2. 头皮裂伤原则是尽早行清创缝合术。若无明显感染征象，即使伤后已过12 小时甚或 24 小时，仍可进行彻底清创，一期缝合。围手术期用抗生素罗氏芬2. 0g静脉滴注，每日1次。术后肌肉注射破伤风抗毒素1500U。3. 头皮撕脱伤手术指征：有头皮缺损者；无严重休克表现及合并呼吸功能障碍者。手术方式

4、1) 头皮瓣复位再植：若伤后在6小时内，可将撕脱完整的头皮清创后行原位再植。2) 自体植皮：伤后8小时内创面无明显感染，无颅骨裸露病人，经清创后取自体中厚皮片植皮。3) 晚期创面植皮：若创面感染或颅骨裸露，经创面处理有肉芽生长后，再行自体植皮。【疗效评估】头皮损伤治愈标准为疼痛消失，头皮肿胀消退，创口、创面愈合。【预后评估】头皮损伤预后与多种因素有关。如年龄、一般情况、损伤类型。单纯头皮血肿，裂伤未感染及无异物残留者能达到一期愈合。若延误清创时间，且头皮挫裂伤严重甚至有缺损感染者则愈合较差。颅骨骨折【概述】颅骨骨折是因暴力作用于头颅使颅骨变形超过其弹性限度而产生的颅骨连续性中断。在闭合性颅脑损

5、伤中约占15%, 在重型颅脑损伤中约占70%。若暴力强度大、作用面积小，常致颅骨局部变形，产生凹陷骨折，所伴脑损伤也较局限；若暴力强度小而作用面积大，多数发生线形骨折或粉碎性骨折伴发的脑损伤亦较广泛。颅底复杂骨结构使得其骨折具有表现特殊性。颅骨骨折治疗的重要性主要在于颅内结构的损伤。【诊断标准】1. 诊断依据 病史 有头部外伤史。局部头皮肿胀和压痛 颅骨出血积聚可引起较大血肿。眼、耳、鼻出血和流液 当出血进入眼眶内可出现典型的“熊猫眼征”； 颈内动脉出血经鼻流出，可引起凶险的鼻出血；颅底硬膜撕裂，易致脑脊液鼻漏和耳漏。脑损伤 表现为偏瘫、失语、癫痫。脑神经损伤 脑神经在出颅处因骨折片挤压受损，

6、可导致多种综合征，如损伤动眼、滑车、外展神经以及三叉神经第一支出现眼球活动障碍和前额感觉障碍的眶上裂综合征；损伤舌咽、迷走、副神经出现吞咽、发音困难的颈静脉孔综合征。CT扫描 不仅可了解检查骨折情况，还可了解脑损伤及出血状况。头颅X线片 判断骨折线走向及骨折范围。MRI扫描 可明确脑干及脊髓处的损伤。实验室检查 收集耳鼻流液的常规检查，细胞计数及糖、蛋白、氯化物定量判断是否符合脑脊液，是否伴有颅内感染。符合上述第项，第- 项中任1项拟诊；第、项作为参考。2. 颅骨骨折分类诊断颅盖骨折1) 线形骨折：注意有无合并脑损伤及颅内出血表现。2) 凹陷骨折：常见于额顶部，幼儿多见，重点要了解凹陷范围及深

7、度。3) 粉碎骨折：注意骨折片的分布，脑损伤的程度。 颅底骨折1) 前颅窝底骨折：骨折线经过眶板、筛板、蝶骨平台等处。以“熊猫眼征”及脑脊液鼻漏多见，可伴嗅觉及视觉障碍。2) 中颅窝底骨折：骨折线常经过颞骨岩部、蝶骨翼等。多见有脑脊液耳漏，耳后皮肤激斑及动眼、滑车、三叉、外展、面、耳蜗前庭神经损伤。3) 后颅窝底骨折：骨折线常经过颞骨岩部、乳突部、枕骨等处。多见乳突部淤斑及后组脑神经损伤表现。另外，按骨折处头皮或硬脑膜是否破损分为闭合性与开放性骨折。【治疗方案】主要对因骨折造成的脑膜、脑、脑神经、血管损伤进行治疗。1. 颅盖骨折非手术治疗单纯线形骨折只需对症处理，无需特殊处理，密切观察病情变化

