单病种临床路径标准.docx

1、单病种临床路径标准单病种的质量控制一直是政府、保险业以及医院管理者十分关注的问题。本文阐述了目前国内外单病种质量控制的内容、项目及当前单病种质量管理的最新模式。此外，笔者还对单病种质量控制措施提出了自己的见解和单病种质量控制今后急需进行研究和解决的问题。近20年以来，单病种的质量控制一直是政府、保险业以及医院管理者十分关注的问题。随着我国医疗卫生制度的不断改革，特别是近几年实行全国城镇职工基本医疗保险制度以后，单病种的质量控制显得更加重要。1 单病种质量控制的目的与意义在20世纪60年代，美国学者Donabedian提出应根据基本结构，实施过程以及医疗效果三方面对医疗质量进行评估。医疗效果是最

2、终的可靠依据，其中最重要的是疾病的诊断是否及时、准确，治疗是否迅速、有效和安全，治疗的费用是否合理、经济，其成本是否得到很好的控制。单病种的质量控制最终目的和意义是通过对单病种从诊断、检查、治疗、治疗效果以及成本费用实行较全面的监控，以达到提高医疗质量、降低成本、减少不合理费用，充分利用卫生资源增强服务效益的目的。2 单病种质量控制的内容及项目1992年，在卫生部医政司的领导下，中国医学科学院和北京市卫生局编写了单病种质量控制标准（试行草案），并将它作为全国综合医院分级管理的标准（试行草案）附件之八。该标准选择了102种临床各科常见病与多发病作为全国病种质量的评价范围。标准中所列每种病种的质量

3、控制评估内容及项目包括:诊断依据、入院指标、疗效标准、出院标准、临床评定指标（包括疗效、平均住院日）。其中临床评定指标中，设置有平均医疗费用，当时由于全国收费情况比较复杂，且缺乏大量真实而客观的数据，故此项未列出全国统一的参考指标值。在20世纪80年代，美国耶鲁大学研究者提出了疾病诊断相关分类付费制（DRGs）的病种管理法。DRGs是根据诊对病人进行分类的一种简便方法，它以ICD-9-CM-3诊断分类为基础，根据组织器官分为23个主要诊断项目（MDCS），进而分为467组，每个组均有临床意义。所谓临床意义是指所有在同一项DRGs的病人，其临床表现的平均数理统计具有利用医院资源大致相同的结果。D

4、RGs每组疾病均列有编码、疾病类别、疾病名称、权重系数（指数因子）以及住院天数。资料表明，对疾病实行DRGs的质量控制重点是医疗费用。近几年以来，由于各种原因，我国的医疗费用大有不断增长之势，国家针对这种情况对医疗保障制度也不断出台相应的政策和措施以加强其管理力度。如大病统筹、社会医疗保险以及近几年推行的城镇职工基本医疗保险制度等。其目的就是力图遏制医疗费用的不断增长，减轻国家的经济负担。我们认为，实行单病种质量控制除了可提高医疗质量增强服务效益外，还能通过单病种的成本控制，减少医疗费用，单病种的质量控制是在保证医疗质量的前提下，应重点控制平均住院天数、平均住院费用以及医疗成本。同时，医院还应

5、寻求新的单病种管理模式。3 临床路径（clinical pathway）临床路径是当前国际较流行的单病种质量管理模式。从20世纪80年代中期，美国政府采用DRGs-PPS方式支付老年医疗保险及贫困医疗补助以来，美国医学界和医院管理界就开始研究在疾病的诊治过程中，如何加强对疾病的管理，如何提高疗效和减少成本的问题。1990年美国波士顿一医疗中心医院选择了DRGs中一些病种，并为已选择的病种制定了医疗护理计划。当这些病种的患者住院时，就按预先制定的医疗护理计划进行诊治。此方法提出后受到了美国医院界的重视，并逐步试行和推广。人们把既能贯彻持续质量改进（CQI）又能节约资源的治疗标准化模式称之为临床路

