接诊记录模板.docx

1、接诊记录模板1.主观资料：反酸，胃痛半月。患者于半月前渐起反酸、 胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无暧气,自服“法莫替丁”症状缓解不明显。2.客观资料：一般情况可，大小便正常。辅助检查：(2015-08-25 )胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。3.评估：反流性食管炎浅表性胃炎4.处置计划：1.吗丁啉片 2片口服1日2次胃达喜片 2片嚼服1日3次泮托拉唑肠溶片 1粒口服1日3次2.清淡饮食模板2 :反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁 片”症状缓解不明显。遂来诊。2.客观资料：PE : BP100/70mmhg心肺听诊

2、无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。 辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎 反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎 反流性食管炎4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次2.清淡饮食。处置计划：1.5% 葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴X 3天0.2% 左氧氟沙星针200ml 静滴X 3天2.清淡饮食模板3 :急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天 于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状， 一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。2.客观资料：PE:T 36.6 C, BP 110/70mmhg，咽无

3、充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常, 腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.抗感染、解疗。胃U胶囊口服 1片/3次肠炎宁胶囊口服 1粒/3次蒙脱石散口服 1包/3次2. 清淡饮食，少量多餐。模板4 :胃、十二指肠溃疡1.主观资料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、 嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。2.客观资料：PE:BP 120/80mmHg上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。太和胃镜：胃、十二指肠溃疡3.评估：胃、十二指肠溃疡4.处置计划：1.泮托拉唑肠溶片口服1片/3次2.胃达喜

4、片嚼服2片/3次3.莫沙必利片口服1片/3次模板5 :十二指肠溃疡1.主观资料：上腹痛10天。患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部 烧心感。2.客观资料：PE : BP120/80mmhg心肺听诊无异常。上腹部轻压痛，余无异常。辅检：外院胃镜：十二指肠溃疡3.评估：十二指肠溃疡4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次2.枸橼酸莫沙比利片 清淡饮食。口服1片/3次处置计划：1.5% 葡萄糖注射液250ml +奥美拉唑针40mg 静滴X 3天0.2% 左氧氟沙星针200ml 静滴X 3天2.清淡饮食模板6 ：慢性胃炎1.主观资料：上腹痛半

5、月患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。 既往有慢性胃炎病史10年。2.客观资料：PE : BP 100/70mmhg，心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常 辅检：2010年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂3.评估：慢性胃炎4.处置计划：1.兰索拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3次胃U胶囊口服1片/3次2.清淡饮食。处置计划：1.胃康灵胶囊口服1粒/3次元和正胃片口服 2片/3次吗丁啉片口服 1片/3次2.清淡饮食。处置计划：1.5% 葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg 静滴X 3天0.2% 左氧氟沙星针200ml 静滴X 3天2.清淡饮食。模板7

6、 :急性呼吸道感染1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。无发热、无头 痛、无盗汗。自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。2.客观资料：查体：T 36.5 C, BP 120/80mmHg咽充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异 常。3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1.5% 葡萄糖250ml +头抱哌酮钠3.0g 静滴氨溴索注射液100ml 静滴2.注意保暖。模板8 :急性上呼吸道感染1.主观资料：发热,乏力半天.患者因受凉后感发热，全身无力半天。偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛 及咳嗽。遂來诊。2.客观资料：查体：T 38.9 C, BP 120/80mmH

7、g咽充血明显，扁桃体 I度肿大，心肺听 诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.四季感冒片 4 片 口服一日三次抗病毒口服液10ml 口服一日三次2.建议多喝水。模板9 :急性上呼吸道感染1.主观资料：发热、头痛1天。患者于1天前始发热，在家自测体温39C,自服退烧药后头痛缓解，无恶心、 呕吐及头晕。2.客观资料：PE : T 36.2 C, BP 120/80mmhg,咽红，扁桃体I。肿大，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.5% 葡萄糖注射液250ml +头抱咲辛钠4.0 +利巴韦林注射液0.5 静滴2.建议多喝水。处置计划：1.对症治疗清热散结片 4