8、，及时复查 CT排除颅内血肿。手术治疗1) 手术指征：凹陷骨折深度超过1cm； 凹陷处有脑功能区，出现偏瘫、癫病；凹陷面积大，致颅内压增高。开放性粉碎凹陷骨折。2) 术前准备：头颅摄片了解骨折程度，配血做好输血准备。3) 手术方式：在全身麻醉下行凹陷骨折撬起复位。若骨折呈粉碎凹陷，刺入脑膜，则尽可能摘除碎骨片，探查硬膜下及脑组织，清除血肿及异物，严格止血，修补硬膜。对刺入矢状窦及脑深部的碎骨片，若无充分准备，不可勉强摘除。4) 术后处理：主要是预防性应用抗生素及抗癫痫药物治疗。2. 颅底骨折非手术治疗 颅底骨折本身无需特殊手术处理。1) 平卧头高位，避免擤鼻，促其自愈。2) 切忌填塞鼻腔、外耳

9、，保持清洁。3) 预防性使用抗生素，如罗氏芬2. 0g静脉滴注，每天1次，共1周。手术治疗1) 手术指征：视力进行性下降；经非手术治疗1个月以上仍有脑脊液漏或反复发生颅内感染的病人。2) 手术方式：行经额视神经管减压术；行经额、鼻蝶、枕部硬膜外或硬膜下施行脑脊液漏修补手术。【疗效评估】临床治愈：骨折处愈合，体温正常，无颅内感染，无脑神经损害。【预后评估】颅骨骨折的预后主要与骨折部位是否开放伤有关。单纯线形骨折及简单凹陷性骨折无需手术或单纯颅底骨折预后较好。若有骨缺损较大或伴有骨感染病人预后较差。对骨缺损较大者可行二期颅骨成形术。脑震荡【概述】脑震荡为轻度颅脑损伤引起的一组综合征。特征是伤后短暂

10、意识障碍，醒后伴发逆行性遗忘。近来研究发现脑震荡病人在脑细胞形态、传导功能及代谢、脑血流方面有改变，它不是单纯的短暂脑功能性障碍。【诊断标准】1. 诊断依据 有外伤史。伤后短暂意识障碍，时间大多不超过30分钟。其间可出现面色苍白、呼吸浅、脉搏弱。逆行性遗忘，病人清醒后不能回忆起受伤经过。有头痛、头晕、恶心、呕吐、畏光、耳鸣、失眠、乏力等症状。CT扫描显示颅内无脑实质和脑室、脑池结构改变。符合第 项可拟诊，符合第项确诊，第项作为诊断参考。2. 鉴别诊断轻度脑挫伤与本病临床表现相近，但CT上常有点片出血及脑水肿带，腰穿压力增高，脑脊液可见红细胞。【治疗方案】本病以内科治疗为主。1. 卧床休息休息3

11、5天，注意观察意识状况及头痛等症状改变，减少外界刺激，减少脑力活动。2. 对症治疗镇痛可用罗通定口服，10 mg 每日3次；镇静可选安定（地西泮）每次5mg口服：改善记忆力可用思尔明 10 mg, 每日2次，口服。3. 高压氧治疗有条件时可进行高压氧治疗，全面改善身体不适症状，提高生活质量。【疗效评估】脑震荡临床治愈标准为：头痛、头晕消失。耳鸣、失眠、纳差、改善。 精神正常，能正常生活、学习、工作。【预后评估】 脑震荡是脑损伤中最轻的一类。大多数病人经积极的休息、心理疏导、相应的药物治疗2-3周后逐渐恢复正常，预后较好。影响预后的主要因素有：年龄、性别、性格、知识层次和周围环境。脑挫裂伤【概述

12、】脑组织受暴力打击在颅腔内滑动和碰撞所引起的脑挫伤和脑裂伤，统称为脑挫裂伤。多发生在受力部位和对冲部位。损伤灶可见脑皮质碎裂、坏死、水肿、出血。颅内高压、低血压和低氧血症可加重脑损害。3周后出血吸收、水肿消退、脑组织软化，出现胶质瘢痕及脑膜脑疤痕灶。脑挫裂伤分轻、中、重和特重型，伤情越重，致残率和病死率越高。【诊断标准】1. 诊断依据病史 脑部外伤史。意识障碍 伤后即昏迷，持续时间长短不一，一般超过30分钟。神经系统定位体征 若功能区受损可出现瘫痪、失语、感觉障碍及癫痫等。颅内压增高症状 醒后有头痛、恶心、呕吐。生命体征变化 体温升高，呼吸缓慢，缓脉，血压正常或升高。脑膜刺激征 由蛛网膜下腔出

