妊娠期非产科手术指南.docx

1、妊娠期非产科手术指南妊娠期非产科手术指南Brendan Carvalho, MBBCh, FRCA据估计，0.75%2%的孕妇会于妊娠期接受非产科手术。 在美国，每年约有 75，00080，000 个孕妇会接受麻醉和手术，这个数字很可能是保守估计，因为手术时可能没有发现合并妊娠。据报道，接受常规手术的女性患者妊娠试验阳性率为 0.3%1.2%。手术可能与妊娠直接相关如：宫颈环扎术或间接相关如：卵巢囊肿剔除术或不相关如：阑尾切除术，胆囊切除术 ，在妊娠期的任何阶段都有可能是必须进行的。 图 1妊娠期非产科手术第一阶段孕早期第二阶段孕中期第三阶段孕晚期图 1.妊娠期非产科手术分类图各期手术的百分比

2、 。Mazze RI, Kallen B.修订。 Am J Obstect Gynecol 1989;161:1178-85.关键问题对孕妇及其胎儿的最正确麻醉处理必须了解以下内容：1 孕妇妊娠期间正常生理改变。2 麻醉和手术对胎儿的潜在影响。3 子宫胎盘灌注和胎儿氧合的维持。4 实际临床问题手术时机，胎儿监测，饱胃预防，子宫左侧位，其他麻醉因素。5 对孕妇进行心理咨询与抚慰是非常重要的。6 特殊情况腹腔镜手术，心肺转流术，电休克治疗，神经外科手术和创伤孕妇生理改变妊娠期间，激素浓度增加，妊娠子宫的机械性效应，以及新陈代谢需求增加，导致了孕妇生理显著性改变。心血管系统妊娠会导致孕妇心输出量逐渐

3、增加，到孕 2832 周时，会比根底值增加 30%50%，这是由每搏量和心率的增加所造成的 分别增加于妊娠前半阶段和后半阶段 。由于黄体酮引起的血管扩张和胎盘血管床阻力低， 妊娠期血压通常会降低。 因为舒张压降低幅度比收缩压大，所以导致脉压增大。仰卧位低血压妊娠期后半阶段孕妇仰卧时， 子宫重力压迫下腔静脉使回心血量和心输出量下降约 25 30。虽然上肢血压可通过代偿性血管收缩和心动过速来维持， 子宫胎盘灌注却显著性降低。 为防止或最大限度的减少仰卧位低血压的危害，孕 20 周后无论行任何手术，手术期间都应保持子宫侧位。血液系统妊娠期血浆容量增加 40 50。血浆容量的增加超过红细胞的增加，导致

4、相对稀释性贫血。如果发生大出血，这会危害氧输送并降低病人储藏能力。 妊娠期白细胞良性增多， 故白细胞计数不能作为感染的可靠指标。由于妊娠所致的凝血因子增加纤维蛋白原，凝血因子 VII 、VIII 、 X 和 XII ，需行手术的孕妇围术期发生血栓栓塞并发症的风险较高。呼吸系统肺泡通气量在整个妊娠期间逐渐增加至比未孕时多 45 70。这会导致低碳酸血症 PaCO22732mmHg和呼吸性碱中毒 pH 值。由于孕妇氧耗增加和功能残气量减少，致使孕妇氧储藏降低。从而导致通气缺乏或呼吸暂停时，缺氧和酸中毒快速进展。妊娠期解剖变化、 重量增加以及呼吸道粘膜毛细血管充血， 会导致面罩通气困难和气管插管失败

5、的发生率增加。胃肠道和肾脏系统孕妇面临以下风险：食管反流，胃内容物反流，食管下段括约肌失弛导致的误吸性肺炎， 胃和幽门解剖变形， 妊娠子宫造成胃内压增加。虽然尚不清楚在妊娠期那些阶段这些风险会显著增加， 但是在孕1620 周后，必须注意预防胃内容物误吸。妊娠期肾血流和肾小球滤过率显著增加。 这会造成肌酐和血尿素氮水平降低， 需要调整孕妇的实验室正常值。中枢神经系统和麻醉反响全身麻醉 因为肺泡过度通气和功能残气量降低使吸入性麻醉药快速平衡，所以妊娠期麻醉诱导速度加快。 妊娠期挥发性麻醉药的最小肺泡有效浓度约降低 30 40，亚麻醉浓度的麻醉药就能导致意识丧失。区域麻醉 椎管内麻醉的阻滞范围常会更