6、径。这种模式就是由医院的有关临床专家选择某些发病率高、费用高而手术或处置方式差异小的病种，制定一种医护人员认可的治疗规范，使病人从住院到出院遵照此模式来接受治疗。主管医生必须根据执行结果及时总结、评价，发现差异及时修正改进，以保证医疗质量的持续改进，并有效地控制成本。从单病种的质量控制角度上讲，实施临床路径的好处为: 病人在住院期间采用了规范性的最佳治疗处置方式，故减少了由医护人员治疗程序不同而导致治疗结果的差异。 因规范出了病种的合理相关检查与治疗，故减少了住院天数、住院医疗费用以及降低了医疗成本。 通过总结个案差异时，能及时发现差异情况的发生，有利于工作的改进。 临床路径的实施可加强对病人

7、及家属的教育与沟通，使其积极参与和理解治疗过程，增强住院满意度。我们认为，临床路径是当前单病种治疗的一种崭新模式，同时也是单病种质量控制的新尝试。目前，国内一些医疗机构正在积极推行临床路径。4 单病种质量控制的措施 选择适宜病种 医院可根据卫生部病种质量控制标准中的病种，或根据自身医院收治病种的情况，选择若干样本量较大的常见病，复发病或费用较高的病种作为重点进行控制。 确立质量控制评估指标 单病种的质量控制评估指标应本着少而精，各指标具有独立的信息，且不能互相代替的原则，质量控制评估指标以最终能体现医疗质量和社会效益为目标。我们认为:重点可将治疗结果质量指标、平均住院天数、平均住院费用三类指标

8、进行质控。 加强单病种病历质量的管理 病历是控制评价单病 种质量的客观依据。单病种的质量控制首先应从病历质量抓起，单病种的病历质量必须层层把关，以保证单病种病例数据的准确性。 对单病种平均住院费用进行分析 单病种的住院费用是一项实用性很强，且对进行横面和纵面比较的评估指标。住院费用的高低是病人十分关注和影响住院满意度的指标之一，同时也是社会舆论的热点话题。医院在对单病种质量进行控制时，必须重视住院费用的统计分析工作，通过住院费用的分析，可从中找出不合理的因素进行改进，尽量做到收费合理，做到病人满意。合理的费用可增强医院在同行业中的竞争力和病人的信赖度。 对单病种成本进行分析 近几年来，国内有学

9、者对某些病种的成本问题进行了有关的研究。但由于我国医疗机构较多，各地区经济发展不平衡，以及各医院管理水平参差不齐，目前我国尚无一套较成熟和具有指导意义的成本分析方法或模式。我们认为:临床路径可为单病种诊治的成本提供较为真实而客观的直接成本依据。可以预测:随着我国医疗卫生保障制度的不断改革，以及国内保险业的不断发展，第三方以单病种付费的时间一定不会太远，单病种质量控制的内涵也会不断延伸。今后，单病种成本是医院管理者急需进行研究和解决的问题。心内科：心衰、阵发性室上性心动过速、急性心肌梗死心胸外科：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭普内科：支气管哮喘、肺炎、消化道溃疡神内科：短暂性脑缺血发作、脑

10、梗死、脑出血、癫痫一、 心衰临床路径评价标准通知出院开具出院诊断书完成出院记录重点医嘱长期医嘱:-级护理普食必要时抗菌药物治疗临时医嘱：通知出院主要护理工作术后饮食指导术后心理指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视协助患者办理出院手续病情变异记录 无 有, 原因：护士签名白班小夜班大夜班医师签名二、 阵发性室上性心动过速临床路径评价标准（一）适用对象。第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：）行经导管消融或置入型心律转复除颤器（ICD）治疗（ICD-9-CM-3：+（）（二）诊断依据。根据临床技术操作规范心电生理和起搏分册（中华医学会编着，人民军医出版社，2009年）和ACC

11、/AHA/HRS 2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南(JACC 2006, 51卷,21期)等国内外治疗指南1.临床表现：胸闷、心悸、气短、头晕、黑蒙、晕厥等。2.心电图表现：（1）异位激动起源于希氏束分叉以下。（2）至少连续发生3次。（3）频率100-250次/分的心动过速。3.持续性室速是指持续至少30秒以上或出现血流动力学障碍的室速。4.特发性室速是指经过详细的病史、体格检查，并经过心电图、X线、超声心动图等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦称为腺苷敏感性室速）、特发性左心室室速（亦称为维拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心