13、血或后期感染所致。CT扫描 可清楚脑挫裂伤灶部位、程度及出血、水肿情况，还可通过颅内结构改变来判断颅内压增高。CT 复查还可发现某些迟发性改变。 颅骨平片 不仅了解骨折状况，还可推断伤情。 MRI 作为对CT检查的补充。对微小病灶、早期缺血及小血肿演变的显示有其优势。腰椎穿刺 了解颅内压及血性脑脊液检验，并可适当引流血性脑脊液。（11）脑电生理检查 脑电图及诱发电位监测可用于判断脑损伤程度及预后。（12）颅内压监测 用于评估脑挫裂伤程度，提示有无继发性损伤出现，并指导治疗。（13）血、脑脊液生化检查 血糖及垂体激素测定可用于预后判断。符合上述第项合并第项任两项可拟诊，加第项可确诊，其余各项作为

14、诊断及治疗的参考。2. 脑挫裂伤分型诊断 按伤情轻重分型（第二届中华神经精神科学术会议，1978年）1) 轻型 指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折。2) 中型 轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压。3) 重型 广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内出血。4) 特重型 重型中更急更重者。 按昏迷程度分即所谓格拉斯哥昏迷计分法（GCS)1) 轻型：1315分，伤后昏迷30分钟以内。2) 中型：912分，伤后昏迷30分钟至6小时。3) 重型：38分，伤后昏迷6小时以上或在伤后24 小时内意识恶化再次昏迷6小时以上。其中35分为特重型。3. 鉴别诊断脑震荡 昏迷时间较短，常在30分钟

15、内，CT检查阴性，腰穿无血性脑脊液。颅内血肿 意识障碍逐渐加重，常有定位体征。CT及MRI 可明确判断出血状况。【治疗方案】轻、中型病人尽可能选择非手术治疗，保留残存脑功能，重型病人适合手术的，应尽早、尽快手术挽救生命。1. 非手术治疗侧卧、床头抬高1530， 加强生命体征监测。保持呼吸道通畅，昏迷深或气道分泌物多、口咽积血者宜气管切开，吸氧，抽痰。注意营养，鼻饲流质。补液量适当，不可过多过快补糖。防消化道应激性溃疡，常用洛赛克40mg静脉滴注每日2次。 躁动、高热、抽搞判明原因，予以镇静冬眠低温治疗。可予复方冬眠合剂50100mg肌内注射，每日23次。降颅内高压，常用20%甘露醇每次1. 0

16、2. 0g/kg，快速静脉滴注，每日24次，注意肾功能改变；速尿（呋塞米）每次0. 52. 0 mg/kg，肌肉注射，每日24次，可与甘露醇交替使用；地塞米松1015 mg 静脉滴注，每日12次，3天后减量，1周后停药；人血白蛋白10g, 静脉滴注，每日12次。防止脑血管痉挛，常用尼膜同 10 mg 静脉滴注，每日12次，10天为一疗程。应用改善脑代谢及神经营养药，常用胞二磷胆碱、血活素、神经节苷脂等。改善微循环，适当采用抗凝药、血液稀释及提高血压等方法。2. 手术治疗手术指征意识障碍逐渐加重，出现脑疝危象。脑挫裂伤严重，经降颅压药物治疗无效，颅内压监护压力超过30 mmHg。继发颅内出血，量

17、在40 ml 以上，占位效应明显。手术方式开颅清除碎裂失活脑组织，清除血肿，放置引流，或行去骨瓣减压，颞肌下减压术。术后处理 须监测生命体征及颅内压，有可能时应定期复查CT。【疗效评估】Jenneit 和 Bond于1975年提出伤后半年至1年病人恢复情况分级作为评价效果标准被普遍采用，即格拉斯哥结果分级（GOS) :级 死亡级 植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。级 重残，需他人照顾。级 中残，生活能自理。级 良好，成人能工作、学习。【预后评估】重型脑损伤死亡率一般在17. 6%41. 7%之间，轻、中型脑挫裂伤死亡较少。脑挫裂伤的预后与多种因素有关，如年龄，有无合并症及休克，继发性