6、加广泛， 可能是由于硬膜外腔减小，以及妊娠期激素改变使对神经阻滞的反响增加。胎儿因素致畸风险尽管理论上要考虑这一点， 但并没有麻醉药被确证能使人类胎儿致畸。然而，由于先天畸形非常稀少以及伦理学方面的因素，关于麻醉药可能产生致畸效应确实定性前瞻性临床研究调查是无法实际进行的。由于潜在的种特异性因素，试验设计因素如：麻醉期间无法良好控制血压和氧合以及人类用药量更大、时间更长等因素，根据动物研究单次剂量，有限暴露外推麻醉期间药物作用对人类的影响是很受限的。对长期暴露于亚麻醉浓度吸入性麻醉药的手术室工作人员进行流行病学调查，以及妊娠期接受手术的孕妇进行结局研究，并未确定证实畸形率增加。 虽然并无麻醉药

7、被证实有致畸作用， 但理论上，孕妇应尽量少用药， 以及用最低临床需要浓度。器官的敏感性和易损性不同时期也不相同。 器官发育期间 约为末次月经第一天后1570 天应尽可能防止药物暴露。另外，麻醉和手术期间的其他因素缺氧，高碳酸血症，应激，体温，电离辐射 510rads可能本身就能致畸或加强其他药物的致畸作用。麻醉药物和围术期药物治疗 畸胎与任何常规应用的诱导药物，包括巴比妥类、氯胺酮和异丙酚，并无关联。尽管担忧妊娠期长期安定药治疗的潜在致畸作用， 但并无证据说明麻醉期间单次剂量的苯二氮卓类药物如：咪达唑仑会对胎儿造成危害。同样的，没有证据支持阿片类药物和肌松药能使人类胎儿致畸。 肌松药由于胎盘转

8、运受限，所以看起来有广泛的平安范围。 同样也没有证据支持局麻药能使人类胎儿致畸。 在控制良好的情况下， 临床浓度的挥发性麻醉药与致畸效应并无关联。氧化亚氮 在某种情况下，氧化亚氮对啮齿类动物有轻微致畸作用如：浓度 50%，时间24h。氧化亚氮致畸的病因被认为是能抑制蛋氨酸合酶，这就能影响 DNA 合成，或者能诱导交感和 /或 -肾1上腺素能受体冲动剂。 然而，暴露于氧化亚氮的人类进行流行病学和结局研究，研究数据并不支持先天致畸的风险性增加。早产大多数妊娠期行非产科手术的研究都报道早产发生率增加。 尚不清楚这是否与手术、 子宫操作或可能的外科病理相对应。 孕中期手术和不进行子宫操作的手术， 早产

9、风险最低。 手术方式应注意尽可能减少子宫操作。挥发性麻醉药能降低子宫平滑肌应激性， 可能对腹部手术及高风险操作有益。，虽然 ?2-受体冲动剂如特布他林和镁剂由于在早产预防方面作用有限还有潜在风险， 使得这些药物的常规预防性使用仍有争议，但仍是有效的保胎药。对接受风险性最大的手术 如宫颈环扎术的孕妇可考虑应用选择性子宫收缩抑制剂。 吲哚美辛可用于预防早产；另一方面必须考虑它的潜在风险如：动脉导管早闭和羊水过少。硝酸甘油可用于短小手术期间舒张子宫平滑肌，以及治疗顽固性子宫活泼。 如果条件允许， 手术期间应进行体外分娩力计监测。术后接受有效镇痛以及不能知晓轻度宫缩的孕妇应进行胎儿监测。其他潜在胎儿风

10、险一些结局研究显示， 妊娠期接受手术的孕妇， 发生自然流产和分娩低体重儿的风险增加。 低体重儿可由早产和宫内发育受限两方面因素造成。妊娠期接受全麻下非产科手术和产科手术的孕妇， 自然流产的相对危险度分别为 1.6 和。虽然麻醉和手术与自然流产、宫内发育缓慢 IUGR 、围产期死亡率风险增加有关，但这些风险也可由手术操作、手术部位和 /或孕妇潜在疾病所引起，这些疾病并不一定会在麻醉中表现出来。行为效应最近有证据显示， 在老鼠突触产生或大脑生长突增阶段长期给予一些麻醉药、镇痛药和精神药品， 能诱导正在发育的老鼠脑组织产生广泛的神经元凋亡。 这些改变能导致行为缺陷， 可持续至青春期和成熟期，影响行为

