孤独症儿童发展评估评估表.docx

1、孤独症儿童发展评估评估表孤独症儿童发展评估表（试行） - 学年姓名: 性别： 出生日期： 年 月 日 康复机构: 中国残疾人联合会康复部 制河北省自闭症儿童康复救助中心填写说明1。孤独症儿童发展评估表（试行）应按照使用手册的要求，每学年评估三次,每次评估结束,须填写孤独症儿童发展评估记录表.（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。）2。 孤独症儿童康复训练效果评估表每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。3。 本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查

2、.1。孤独症儿童发展评估表1.1孤独症儿童感知觉评估表1.2孤独症儿童粗大动作评估表1.3孤独症儿童精细动作评估表1.4孤独症儿童语言与沟通评估表1。5孤独症儿童认知评估表1.6孤独症儿童社会交往评估表1。7孤独症儿童生活自理评估表1.8孤独症儿童情绪与行为评估表2.孤独症儿童发展评估记录表2.1第一次评估2。1.1孤独症儿童发展情况剖面图2.1。2孤独症儿童情绪行为表现图2.1.3孤独症儿童评估结果分析表2。2第二次评估2。2.1孤独症儿童发展情况剖面图2.2.2孤独症儿童情绪行为表现图2.2.3孤独症儿童评估结果分析表2。3第三次评估2。3.1孤独症儿童发展情况剖面图2.3.2孤独症儿童情

3、绪行为表现图2.3。3孤独症儿童评估结果分析表3。孤独症儿童康复训练效果评估表3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表3。3孤独症儿童精细动作训练效果评估表3。4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表3。5孤独症儿童认知训练效果评估表3。6孤独症儿童社会交往训练效果评估表3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表3。8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4.孤独症儿童康复训练效果折线图一、孤独症儿童感知觉评估表评估次数第 一 次第 二 次第 三 次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评 估 员代号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X)参考年龄备注第一次第二次第三

4、次1视觉视觉注视注视光线刺激06月2注视颜色刺激06月3视觉追视灵活追视46月4追视飘动物体6-12月5追视快速运动物体1218月6视觉辨认辨认熟悉人物的面孔(如：爸爸、妈妈）56月7辨认自己的影像1215月8辨认常见物品1224月9辨认1种颜色1620月10辨认2种颜色2226月11找出两种不同的颜色3538月12视觉记忆及重整指出图形拼块的正确位置3439月13指出动物拼块的正确位置34-39月14完成物品拼板4549月15完成动物拼图45-49月16颜色积木配对45-49月17杯下寻物58-62月18视觉偏好对图画感兴趣20-25月19表现出使用惯用眼30-36月20听觉听觉反应母亲叫名

5、有反应0-6月21对突发声作出反应06月22听到两侧或身后响声，头会转向声源36月23听觉注意注意声音06月24专心聆听音叉响声5-6月25专心聆听秒表89月26听觉辨别别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应6-12月27聆听响板声及转向声源715月28聆听哨子声及转向声源7-15月29聆听摇铃声及转向声源715月30分辨声音的长、短、强、弱、块、慢2436月31分辨生活中和自然界的各种声音2436月32辨听常见的乐器声3648月33分辨2种以上的铃声或节奏音4860月34触觉触觉反应对东西碰撞身体时，做出适当的反应3-6月35对3种不同触觉刺激作出反应 012月36对自己的衣物湿

6、了有反应1224月37触觉辨别凭触觉配对物品2436月38凭触觉挑选常见物品2436月39凭触觉区分轻重3648月40凭触觉区分干湿3648月41触摸物体的形状4860月42触觉记忆触摸物体按大、小排列6072月43触摸物体按轻、重排列6072月44味觉味觉反应对3种不同味道作出反应0-12月45味觉辨别分辨酸、甜味道12-24月46分辨咸、苦味道1224月47辨别食物的冷热24-36月48味觉记忆辨别各种味道的浓和淡（如：甜味）3648月49辨别食物的软、硬和滑、粗4860月50识别混合味道的食物6072月51嗅觉嗅觉反应对3种不同气味作出反应0-12月52嗅觉辨别分辨香、臭气味1224月5

7、3依气味配对4860月54嗅觉记忆根据气味,指出或说出常见的食物 2436月55根据气味，说出两种水果的名称2436月备注:代表观察项目 -代表观察或直接评估项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过（P）记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F)-记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _ _ _ _ 级别 通过 中间项 未通过 总分 _ _ 二、孤独症儿童粗大动作评估表评估次数第 一 次第 二 次第 三 次

8、评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评 估 员序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯干7-8月2扶桌子由站转至坐地1012月3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具12-24月4站姿独自站立5秒1224月5站立时能弯腰拣拾地上物品12-24月6单脚站5秒3048月7单脚站10秒左右轮流5360月8脚尖站8秒43-52月9移动爬灵活爬行9-10月10爬上楼梯12-24月11爬下楼梯12-24月12坐臀部移动9-10月13坐位转圈9-11月14站立坐姿站起1224月15由蹲站起12-24月16站姿动作模仿18-26月17往前跌时做出向前踏

9、步反应1224月18往侧跌时做出向旁踏步反应12-24月19往后跌时作出向后踏步反应24-36月20单脚站一边6秒，一边3秒6072月21行走扶一手走12-16月22独自行走5步12-24月23双手抱大玩具向前行走1224月24侧向行走21-22月25走直线2122月26扶物上楼梯1836月27扶物下楼梯1836月28在15厘米宽的平衡木上交替行走2436月29两步上一级楼梯（不扶物）2436月30两步下一级楼梯(不扶物）2436月31一步上一级楼梯36-48月32一步下一级楼梯3648月33踮脚走10步3648月34在平地上倒退走直线5步3648月35脚尖贴脚后跟走3米48-60月36脚后跟