12、室流出道室速。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床技术操作规范心电生理和起搏分册（中华医学会编着，人民军医出版社，2009年）和ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南(JACC 2006, 51卷,21期)等国内外治疗指南，治疗持续性室速和预防心脏性猝死（经导管消融或置入型心律转复除颤器） 1.查找引起室速的病因，确定治疗方案。2.治疗诱因（包括缺血、电解质异常和药物中毒等）。3.经导管消融（见附件1）。4.置入型心律转复除颤器（ICD）的器械治疗。5.药物治疗（抗心律失常药物治疗）。6.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。（四）标准住院日为6-10天

13、。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：持续性室性心动过速疾病编码。2.除外缺血（急性心肌梗死）、电解质紊乱和药物中毒等造成的可逆性室速。3.如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）首诊处理（急诊室）。1.明确持续性室速的诊断。2.明确患者血流动力学状态，确定终止室速的方式（见附件2）：（1）血流动力学不稳定，出现意识不清者，立即给予直流电复律，终止室速；（2）血流动力学不稳定，但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后直流电复律；（3）血流动力学稳定者，先静脉给予抗心律失常药物，如效果不好可择期麻醉后直流电复律。3.初步筛查引起

14、室速的基础疾病，确定治疗方案：（1）存在电解质紊乱或药物毒性等诱因的患者，室速终止后给予补充电解质、停药观察等治疗后进入“药物治疗流程”；（2）急性心肌梗死导致室速的患者，室速终止后进入“急诊PCI手术流程”；（3）一过性缺血导致室速的患者，室速终止后进入“择期PCI手术流程”；（4）特发性室速患者进入“电生理检查经导管消融手术流程”；（5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，进入“ICD置入术手术流程”。（七）术前准备（电生理检查经导管消融术/ICD置入术）1-2天。必需的检查项目：1.心电图、24小时动态心电图（Holter）；2.血常规血型，尿常规、便常规；3.肝肾功能、血

15、电解质、血糖、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.超声心动检查、胸片。（八）选择用药。1.根据基础疾病情况对症治疗（如合并高血压病者降压治疗）。2.抗心律失常药物（包括静脉和口服）。3.用抗凝药物者（如华法林）术前需停用3-4天，改为低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素，控制INR在以下。4.停用抗血小板药物（如阿司匹林等）7天以上。5.必要时术前使用预防性抗菌药物（参照抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004285号）。（九）手术日为入院第3天（根据病情需要）。明确患者室速的基础疾病后，可选择电生理检查经导管消融术或ICD置入术。

16、1.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（ICD置入术需要诱发室颤者）。2.手术内置物：ICD置入术中需要“置入型心律转复除颤器”。3.术中用药：诱导麻醉药，局部麻醉药。（十）术后恢复3-7天。1.需复查心电图。置入术者出院前，需复查心电图、胸片、Holter、起搏器程控。（十一）出院标准。1.生命体征平稳。2.手术伤口愈合良好。3.置入的ICD工作正常。（十二）变异及原因分析。1.电生理检查发现不适于行经导管消融术的严重室性心律失常，需要药物治疗及择期行ICD置入术。2.消融术部分成功，另需药物治疗及ICD置入术以确保患者长期的安全性。3. 置入ICD的患者需要口服抗心律失常药物，服药期间出现血压、

17、心率较大波动，需要延长时间观察调整用药。4.需要口服抗心律失常药物预防发作的患者，因药物导致心率降低而需行永久起搏器置入以保证远期预后。5.其他情况，包括手术并发症等。二、持续性室性心动过速临床路径表单*适用对象：第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：）行电生理检查经导管消融术（EPSRFCA）（ICD-9-CM-3：+（）患者姓名： 性别： 年龄： 病例号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日6-10天 发病时间： 年 月 日 时 分 达急诊时间： 年 月 日 时 分时间到达急诊（010分钟）到达急诊（030分钟）到达急诊（024小时）主要诊疗工作 描记12导联