11、与功能。然而，行为畸形学尚未在人类研究中得以表达，其显著性仍需确定。子宫胎盘灌注和胎儿氧合胎儿氧合依赖于孕妇氧输送 动脉氧含量和携氧能力 和子宫胎盘灌注。胎儿能良好的耐受孕妇 PaO2 短暂轻度的降低，因为胎儿血红蛋白浓度高以及对氧的亲和力强。 然而，孕妇长期严重的低血氧会导致胎儿缺氧甚至死亡。任何能造成孕妇显著低血氧的并发症如：困难插管、误吸、高位脊髓麻醉对胎儿的生命均是潜在威胁。相比之下，轻度氧过多能提高胎儿氧合， 且并不因为孕妇胎儿氧含量梯度增大，而与晶状体后纤维组织增生和动脉导管早闭有关联。 妊娠期 PaCO2 应保持在正常范围。孕妇高碳酸血症能引起胎儿酸中毒，导致胎儿心肌抑制和低血压

12、。 孕妇过度通气和低碳酸血症会引起脐动脉收缩和孕妇氧离曲线左移， 危害孕妇胎儿氧转运。 任何原因造成的孕妇低血压都会危害子宫胎盘灌注， 导致胎儿窒息。 倘假设已防止了低血压，孕妇接受中等浓度的挥发性麻醉药 11.5 MAC 对于子宫胎盘血流影响很小。 药物引起子宫血管收缩会减少子宫胎盘灌注， 如大剂量 肾上腺素能受体冲动剂或循环儿茶酚胺水平增高如：术前焦虑和麻醉偏浅。引起子宫高张力的药物如：氯胺酮用于孕早期，剂量 2mg/kg；肾上腺素能受体冲动剂也会危害子宫胎盘灌注。麻醉实施考前须知手术时机妊娠期不行择期手术是公认的原那么。如果必须手术心脏、神经外科、急腹症、或恶性病 ，手术时机的选择应在孕

13、妇和胎儿风险，以及手术急迫性方面取得根本平衡。 图 2择期手术推迟至分娩后欲行手术的孕妇必需的手术孕早期 孕中晚期急诊手术如果孕妇无风险或风险很小，考虑推迟至孕中期如果孕妇风险较大，进行手术为孕妇采取最正确麻醉方式，同时根据孕妇生理改变和胎儿健康进行调整请围产期医生或产科医生会诊术中和术后使用胎儿和子宫监测图 2 妊娠期非产科手术时机。引自 Rosen MA. Anesthesiology1999;91:1159-63.对胎儿来说，孕中期是最正确手术时机。理论上来说，孕早期器官发育阶段胎儿畸形的风险增加， 而孕晚期会增加早产的风险。 因为妊娠期生理改变，所以孕晚期手术对孕妇风险最大。然而，首要

14、问题是保护孕妇的生命， 当孕妇患有严重疾病时， 考虑因麻醉和手术给胎儿带来的风险是排在第二位的。 方案手术时， 必须请产科医生会诊并制定出现并发症时的处理措施， 这是非常重要的。 决定同时行剖宫产术依赖于许多因素，如：孕龄和孕妇情况。剖宫产术应于非产科手术前迅速完成，这样可以防止长时间麻醉、 术中心肺功能变化以及失血给胎儿带来的风险。诊断由于诊断困难，疾病可在术前进展， 尤其是腹腔内病变如阑尾炎。正常妊娠和腹部病变都可出现恶心、呕吐、便秘、腹涨等常见病症。正常妊娠时 WBC 计数可增加至 15，000/mm3，这就更加难以确诊。孕妇难以进行必需的检查包括放射检查可导致病情进一步延误。术中胎儿监