8、 片/3次阿莫西林胶囊2粒/3次2.感冒胶囊 1 粒/3次注意休息，多饮水。模板10 :急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、乏力半天患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、 咳痰，遂来就诊。2.客观资料：PE:T 37.2 C, BP 124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 抗感染治疗四季感冒颗粒1包/3次阿莫西林胶囊2粒/3次感康 1 片/3次2. 注意休息，多饮水。处置计划：1.抗感染治疗布洛伪麻缓释片1片/3次 罗红霉素胶囊1粒/2次2.注意休息，多饮水。模板11 :急性

9、上呼吸道感染1.主观资料：发热3天。 患者三天前受凉后发热，伴头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。2.客观资料：PE:T 37.2 C, BP 124/70mmhg神清，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.Inj ； 5%Giucose 250mlInj: cefabid 4.0Inj: vivazole 0.5Sij:iv.drop.qd x 2 40gtt/mi n2.注意保暖，多喝水。模板12 :急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、流涕3天。患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。2.客观资料：PE : T 36.5 C, BP

10、120/70mmHg咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.感冒软胶囊1盒2.炎可宁片 1 盒模板13 :泌尿系感染1.主观资料：尿急、尿频，伴尿痛1天。患者于昨天无诱因出现尿急、 尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解,遂来就诊。2.客观资料：查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。辅检：尿常规： wbc+，血常规：wbc 14.5/L3.评估：泌尿系感染4.处置计划：1.抗感染治疗。0.9%0.2%2.氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g静滴x 3天静滴x 3天左氧氟沙星注射液 多饮水，注意个人卫生。200ml处置计划：1.抗感染治疗。0.9%氯化钠

11、注射液250ml+美洛西林针3.0g静滴x 3天0.2%左氧氟沙星注射液200ml静滴x 3天2.多饮水，注意个人卫生)处置计划：1.抗感染治疗。三金片 口服4片/3次左氧氟沙星胶囊 口服2片/3次2.多饮水，注意个人卫生。处置计划：1.抗感染治疗。石淋通片 口服4片/3次诺氟沙星胶囊 口服2片/3次2.多饮水，注意个人卫生。处置计划1.抗感染治疗。咲喃妥因片 口服2片/3次碳酸氢钠片 口服2片/3次2.多饮水，注意个人卫生。模板14 :脑萎缩1.主观资料：头痛，头晕2天。患者于2天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。偶有天旋地转感， 1-2分钟后自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。2.客观资料：查体

12、：T 36.2 C, BP 140/80mmHg指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。 辅助检查：(2015-01-04 )外院CT示：脑萎缩3.评估：脑萎缩4.处置计划：1.扩管、改善微循环(丹参、血塞通)。坚持户外锻炼。模板15 :大脑供血不足1.主观资料：头痛，头晕3天患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、 呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。2.客观资料：查体：BP 140/90mmHg神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平 软，肝脾肋下未触及，病理体征（-）。3.评估：大脑供血不足4.处置计划：1 . 扩管、改善循环等对症治疗0.9% 氯化钠注射液25

13、0ml+川芎嗪针120mg+胞磷胆碱0.75 静滴X 3天0.9% 氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴X 3天2.注意休息，适当锻炼。处置计划：1.扩管，改善循环等对症治疗。0.9% 氯化钠注射液250ml+丹参30ml 静滴X 3天0.9% 氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴X 3天2.注意休息，适当锻炼。处置计划：1.扩管，改善循环等对症治疗。0.9% 氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml 静滴X 3天0.9% 氯化钠注射液250ml +血塞通粉针400mg 静滴X 3天2.意休息，适当锻炼。模板16 :阑尾炎1.主观资料：转移性右下腹隐痛3天患者

