最新医院医疗质量管理考核标准医务科资料.docx

1、最新医院医疗质量管理考核标准医务科资料第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、 科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。1、 检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、 是否按时参加医院及科室会议。3、 是否及时传达会议内容。4、 科务会、科周会是否记录齐全。5、 科室排

2、班等资料是否及时上报。6、 三基三严培训考核是否开展，开展效果。20分1、每项不符合要求扣2分。2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分。3、未开展三基工作的扣10分。二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。10分

3、每项不符合要求扣2分。三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、常规会诊是否24小时内完成。10分每项不符合要求扣2分。四

4、、医疗文书质量1、按照国家病历书写基本规范（2010年版）书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历90%，无丙级病历。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成（已出院病人）。4、查看当月出院病历归档记录。10分1、每项病历缺陷扣1分。2、出现丙级病历该项不得分。3、病历出现拷贝扣2分。4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分。五、医疗工作制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救

5、制度、交接班制度、查对制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院时间30天的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录等相关记录。3、检查住院时间超30天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。10分1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。六、单病种管理及临床路径工作1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。2、有规范的单

6、病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。1、检查单病种管理制度，查相关登记。2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。10分1、未开展单病种管理扣5分。2、未开展临床路径工作扣5分。3、考核要点达不到要求每项扣2分。七、患者安全目标1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。3、正确、规范执行口头医嘱。4、鼓

7、励患者参与医疗安全管理。5、毒麻精药品管理符合要求。6、积极主动报告医疗不良事件1、 抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。2、 检查危急值登记、处理记录。3、 检查口头医嘱执行情况。4、 检查不良事件报告情况。（3件/10张床位/年）5、 检查毒麻精药品管理。10分1项不合格扣2分。八、医患沟通情况1、按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。2、对患者进行调查，了解沟通情况。5分1.医患沟通、知情告知

8、不达要求，每项扣0.2分。2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。九、医疗安全管理1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、 积极开展非处罚性不良事件报告制度。4、 不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。1、 检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。2、 统计科室投诉及差错、事故情况。3、 有无私自外转病人或院外取药。5分1、有过失投诉扣1分。2、发生医疗差错扣2分。3、发生医疗事故扣4分。4、其他不符合每项扣1分。十、出院病人随访1、科室出院病人一周内随访率大于90%。1、检查每月随访登记记录。并电话落实是否随访。2、出院

9、随访有效性总结分析（每半年）5分1、出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分。2、未进行随访不得分。十一、医疗工作任务1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务1、检查科室完成医疗任务情况。2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。3、检查科室执行医院指令性任务情况。5分要点一项不符合要求扣1分。第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质

10、量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会等记录是否齐全。5、科室资料是否及时上报。6、三基三严培训考核是否开展，开展效果。15分1、每项不符合要求扣2分。2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分3、未开展三基工

11、作的扣10分。二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。6、严格执行手术分级管理制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。5分每项不符合要求扣1分。三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、诊疗及时、规范、安全、有效、

12、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、常规会诊是否24小时内完成。5分每处不符合要求扣0.5分。四、医疗文书质量1、按照国家病历书写基本规范（2010年版）书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。3、甲级

13、病历90%、无丙级病历。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成。（已出院）4、查看当月出院病历归档记录。15分1、每项病历缺陷扣1分。2、出现丙级病历该项不得分。3、病历出现拷贝扣2分。4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分。五、医疗工作制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行

14、管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院超过30天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。5、有无“非计划再次手术”。10分1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。2、每处医嘱未签字扣0.2分。3、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。4、发生“非计划再次手术”每例扣5分。六、手术管理1、 科室质量管理与安全小组活动2、 严格执行围手术期管理制度。

15、3、 手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权4、 手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度较大的病人进行术前讨论。5、 术前准备：术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部位标识等，手术前查对无误。6、 术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等，严格执行手术安全核查和手术风险评估。7、 术后处置：术后交接规范，医嘱规范，术后观察认真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规范。8、 术后24小时内完成手术记录，即时完成术后首程。9、 术后必须连续记录3天病程记录，术后3天内要有术者或