18、损伤轻重，诊治是否及时及并发症的处理等。经积极正确的治疗，目前重型脑挫裂伤死亡率已降至15%25%, 同时致残率也大大下降。脑干伤【概述】不同的暴力作用点不同，所致脑干损伤部位也不尽相同。原发性脑干损伤占颅脑损伤的2%5%， 10%20%的重型颅脑损伤伴有脑干损伤。病理改变常为挫伤伴点片状出血、水肿，多见于中脑被盖，次为脑桥和延髓。继发性脑干伤常因颞叶钩回疝使脑干受压，导致出血和缺血改变。脑干伤极为凶险，后果极为严重。【诊断标准】1. 诊断依据病史 有脑外伤病史。意识障碍 持续性意识障碍，昏迷程度不一。瞳孔变化 中脑损伤初期，双瞳时大时小，眼球向下外歪斜。损伤晚期瞳孔散大固定。桥脑损伤时双瞳如

19、针尖样，眼球位置内斜式分离。去大脑强直：为中脑损伤表现，出现四肢肌张力增高。交叉性瘫痪：中脑一侧损伤出现同侧动眼神经麻痹和对侧上下肢瘫。桥脑一侧损伤出现同侧外展和面神经麻痹以及对侧双下肢瘫。 呼吸循环改变 桥脑损伤致呼吸紊乱，如陈施氏呼吸。延髓损伤则呼吸缓慢间断。应激性溃疡 消化道出现应激性溃疡和顽固性呃逆CT 原发性损伤见脑干点片出血，脚间池、桥池、四叠体池内出血或受挤压消失。MRI 可准确显示脑干小出血灶及微小损伤。诱发电位 应用多方式诱发电位可确定脑干损伤部位。符合上述第项任1项合并脑外伤史可拟诊，符合第或项可确诊。2. 鉴别诊断原发性脑干伤与脑挫裂伤或颅内出血鉴别 有时临床表现较难区分

20、，前者昏迷时间更长，程度更深，腰穿压力多正常，后者明显增高。CT、MRI检查可明确。（2）脑干伤和原发性动眼神经损伤的鉴别 后者往往神智清楚，无交叉性瘫痪，生命体征稳定，MRI有助于鉴别。【治疗方案】对原发性脑干损伤适宜非手术治疗，具体措施如下。保持呼吸道通畅，纠正呼吸功能紊乱，可给予机械通气。予以冬眠低温疗法以降低代谢，保存残留脑干功能。 脱水，大剂量激素治疗。促醒药物或神经营养药物治疗，可选用醒脑静40ml静脉滴注，每日1次。高压氧治疗。加强护理及支持治疗，鼻饲营养。防止并发症治疗，如预防性应用抗生素及抗应激反应药物等。【疗效评估】 脑干伤临床治疗结果参考本节“四、脑挫裂伤”中“疗效评估”

21、之格拉斯哥结果分级（GOS) 。【预后评估】脑干损伤死亡率极高，死亡率几乎占颅脑损伤死亡率的1/3, 且损伤越接近延髓平面则死亡率更高。但如果度过急性期，则生存可能性大大增加。外伤性颅内血肿【概述】外伤性颅内血肿是颅脑损伤中最多见和最危险的继发病变。约占闭合性颅脑损伤的10%, 在重型颅脑损伤中占40%50%，它的危险在于压迫脑结构，引起脑疝，伤及脑干功能。一般认为颅内血肿量幕上超过25ml, 幕下超过10ml即可引起颅内压增高症状。若在脑疝出现之前清除血肿，控制颅内高压，病人可得到良好恢复。【诊断标准】1. 诊断依据有头部外伤史。有头痛、恶心、呕吐、躁动及视神经乳头水肿等颅内高压症状。伤后即