14、3天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕 吐，无发热。2.客观资料：PE : T 36.2 C, BP 100/70mmhg心肺听诊无异常。腹平软，麦氏点压痛伴反 跳疼。辅检：无3.评估：阑尾炎4.处置计划：转上级医院进一步诊治模板17 :胆囊炎1.主观资料：上腹部疼痛2小时。患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛 部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。2.客观资料：PE : T 36.2 C, BP 100/70mmhg痛苦面容，心肺听诊无异常。腹平软，右上 腹部轻压痛。辅检：腹部B超示：胆囊壁毛糙；心电图：正常。3.评估：胆囊炎4.处置计划：

15、1.抗炎对症治疗。5% 葡萄糖注射液250ml+头抱咲辛钠4.0g+地塞米松针3mg 静滴X 3天0.2% 左氧氟沙星针200ml 静滴X 3天2.清淡饮食，忌油腻。模板18 :支气管炎1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰， 偶有气促。自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。2.客观资料：PE : T 36.9 oC,P 86 次/ 分，R 20 次/ 分，BP 120/80mmHg 咽部充血，双侧 扁桃体I / H度肿大，双肺呼吸音稍粗，有少许哮鸣音。3.评估：支气管炎4.处置计划：1.5% 葡萄糖注射液250ml+头抱咲辛钠4.0g 静

16、滴X 3天0.9% 氯化钠注射液250ml+痰热清10ml 静滴X 3天2.注意保暖，多喝水。模板19 :带状疱疹1.主观资料：腋下疼痛6天患者6天前出现腋下闷疼，不向它处放射； 1天前腋下出现成簇疱疹，疼痛明显，夜不能寐。2.客观资料：PE : T 36.9 oC, BP 120/80mmHg神清，见腋下中线处有成簇疱疹，呈带状 分布。辅检：心电图正常。3.评估：带状疱疹4.处置计划：1.抗病毒止痛治疗（芬必得胶囊阿昔洛韦软膏）5% 葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0.5g 静滴X 3天2.注意休息。模板20 :鼻出血1.主观资料：患者3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大自行用

17、纸塞压 后血自止，近3天时有反复出血。否认高血压病史。2.客观资料：PE : BP 120/70mmHg左侧鼻腔有血痂堵塞。3.评估：鼻出血4.处置计划：1.连续监测血压；2.忌挖鼻孔；3.若反复鼻出血，建议到上级医院进一步评估。模板21 :右耳异物1.主观资料：患者半小时前用棉签掏耳，不慎将棉絮掉入耳内，无头痛及头晕2.客观资料：PE :见右耳道内一白色棉絮3.评估：右耳异物4.处置计划：1.用异物钩将棉絮取出2.健康教育模板22 :鼓膜炎？1.主观资料：患者一天前出现右耳剧痛、闷胀感，听力稍有下降，无发热、咽痛及肌肉 酸痛。2.客观资料：PE:T 36.5 C, BP 120/75mmHg

18、耳廓无皮疹及红肿。3.评估：鼓膜炎？4.处置计划：建议到上级医院进一步评估模板23 :耵聍栓塞1.主观资料：双耳听力减退2天。 患者2天前出现双耳堵塞闷胀，偶有耳鸣，无耳痛、耳道流脓。2.客观资料：PE:BP 130/70mmHg ，见双侧耳道被棕黑色块状物填塞，触之软。3.评估：耵聍栓塞4.处置计划：1.掏耵聍2.滴耳液1支 外用模板24 :慢性外耳道炎1.主观资料：双耳瘙痒2月。患者近2月来常感耳内瘙痒，挖耳后有短暂缓解，有时耳内有少量黄色水 样分泌物，偶有耳鸣。2.客观资料：PE :耳部外耳道无红肿，侧壁附有薄层黄色痂皮3.评估：慢性外耳道炎4.处置计划：1.避免搔抓，保持耳道干燥。2.