16、上级医师查房记录。10、 高危手术上报、审批。1、查看科室质量管理与安全小组活动记录；管理材料。2、抽查病历，重点考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结、术前讨论执行情况，重点检查术前诊断、手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等是否适当。3、检查术中管理及术后处置是否符合规范。4、检查重大手术、外请专家手术是否进行审批。5、检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析。15分考核要点一项达不到要求扣1分。七、单病种管理及临床路径工作1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措

17、施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。1、检查单病种管理制度，查相关登记。2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。5分1、 未开展单病种管理扣2分。2、 未开展临床路径工作扣2分。3、 考核要点达不到要求，每项扣1分。八、患者安全目标1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。3、正确、规范执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、毒麻精药品管理符合要求。6、积极

18、主动报告医疗安全（不良）事件。1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全明白落实情况。2、检查危急值登记、处理情况。3、检查口头医嘱执行情况。4、检查不良事件报告情况。5、检查毒麻精药品管理。10分1项不合格扣2分。九、医患沟通情况1、 按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、 严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。3、 能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。1、 抽查病历检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。2、 对患者进行调查，了解沟通情况。5分1、 医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。2、 医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。十、医

19、疗安全管理1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、 积极开展非处罚性不良事件报告工作。4、 不违规向外院介绍患者，无违规介绍患者院外取药。1、 检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。2、 统计科室投诉、差错及事故情况。3、 有无私自外转病人或院外取药。5分1、 有过失投诉扣0.2分。2、 发生医疗差错扣0.5.3、 发生医疗事故扣2分。4、 其他不符合要求扣1分。十一、出院病人随访1、科室出院病人一周内随访率90%。1、 检查每月随访登记记录。并电话落实是否随访。2、 出院随访有效性总结分析（每半年）。5分1、 出院病人随访

20、率不达标降低一个百分点扣0,1分。2、 未进行随访不得分。十二、医疗工作任务1、 完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。2、 对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。3、 100%完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指令性任务。1、 检查科室完成医疗任务情况。2、 检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。3、 检查科室执行医院指令性任务情况。5分考核要点一项达不到要求扣1分。第三部分 急诊科医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室医疗质量与安全管理小组1、按照

21、科室质量与安全管理小组管理办法，有工作计划并实施；2、有工作制度并落实；3、有各项工作记录；4、科室有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式；5、有各级人员的岗位职责；6、有质量与安全管理指标的统计，定期的分析、评价及整改记录1、查看工作计划和质控小组活动记录；2、查看工作制度及落实记录；3、科室紧急替代制度、人员联系方式是否有效及时更新；4、提问各级人员岗位职责；5、各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录；10分每项不符合扣2分二、人员管理固定急诊医师 不扣科室分三、培训管理1、有急诊专业培训与考核的记录；2、有科室的培训计划；3、无毕业三年以下的医师进行单独值班情况;4、重点病种的

22、服务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训，5、急诊医师技能培训与考核、技能评价与再培训的相关记录。1. 查看科室培训计划；2. 查看科室培训考核记录并是否按照规范进行；3. 查看排班本，执业是否合乎规范要求；4. 查看重点病种培训资料并提问有关人员；5. 技能培训考核及再培训记录；10分每项不符合扣3分四、急诊抢救工作的管理1、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（重点为重点病种）；2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责3、抢救记录符合要求。4、定期分析、总结1、查看抢救流程；2、查抢救记录是否主治以上主持、书写是否规范；3、是否定期有分析总结；10分每项不符合扣4分五、急诊留观患者

23、的管理1、有急诊留观患者的管理制度与流程；2、有急诊留观患者超过72小时的处置措施并落实（上报、处置登记本）3、患者安全：两种以上身份识别、口头医嘱的规定，危急值的管理。4、有急诊、留观病历并按月归档。1、查看制度提问掌握情况；2、留观病人是否请专科会诊，登记是否全面；3、医师查房时是否核对患者信息，危急值登记，处置有记录；4、是否有急诊、留观病历及按时归档10分1、每项不符合扣3分2、无急诊、留观病历该项目不得分。六、急诊患者优先住院的管理1、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行；2、有急危重症患者流向情况的记录；3、有保障需要住院治疗的患者能够及时收入相应病房的措施；4、滞留急诊观