18、心电图 评价心电图 询问病史 检查生命体征，体格检查 完成血流动力学评估 根据患者病情，向家属交代可能的风险、所需抢救措施（包括直流电转复及气管插管、动脉深静脉穿刺等），并获得家属的知情同意签字 请上级医师会诊 如患者因血流动力学不稳定，出现意识丧失，则迅速给予直流电复律 如果血流动力学尚稳定，未出现意识丧失，可等待会诊后决定治疗措施 如患者出现休克症状，但意识尚清可给予镇静药物后电复律 向家属交代病情，签署相关知情同意书 评价病史及基础病，分析各项化验结果 再次向家属交代病情和治疗措施，签署相关知情同意书 准备收入相关病房 AMI/一过性缺血采用 “PCI流程表” 特发性室速采用“EPS+R

19、FCA流程表” 需要置入ICD采用“ICD置入术流程表” 电解质紊乱、药物中毒等诱因或无手术指征采用“药物治疗流程” 密切观察患者心律情况重点医嘱长期医嘱： 吸氧 心电、血压和血氧监测临时医嘱： 描记12导联心电图 血清心肌标记物测定 血常规电解质 动脉血气分析 凝血功能长期医嘱： 特级护理 每小时测量记录生命体征 卧床、禁食水 心电、血压和血氧监测临时医嘱： 麻醉机吸氧（如需直流电转复） 静脉予麻醉药物（如需直流电复律） 直流电复律（按需） 描记12导联心电图（转复后） 静脉应用抗心律失常药（直流电转复后按需或血流动力学稳定者首选）长期医嘱： 特级护理 卧床 心电、血压和血氧监测 吸氧临时医

20、嘱： 口服/静脉抗心律失常药物 针对异常化验指标进行复查主要护理工作 协助患者或家属完成挂号、交费等手续 取血、并建立静脉通道，记录患者一般情况和用药 特级护理 准确记录治疗过程（时间、病情变化） 特级护理 准确记录治疗过程（时间、病情变化）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名*注：本流程只适用于需要电生理检查经导管消融以及ICD置入的患者、非危重抢救的室速患者。如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。 时间住院第1天住院第2天住院第3天（术日）主要诊疗工作 上级医师查房 分析病因、危险分层、监护强度、治

21、疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成病历书写 向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字 确定患者是否需要进行电生理检查经导管消融术 完成术前准备 继续调整抗心律失常药 术后ECG 术后伤口观察。 术后给予抗菌药物 EPSRFCA术后患者有置入ICD指证，转入“ICD置入术流程”重点医嘱长期医嘱 二级护理 心电、血压和血氧监测临时医嘱 描记12导联心电图 Holter（按需） 心脏（MRI）（按需） 抗心律失常药（按需）长期医嘱 二级护理临时医嘱 明日局麻下行EPSRFCA术 术区备皮 术前晚可口服镇静药物 继续调整抗心律失常药（按需）长期医嘱 今日行EPSRFCA手术 EP

22、SRFCA术后护理 卧床 心电、血压监测 吸氧 预防性应用抗菌药物2天临时医嘱 继续调整抗心律失常药（按需） 描记12导联心电图主要护理工作 入院宣教 病房设施及相关规定介绍 心理及生活护理 心理及生活护理 指导患者相关治疗和检查活动EPS+RFCA术中如 穿刺动脉，术后加压包扎，沙袋压迫8小时，平卧8-12小时，24小时后解除包扎 穿刺静脉，术后加压包扎，沙袋压迫4小时，平卧8-12小时后可下地活动病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4天住院第5天（出院日）主要诊疗工作 术后伤口观察，换药等相关治疗 术后预防性给予抗菌药物