19、滴耳液1支外用模板25 :双下肺感染1.主观资料：胸片示双下肺部感染，要求抗炎治疗。2.客观资料：PE : T 36.5 C,双肺可闻及干性啰音。3.评估：双下肺感染4.处置计划：1.抗炎治疗5 %葡萄糖250ml +头抱替唑4.0g 静滴X 3天2.注意保暖。模板26 :宫颈LEEP术后1.客观资料：宫颈LEEP术后3天，要求抗炎治疗。2.客观资料：无3.评估：宫颈LEEP术后4.处置计划：1.抗炎治疗5 %葡萄糖250ml +克林霉素1.2g2.注意个人卫生。模板27 :盆腔炎1.主观资料：经期，要求抗炎治疗；既往有慢性盆腔炎病史。2.客观资料：无3.评估：盆腔炎4.处置计划：1.抗炎治疗

20、0.2% 左氧氟沙星200ml + 0.2% 替硝唑200ml2.注意个人卫生。模板28 :左腿骨折1.主观资料：腿骨折2天，要求抗炎治疗。2.客观资料：PE :左小腿石膏固定，左脚肿胀。3.评估：左腿骨折4.处置计划：1.抗炎治疗静滴X 3天%葡萄糖250ml +头抱哌酮4.0g 抬咼患肢。模板29 :心动过速1.主观资料：胸闷、心慌2小时。患者于2小时前生气后出现胸闷，无压榨感，感心慌，无气促及窒息感2.客观资料：PE:BP 100/60mmHg ，心率 120bpm 律齐，无杂音；辅助检查：心电图：心动过速3.评估：心动过速4.处置计划：1.心理疏导；2.脑心舒口服液 10ml X1盒模

21、板30 :胆囊炎术后1.主观资料：胆囊炎术后9天，要求拆线。2.客观资料：PE :见腹部伤口无红肿、无渗出3.评估：胆囊炎术后4.处置计划：1.伤口拆线；2.健康教育。模板31 :阑尾炎术后1.主观资料：急性阑尾炎术后9天，要求拆线。2.客观资料：PE :见腹部伤口无红肿、无渗出。3.评估：阑尾炎术后4.处置计划：1.伤口拆线；2.注意休息。模板32 :痛风1.主观资料：昨夜突起右脚趾红肿、热、痛，晨起行走不便；既往有“痛风”病史2.客观资料：PE :见有家拇指趾关节红、肿，拒摸。3.评估：痛风4.处置计划：1.痛风舒片1盒2.忌酒及高蛋白饮食。模板33 :腰椎间盘突出1.主观资料：患者间歇性

22、腰痛1年，加重伴右下肢放射性痛 4天，既往有腰椎间盘突出 病史，4天前因劳累过度，致腰痛加重，伴右下肢放射痛。2.客观资料：PE :表情痛苦，L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛（+），右下肢直腿抬高试验阳性。3.评估：腰椎间盘突出4.处置计划：1.康复理疗；2.避免劳累过度。模板34 :急性会厌炎1.主观资料：晨起自觉咽部疼痛，1小时前感疼痛加剧，伴咽部异物感，乏力、畏寒。2.客观资料：PE : T 38 C, BP 120/70mmHg咽充血，扁桃体I度肿大，咽后壁可见数个 绿豆大滤泡，会厌充血明显。3.评估：急性会厌炎4.处置计划：1.抗炎治疗%葡萄糖250ml +头抱哌酮4.0g 建议多喝

23、水。模板35 :位置性眩晕1.主观资料：40患者于2天前每于卧位或右侧卧位时出现短暂性眩晕，每次发作持续约 秒，伴有恶心、呕吐，无听力下降。3 月前曾类似发作一次，CT检查无异常。2.客观资料：PE : T 36.7 C, BP120/85mmHg耳部无畸形，水平眼震，右耳朝下时向右, 左耳朝下时向左。3.评估：位置性眩晕4.处置计划：1.眩晕宁片 口服一日二次12片X 1盒2.注意休息模板36 :梅尼埃病1.主观资料：患者无诱因出现眩晕，持续 3-4个小时，视物模糊，伴恶心、呕吐，头晕、 头胀，无意识丧失，右耳听力下降、耳鸣。既往有梅尼埃病史。2.客观资料：PE : 一般状况可，BP 130