24、察比例下降（做数据对比）（处置登记本）1、查看制度，提问；2、查看登记本及定期分析记录；3、查看病历是否告知；4、查看留观病人登记本；10分每项不符合扣3分七、重点病种的管理1、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行；2、有相关培训与教育记录；3、有重点病种患者急诊诊疗过程的记录。4、按照病情分级登记数据，重点病种有服务时限（学习记录提问、重点病种登记本及病历追溯）1、查看流程，会诊是否及时；2、查看培训记录；3、查看留观病历；4、查看病历及登记本；10分每项不符合扣3分八、会诊管理1、急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行；2、科室人员100%知晓；3、有相关的会诊记录（会诊登记及追溯查看

25、）4、申请会诊医师资质符合要求。5、病程记录中记录及时1、提问会诊制度；2、查看会诊登记本；3、查看病历；10分每项不符合扣2分九、预检分诊1、有专门的检诊分诊人员，有培训，熟悉业务，有分诊登记，定期分析总结，提高分诊正确率。1、查看排班本。2、查看登记。10分每处不符合扣2分十、病情评估管理1、有急诊创伤患者“严重程度评估”记录。2、定期对结果进行评价、分析（做数据登记及对比、可做图表）3、留观、门诊病人转科住院时要有注意事项告知（相当于门诊沟通）1、查看病历；2、查看总结分析表；3、查看病历是否门诊沟通；10分每项不符合扣5分十一、科室级应急制度1、要有相应的应急预案，并实施演练，外科主要

26、为多人创伤的应急预案。内科为群体性的多人发病的应急预案。护理单元为病人增多的应急预案。1、查看资料；5分每项不符合扣5分十二、院前与院内交接1、急诊护士与120人员及病房间有交接记录1、查看交接单；5分每项不符合扣5分第四部分 麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核办法分值扣分标准一、麻醉科室质量与安全管理1、科室质量与安全管理小组职责、计划、记录。2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等。3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价。4、认真开展“三基三严”培训及考核工作。1、查科室质量与安全管理小组质控记录。2、随机提问工作制度及岗位职责。3、查看诊疗规范的落实情况，查看各

27、种制度的培训记录。4、查看麻醉数据库。5、对麻醉质量有分析、总结、评价记录。6、三基三严培训考核是否开展，开展效果。15分1、1-5每项不符合要求扣3分2、未开展三基工作的扣10分。二、麻醉医师资格分级授权管理1、有无越级麻醉。2、独立实施麻醉医师具备中级以上任职资格。3、知晓率100%。1、检查科室人员技术准入情况（资格证书）。2、随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程。3、有无越权麻醉记录。4、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料。10分每项不符合要求扣2.5分三、患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论1、高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法,进行麻醉前讨论。2、明确患者麻醉前病情评估的重

28、点范围-手术风险评估-术前麻醉准备-综合评估。1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料。2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉准备及综合评估的执行情况。3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度。10分1、每缺一项制度2分2、无麻醉讨论记录扣1分3、无讨论分析扣2分4、病例中的病情评估一项不符合要求扣1分。四、麻醉计划及麻醉知情同意管理1、麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。2、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。3、变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师指导和同意,家属知情,记录于病历/麻醉单中。4、科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。1、抽查病历检查

29、麻醉计划的执行情况。2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。3、根据麻醉计划，查看麻醉前的准备情况。4、抽查变更麻醉的病历，看有无再次知情同意的签署。10分每处达不到要求扣2分五、手术安全核查执行及麻醉记录单书写管理1、严格执行三步手术安全核查。2、按规定内容书写麻醉单。3、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。1、抽查病历，考核手术安全核查的执行情况。2、检查麻醉单书写是否符合书写规范。3、检查科室质控员检查资料与反馈记录15分1、 检查病历中每项缺陷扣2分。2、 麻醉单记录不规范每处扣1分。3、 麻醉单内容简单扣1分。4、科室无资料扣2分六、麻醉过程中的意外与并发症处理1、意外及并发症及时报告。2、处理过程应该得到上级医师的指导。3、处理过程记录于病历/麻醉单中。4、对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查、分析、整改。1、有麻醉意外及并发症的处理规范2、提问意外及并发症的处理流程。3、查看处理过程的记录4、查看分析、整改资料10分1、提问一人不知晓扣2分。2、材料检查每处不合要求扣2分。七、麻醉复苏室管理1、监护结果和处理均有记录。2、转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)。3、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程，