22、出现昏迷（为脑直接损伤引起）， 继发性昏迷或出现“中间清醒期”是颅内出血的结果。生命体征变化，常呈血压升高，呼吸、脉搏减慢。神经系统局灶症状如偏瘫、失语、癫痫。脑疝形成者瞳孔散大。头部CT检查在血肿不同期可分别表现为高密度，中、低密度和混合密度，形状不一。X线头颅平片借助骨折线可推测血肿的发生。MRI较少应用，对慢性或小血肿有相当意义。符合第项，合并第项中任一项，第项拟诊；第或第项可确诊。2. 外伤性颅内血肿分类诊断自伤后至血肿症状出现时间分为：急性血肿（72小时内）。亚急性血肿（3天21天）。慢性血肿（21天）。 按血肿部位分为：硬膜外血肿。硬膜下血肿。脑内血肿。脑室内血肿。一般临床上将两者

23、结合使用。3. 鉴别诊断脑挫裂伤 伤后昏迷持续时间长、局灶症状伤后立即出现，CT扫描可见点状出血及水肿带。脑血管病出血 常有脑血管病史或高血压史，局灶性症状较常出现。CT扫描出现较为特殊的脑池内积血和某支血管供血区出血，DSA检查可确诊。脑肿瘤出血 出血前常有颅内压增高症状，或局灶症状。CT、MRI扫描动态观察待血肿吸收后，瘤灶仍存在。【治疗方案】病情较轻的病人可非手术治疗，对于病情发展迅速、血肿较大的病人，应尽早尽快手术。1. 非手术治疗对于神志清楚，生命体征平稳，无局灶体征的病人，CT检查示幕上血肿量不超过40ml, 幕下血肿量不超过15ml, 中线移位不超过1 cm, 在严密观察及颅内压

24、监护下，可行非手术治疗。2. 手术治疗手术指征在非手术治疗过程中，症状逐渐加重。出现神经系统局灶症状。监护颅内压持续大于30 mmHg。CT扫描示幕上血肿大于40 ml， 幕下血肿大于15ml， 中线结构移位大于1cm，脑池消失。术前准备尽快完成常规术前准备，排除其他脏器损伤。手术方式开颅清除血肿；钻孔探查，清除血肿或血肿引流；颞肌下减压。术后处理生命体征和颅内压监测，防治脑水肿。结合病情予CT扫描动态观察，排除迟发血肿或血肿复发。【疗效评估】参阅“脑挫裂伤”格拉斯哥结果分级（GOS)。【预后评估】急性外伤性颅内血肿死亡率取决于患者年龄、一般情况、病情急缓、血肿大小和部位、处理及时与否和处理方

25、式。一般死亡率在10%25%，急性重型病人死亡率可高达50%80%，对急重病人进行尽早手术和加强术后处理，预后也多能改善。慢性血肿一般预后较好。开放性颅脑损伤【概述】开放性颅脑损伤是指头皮、颅骨、硬脑膜均破裂，脑组织与外界相通的颅脑外伤之总称。约占颅脑损伤的17%，因致伤物不同可分为非火器伤与火器伤，以前者居多，后者发生率近年有上升趋势。非火器伤者包括各种锐器伤和钝器伤，前者伤的特点较为局限，后者除了打击部位的局部创面不规则的颅脑开放性外伤，同时也常发生对冲部位的脑挫裂伤。火器伤按硬膜是否破损分为穿透性和非穿透伤。火器具有高速、高热的特点，该类脑损伤病理特点为原发伤道区之外是脑挫裂伤区，再外围

26、是脑震荡区。【诊断标准】 有头部外伤史。头颅部可见创口，头皮挫裂伤形式多样，颅骨脑组织外露，致伤物、异物存留。神经系统症状常见有意识障碍、肢体活动及感觉障碍、癫痫、脑神经损伤等。生命体征变化，因失血及创伤刺激，可引发呼吸、脉搏加快，颅内感染可致持续高热。 X线头颅平片可了解骨折情况及异物位置。 CT扫描明确脑挫裂伤范围、血肿分布及碎骨片、异物分布、脑积水情况。全脑血管造影可检查有无外伤性动脉瘤及动静脉瘘存在。符合第 、 项即可确诊。第 项有助于判定脑损伤的程度，以指导治疗。【治疗方案】尽早彻底地清创缝合，变开放伤为闭合伤。1. 手术治疗术前准备 查清复合伤，输血补液纠正休克，尽可能采用气管插管