15、测对于能成活的胎儿和大多数手术来说， 术中应间断或持续监测胎心率 FHR。FHR 监测应作为了解胎儿宫内情况的工具，而不能是为了防止法医学赔偿。 从孕 1822 周起，持续经腹监测 FHR 是可行的。进行腹部手术或孕妇非常胖时，不大可能经腹监测。阴道多普勒探头可选用于一些手术。到孕 2527 周时， FHR 变异性可以表示胎儿状况。给予麻醉药后胎心变异性丧失及 FHR 基线降低是常见的，但出现胎心减速那么说明胎儿低血氧。 当 FHR 出现无法解释的变化时，必须评估孕妇体位、血压、氧合、酸碱度以及手术探查部位，以确保术者和牵引器没有降低子宫灌注。 孕妇术中低体温会导致 FHR 减慢。围术期监测孕

16、妇体温并用加温装置维持正常体温是非常重要的。 术中 FHR 监测要求有经验的医师进行操作和解释记录图。胎儿持续窘迫时，必须进行多科协作处理，如：进行紧急剖宫产术。麻醉处理术前处理 孕 1620 周后应注意预防胃内容物误吸，可在诱导前给予 H2 受体拮抗剂和 30ml 无颗粒抗酸剂。 对于紧张的产妇， 术前有必要给予抗焦虑药如咪达唑仑 1mg，因为儿茶酚胺水平升高会降低子宫血流。预防主动脉腔静脉受压 孕 20 周后，孕妇应侧卧，处于手术床时应处于子宫左侧位。 测量右下肢和观察右足脉搏氧饱和度波形可用来评价子宫左侧位的效果。俯卧位手术，腹部应悬空无阻，防止任何外力压迫。麻醉方法没有研究说明麻醉方法

17、与胎儿结局改善有关联， 孕妇情况、手术部位和种类可指导麻醉方法的选择。 如果可能，局部麻醉或区域麻醉更可取。区域麻醉时， 发生胎儿药物暴露和孕妇围术期并发症的风险最低。但是，腹腔镜手术和大多数上腹部手术通常要求全麻。无论采取怎样的麻醉方法，防止低血氧、低血压、低血容量、酸中毒、高碳酸血症和低碳酸血症都是麻醉处理中最紧要的问题。 还应检查血糖水平，尤其对手术时间长或患有妊娠期糖尿病、 糖耐受不良的孕妇更应如此。全身麻醉诱导 大约孕 1620 周开始，全身麻醉要求进行气管内插管。用 100纯氧预氧合 34 分钟对时间紧迫的孕妇可进行 4 次肺活量呼吸，然后进行快速顺序诱导并压迫环甲膜。给予琥珀胆碱

18、后不会出现持续肌颤。 由于妊娠引起呼吸道粘膜水肿充血， 推荐使用小号气管插管。因为粘膜血管增加，故应防止鼻插管，以免引起出血。有妊娠期平安用药史的药物可以选用，包括硫喷妥钠、吗啡、芬太尼、琥珀胆碱和大多数非去极化肌松药。虽然异丙酚尚未经过时间考验，但大多数人认为妊娠期使用异丙酚是平安的。术中维持 推荐使用中等浓度的挥发性麻醉药 2.0 MAC 和高浓度的氧气 FiO2。科学证据并不支持妊娠期应防止氧化亚氮的使用，但是建议使用浓度 15mmHg，尽量降低充气时间或采用免气腹技术，防止降低子宫胎盘灌注。放射时用屏蔽物保护子宫。限制使用 Trendelenburg位垂头仰卧位和反 Trendelen

19、burg 位，摆放任何体位均应缓慢操作。如果可行，监测 FHR 和子宫张力。大多数腹腔镜手术采用全身麻醉，尚有一些报道使用硬膜外麻醉。气腹和 Trendelenburg位会降低肺的顺应性和 FRC，增加气道压，容易发生低氧血症，尤其是处于孕晚期时。气腹、主动脉腔静脉压迫合并反 Trendelenburg 位，会导致静脉回流显著减少，出现严重低血压。所以应限制充气压力，保持子宫左侧位，限制摆放反 Trendelenburg 位必须缓慢操作，这样能尽可能减轻血压下降。腹腔镜手术期间，可用血管加压药如麻黄素、苯肾上腺素治疗低血压，从而维持孕妇的血压。采取最好的措施来保护胎儿健康，如维持孕妇的氧合、酸