10、行走3米48-60月37跳跃手扶弹跳10月38原地跳,双脚离地5 cm24-36月39向前跳10cm24-36月40站在楼梯或台阶上往下跳2436月41跳上高5cm的台阶3648月42跳过高度及膝的栏杆4860月43左右跳3次4860月44向前跨跳一步48-60月45连续跨马跃步10步4860月46连续侧滑步3米4860月47连续向后跳10次60-72月48连续单脚跳8次4860月49跑5秒内在3米距离内来回跑4860月50推站立推球至1。5m远处24-36月51单手推网球至1.8m远宽40cm的球门内3648月52桌上推球10次4860月53端单手端半杯水步行3米2436月54双手端盛物托盘

11、步行3米36-48月55抛单手手过肩向前抛球1。2m3648月56双手-手过肩向前抛球1。2m4860月57双手向下抛球至1。5m远处的目标48-60月58单手向下抛球至1.2m远处的目标4860月59单手手过肩抛口袋至3米远2米宽目标4860月60双手过肩抛球至1。5m远的目标4860月61击垂直挥拍击中吊球36-48月62横向挥拍击中吊球3648月63用球拍向前发球1。5m6072月64踢向前踢球1米24-36月65踢球至距离1.8米远、宽70厘米的目标36-48月66跑向球，踢固定球4860月67接双手接自1.5米远处抛来的球36-48月68双手接自1。5米远处地上弹回来的球4860月6

12、9扔球后接弹起的球68-72月70拍双手连续向下拍球6072月71单手连续拍球3次6072月72左右手轮流向上拍气球4次60-72月备注：代表观察项目代表观察或直接评估项目代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E)不计分，表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目 不通过（F）记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _ _ _ _ 级别 通过 中间项 未通过 总分 _ _ 三、孤独症儿童精细动作评估表评

13、估次数第 一 次第 二 次第 三 次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评估员序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1摆弄物品用掌心抓握物品0-6月2用拇指、食指和中指抓握物品79月3用拇指和食指捡拾物品12-24月4把物品放入大容器中1012月5把小物件放入小瓶中12-24月6基本操作能力摇晃玩具6-12月7推动玩具车912月8拉绳912月9伸手入容器中取物912月10瓶中取小粒食物12-14月11用食指按动玩具开关12-24月12打开盖子1224月13一只手拿2块积木12-15月14把形状块插入形状板19-24月15标准位置敲打物品2436月16

14、逐页翻书24-36月17扭动玩具发条24-36月18双手配合 用双手把玩物品45月19积木互击912月20双手拆玩具12-24月21双手拼装玩具24-36月22双手拼装较紧较小玩具4860月23套圈12-24月24拧开瓶盖2436月25穿洞板48-60月26手眼协调叠起2块积木1224月27叠起7块积木2436月28叠起10块积木36-48月29穿中号的珠子24-36月30穿小号的珠子36-48月31穿微型的珠子48-60月32穿鞋带3640月33从洞板中拿出小柱子1224月34将小珠子放进小瓶里41-42月35解扣子4142月36系扣子42-48月37快速对指4853月38折纸5556月39

15、握笔写画用掌心握笔1224月40用拇指、食指和中指握笔4142月41自己握笔在纸上涂鸦1224月42仿画竖线2324月43仿画横线2728月44仿画圆形33-36月45仿画十字39-42月46仿画正方形4950月47连线5354月48在指定范围内画直线3648月49在指定范围内画曲线48-60月50描画曲线4860月51线内涂色4860月52抄写文字60-72月53工具使用用刀切开橡皮泥24-36月54把橡皮泥搓成条状36-48月55拉开或套上笔套2436月56用胶棒贴配对图形36-48月57盖印章画36-48月58剪纸2526月59剪断纸条3648月60延直线剪纸4860月61剪圆形4860

16、月62剪正方形48-60月63剪复杂图形60-72月64用橡皮擦掉格子内字体4860月65把纸张放进文件袋内48-60月66用直尺划线10cm 6072月备注：代表观察项目代表观察或直接评估项目代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）-记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项(E）-不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）记0分，表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _ _ _ _ 级别 通过 中间项 未通过 总分 _ _ 四、

17、孤独症儿童语言与沟通评估表 评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月岁 月评估员序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1语言与沟通前能力非语言沟通能力目光接触0-6月2脸部动作0-6月3手部动作0-6月4迎合的头部与身体动作6-12月5抗拒的头部与身体动作6-12月6分辨声音对声音的位置、音量、音调作出反应06月7分辨人的声音与其他声音06月8口腔器官的运动双唇的运动0-6月9舌头的运动6-12月10牙齿的运动612月11语言模仿模仿单音模仿a、i、u0-6月12模仿o、e、6-12月13模仿b、p、m612月14模仿h、d、t、g12

18、-18月15模仿k、f、l、s、ch、n、z、c1824月16模仿j、q、x、r、sh、zh24-36月17模仿叠音词模仿爸爸、妈妈6-12月18模仿嘟嘟612月19模仿表示物品的词模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音12-18月20模仿“大”“好”的发音1824月21模仿数量“1-10”的发音1824月22模仿动词模仿“跑”、“爬”、“打”的发音12-18月23模仿动物的叫声与动作18-24月24模仿方位词模仿“上、下、左、右、里、外24-36月25语言理解名称指令对自己名字有反应06月26理解常见物品名称6-12月27理解“你、我、他1218月28指认指认身体部位912月29指认食物1218月30指认家具18-24月31指认餐具2436月32指认家庭成员1218月33指认自己1824月34指认动物3036月35指认上午、下午、晚上3648月36动作指令理解肯定的动作指令910月37理解