24、/80mmHg水平旋转性眼震 2度。3.评估：梅尼埃病4.处置计划：1.丹参、血塞通静脉滴注；2.胃复安肌注；3.若头晕缓解不明显，建议到上级医院进一步诊治。模板37 :右耳外伤1.主观资料：右耳外伤1小时。1小时前患者被人手掌打伤右耳，先右耳疼、流血、嗡嗡 响，患者无眩晕，无头痛及恶心等不适。2.客观资料：PE :痛苦貌，右耳廓无畸形，外耳充血，无渗血，有血迹。3.评估：右耳外伤4.处置计划：转上级医院进一步诊治模板38 :耳鸣原因待查1.主观资料：左耳鸣一周患者近一周无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心、呕吐，无 上感及外伤史，近一周睡眠差，无高血压、冠心病史。2.客观资料：PE

25、: 一般情况可，BP 130/80mmHg左耳廓无畸形，无红肿及渗出。3.评估：耳鸣原因待查4.处置计划：1.耳聋左慈丸 口服一日三次1盒2.心理疏导3.若耳鸣不明显缓解，建议到上级医院进-步诊治模板39 :淋巴结炎1.主观资料：患者2天前无意摸到下颌淋巴结肿大，近 1天感疼痛明显，无发热及头痛2.客观资料：PE : T 36.5 C,咽充血明显，扁桃体无肿大，触诊下颌淋巴结蚕豆大，活 动度可，按压痛明显。3.评估：淋巴结炎4.处置计划：1.清热散清片 24片X1盒2.必要时行彩超检查。模板40 :智齿冠周炎1.主观资料：左下磨牙后区疼痛，咽痛，吞咽时疼痛加重来诊。2.客观资料：8牙周牙龈PE

26、 :左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下 红肿，探及有浓溢出。3.评估：智齿冠周炎4.处置计划：1.甲硝唑胶囊 口服一日三次2.炎症退后拔除智齿模板41 :急性牙髓炎1.主观资料：左下牙后牙自发痛 3天，昨晚起阵发性加剧，夜间疼痛明显。2.客观资料：PE :左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，冷、热刺 激疼痛加剧。3.评估：急性牙髓炎4.处置计划：开髓引流后作根管治疗。模板42 :上颌牙缺失1.主观资料：上颌牙拔除三月余，要求修复。2.客观资料：PE :上颌牙缺失，牙槽骨、牙槽背愈合良好。3.评估：上颌牙缺失4.处置计划：上颌半口活动修复模板43 :右上牙震荡1.

27、主观资料：上前牙因撞击疼痛1小时，感患牙有伸长感，咬合痛。2.客观资料：PE :右上牙，牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩击痛，冷热反应迟 钝。3.评估：右上牙震荡4.处置计划：1.松牙固定；2.若牙变色及时做根管治疗。模板44 :根尖脓肿1.主观资料：右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包 6个月。2.客观资料：探：右上2残根，根管外露，探不通，右上 4颈部锲状缺损并发深龋3.评估：根尖脓肿4.处置计划：根管治疗模板45 :急性会厌炎1.主观资料：患者受凉后晨起自觉咽部疼痛 5小时，2小时前自感咽疼加剧。1小时前感咽部有球状物阻塞，同时有乏力、畏寒。2.客观资料：PE : T 38C,BP 12080mmHg呼吸平稳，口臭明显，咽部有较多分泌物，会厌 充血，高度肿胀呈球形。3.评估：急性会厌炎4.处置计划：1.5%葡萄糖注射液+头抱替唑 4.0 +地塞米松磷酸钠注射液 5mg静脉滴注 2 症状若缓解不明显建议到上级医院进一步诊治。模板46 :咽炎1.主观资料：咽部异物感1月。发病来时有轻度咽痛，咽部发干，无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利2.客观资料：PE : T 36.5 C,眼充血，咽喉壁淋巴滤泡明显增生，舌扁桃体增生3.评估：咽炎4.处置计划：1.