20、碱度，保持血流动力学数值在孕妇正常范围内。腹腔充气状态下，除了采取经阴道监测途径，否那么 FHR 和子宫张力监测将不能进行。孕妇高凝状态和气腹造成的下肢静脉淤积， 会增加血栓栓塞的风险。 间断充气装置和预防血栓栓塞是很重要的。妊娠期心肺转流妊娠期行直视瓣膜手术、 主动脉解剖、 处理大块的肺栓塞或羊水栓塞以及行冠状动脉解剖等手术操作时，必须进行心肺转流 CPB。如果可能，需行 CPB 的手术应推迟至孕中期或更晚。大多数妊娠期下心脏手术对孕妇来说是平安的， 但会使胎儿风险增加。 如果临 CPB产妇产程尚未启动，可先进行剖宫产手术，同时或分期进行CPB下外科修补术。需行CPB的孕妇，应在三级中心医院

21、进行诊治，并要求多科会诊合作。表2 列出了孕妇行CPB 的要点。表 2 妊娠期心肺转流维持高泵血流量比非孕状态增加 30 50为达最正确子宫胎盘灌注，维持平均动脉压 /灌注压 60mmHg限制低体温体温 32会降低子宫胎盘灌注， 导致胎儿心律失常和心跳骤停CPB 期持续监测 FHR维持最正确酸碱度、血糖、 PaO2 和 PaCO2电休克治疗多数妊娠期精神障碍的治疗尚不明确， 最正确治疗仍有争议。 电休克治疗 electroconvulsive shock therapy, ECT防止了精神药物的潜在致畸作用，常用来治疗抑郁症和双向型躁郁症， 尤其是需要快速控制抑郁症病症时。 ECT 不是流产、

22、死产或早产的风险因素。 表 3 列出了妊娠期行 ECT 的要点。表 3 妊娠期电休克治疗选用对孕妇有长久平安用药史的麻醉药如：巴比妥类药、琥珀胆碱、抗胆碱药ECT 前后使用分娩力计确保防止子宫收缩ECT 前后立即监测 FHR孕早期后应考虑预防保胃和气管插管孕 20 周后应置子宫左侧位妊娠期电复律妊娠期孕妇心律失常并不少见， 可以危害孕妇和胎儿的生命。 妊娠期心律失常的处理与非孕患者相似。 当抗心律失常药失败或因血流动力学不稳定而无效时， 应尝试直流电复律。 虽然这是个风险较低的操作，但仍应考虑 FHR 监测，并作好胎儿窘迫行急诊剖宫产术的准备。操作要点与妊娠期行 ECT 相似，见表 3。妊娠期

23、神经外科手术妊娠期有些神经外科手术是必需的， 如动脉瘤、动静脉畸形修补。由于胎盘血管床不能自动调节， 要求足够的灌注压， 控制性低血压或人工低血压就会减少子宫胎盘灌注。收缩压下降 25 30或平均动脉压 70mmHg 会导致子宫胎盘血流减少。限制硝普钠的剂量（kg-1h-1和使用时间是很重要的，因为硝普钠会在胎儿体内蓄积，导致氰化物中毒。硝酸甘油是更平安的选择。孕妇过分的高通气和低碳酸血症 25mmHg会危害孕妇胎儿氧输送。应持续进行 FHR 监测，尤其是方案人工低血压和过度通气时，以便发生胎儿窘迫时能进行必要的调整。应用渗透活性药物如：甘露醇、袢利尿剂会使液体明显移入胎儿。防止低血容量和使用

24、超大剂量甘露醇，因为可能导致胎儿脱水。 如果行血管内操作， 那么放射期间必须有子宫屏障。妊娠期创伤创伤是孕妇患病率和死亡率的非产科原因之一。首要治疗措施保护气道和复苏 与非孕患者相似。 为维持子宫胎盘灌注和胎儿健康，防止缺氧、低血压、酸中毒和低体温是重要的措施。由于孕妇相对有低蛋白血症和低血容量， 所以容易发生肺水肿。 无持续性出血的病情不稳定患者， 保守性液体治疗是更可取的方法， 如果出现肾功能不全或液体过负荷， 应当进行中心静脉监测。 创伤会导致胎盘早剥和胎儿流失。首要治疗措施应最有利于孕妇，随后再方案产科处理。完成早期复苏和创伤检查后， 推荐在急诊室即进行超声检查以确定胎儿是否能成活。表 4 列出了急诊或紧迫实行剖宫