27、全麻。手术方式 清创应尽可能在48小时内进行。要求清创彻底，逐层清洗伤口，清除血肿、异物、碎裂失活脑组织，修补硬脑膜，放置引流，力争一期愈合。对于超过清创时间，创面有感染可能者，放置引流，定时更换敷料，待肉芽生长，并于细菌培养阴性时，予二期缝合或植皮。颞肌下减压术。常见并发症 颅内感染、脑脊液漏及脑膨出、脑积水、癫痫等。2. 非手术治疗 现场急救、包扎，保呼吸道通畅，转运途中勿人为处理不当，以免加重创伤。输血补液，纠正休克。抗脑水肿用脱水剂、大剂量糖皮质激素，抗感染，防癫痫，冬眠低温疗法，神经营养药物及支持治疗。加强护理。【疗效评估】参见格拉斯哥结果分析（GOS)。【预后评估】开放性颅脑损伤死

28、亡率相对较高。死亡原因主要是伤及脑深部结构，继发颅内血肿；弥漫性脑肿胀；颅内感染和复合伤。因为“开放”， 从某种意义上讲也为下一步处置争取了宝贵时间。若早期清创及时、正确、彻底，术后综合处理得当，则预后将会大大改善。高血压脑出血【概述】高血压脑出血是高血压病中最严重的并发症之一，主要发生于高血压和脑动脉硬化的病人是死亡率和致残率极高的一种常见病，多见于55岁以上的中多年人，男女相近，临床上按其出血部位分为内囊基底节区出血、桥脑出血和小脑出血三类。其中80%发生在内囊基底节区，出血局限于丘脑附近者称内侧型（或丘脑型）， 局限于壳核、外囊和带状核者称为外侧型（或壳核型）， 出血扩展到内囊的内外两侧

29、，则称为混合型或内囊出血。高血压病可引起全身器官的病理改变。在脑血管的改变中，一方面长期的高血压常引起脑底穿动脉管壁发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、 坏死，形成微小动脉瘤；另一方面，长期高血压势必导致脑动脉硬化，管壁缺血、坏死。两者往往同时存在，相互促进。若血压再进一步骤升，就可引起从血管坏死处漏血或微小动脉瘤破裂造成脑出血，大的可以形成血肿甚至破人脑室。【诊断标准】1. 诊断依据病史 患者大多有高血压、头痛、头昏病史。诱因 常在情绪激动或活动用力时突然起病，出现呕吐、昏迷、偏瘫等。不同部位的出血有其特征性的表现：1) 内囊基底节区出血：内侧型和混合型出血病情多严重，昏迷、偏瘫、失语呈进行

30、性加重。若脑干受压，则出现严重意识障碍、双侧巴彬斯基征阳性、呼吸深而不规则、瞳孔散大及去脑强直。若血肿破入脑室，刺激第三脑室的下丘脑时，可引起胃肠道的应激性溃疡，病人常呕吐咖啡色胃内容物，或排出黑便。外侧型和皮层下脑叶出血，尤其是出血量不大者，症状较轻，意识清醒或障碍较轻，苏醒较快。2) 桥脑出血：一侧少量的桥脑出血，患者意识可无障碍，但出现交叉性瘫痪和双眼转向肢体瘫痪的一侧等。多数出血累及桥脑双侧，出血后病人很快陷入深昏迷，出现四肢瘫痪、针尖样瞳孔、中枢性高热等三种特征性体征，预后不良，患者常在几小时内死亡。3) 小脑出血：出血多在一侧小脑半球，多数病人起病稍缓，出血早期意识清楚，常诉突起枕部头痛、眩晕复视、频繁呕吐而无瘫痪，可有眼球震颤和病侧肢体的共济失调。少数病人起病急骤，可立即深昏迷，短时间内呼吸停止。头颅CT可在早期准确地检出脑出血灶的部位，数目、出血量和有无脑室，蛛网膜下腔积血。头颅 MRI 可选择性应用，特别适用于检出桥脑、小脑等微小出血灶。脑血管 DSA 只在疑有成像术不易显示的脑部病变（如动脉瘤或动静脉畸形）时才要进行。 其他辅助检查 血、尿常规，肝、肾功能检查，血糖测定，心电图