23、安排术后相关检查 确定行EPS+RFCA术的患者是否可以出院重点医嘱长期医嘱 卧床 心电、血压监测临时医嘱 换药一次（EPS+RFCA术后24小时解除包扎，局部听诊有无杂音） 预防性抗菌药物 继续使用抗心律失常药（按需）出院医嘱： 出院医嘱 出院带药：继续使用抗心律失常药（按需）主要护理工作 配合医师伤口换药 办理出院病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名三、持续性室性心动过速临床路径表单*适用对象：第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：）行置入型心律转复除颤器（ICD）治疗（ICD-9-CM-3：）患者姓名： 性别： 年龄： 病例号： 住院日期： 年

24、月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日6-10天 发病时间： 年 月 日 时 分 达急诊时间： 年 月 日 时 分时间到达急诊（010分钟）到达急诊（030分钟）到达急诊（024小时）主要诊疗工作 描记12导联心电图 评价心电图 询问病史 检查生命体征，体格检查 完成血流动力学评估 根据患者病情，向家属交代可能的风险、所需抢救措施（包括直流电转复及气管插管、动脉深静脉穿刺等），并获得家属的知情同意签字 请上级医师会诊 如患者因血流动力学不稳定，出现意识丧失，则迅速给予直流电复律 如果血流动力学尚稳定，未出现意识丧失，可等待会诊后决定治疗措施 如患者出现休克症状，但意识尚清可给予镇静药物后电

25、复律 向家属交代病情，签署相关知情同意书 评价病史及基础病，分析各项化验结果 再次向家属交代病情和治疗措施，签署相关知情同意书 准备收入相关病房 AMI/一过性缺血采用 “PCI流程表” 特发性室速采用“EPS+RFCA流程表” 需要置入ICD采用“ICD置入术流程表” 电解质紊乱、药物中毒等诱因或无手术指征采用“药物治疗流程” 密切观察患者心律情况重点医嘱长期医嘱： 吸氧 心电、血压和血氧监测临时医嘱： 描记12导联心电图 血清心肌标记物测定 血常规电解质 动脉血气分析 凝血功能长期医嘱： 特级护理 每小时测量记录生命体征 卧床、禁食水 心电、血压和血氧监测临时医嘱： 麻醉机吸氧（如需直流电

26、转复） 静脉予麻醉药物（如需直流电复律） 直流电复律（按需） 描记12导联心电图（转复后） 静脉应用抗心律失常药（直流电转复后按需或血流动力学稳定者首选）长期医嘱： 特级护理 卧床 心电、血压和血氧监测 吸氧临时医嘱： 口服/静脉抗心律失常药物 针对异常化验指标进行复查主要护理工作 协助患者或家属完成挂号、交费等手续 取血、并建立静脉通道，记录患者一般情况和用药 特级护理 准确记录治疗过程（时间、病情变化） 特级护理 准确记录治疗过程（时间、病情变化）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名*注：本流程只适用于需要电生理检查经导管消融以及I

27、CD置入的患者、非危重抢救的室速患者。如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。 时间住院第1天住院第2天住院第3天（术日）主要诊疗工作 上级医师查房 分析病因、危险分层、监护强度、治疗效果评估 制订下一步治疗方案 完成病历书写 向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字 确定患者是否需要进行ICD置入术 完成术前准备 调整抗心律失常药 术后心电图 术后伤口观察。 术后预防性使用抗菌药物重点医嘱长期医嘱： 二级护理 心电、血压和血氧监测临时医嘱： 描记12导联心电图 Holter（按需） 心脏MRI（按需） 抗心律失常药（按需）长期医嘱： 二级护

28、理临时医嘱： 明日全麻下ICD置入术 术区备皮 术前禁食水 术前晚可口服镇静药物 调整抗心律失常药长期医嘱： 全麻下ICD置入术后护理 一级护理 卧床 心电、血压监测 吸氧 预防性使用抗菌药物临时医嘱： 调整抗心律失常药 心电图主要护理工作 入院宣教 病房设施及相关规定介绍 心理及生活护理 心理及生活护理 指导患者相关治疗和检查活动 行ICD置入术者，术后局部加压包扎至次日晨，卧床24小时病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5天住院第6-9天主要诊疗工作 术后伤口观察，换药等相关治疗 术后给予抗菌药物 安排术后相关检查 术后给予抗菌药物 行ICD置入患者进行术后检查（包括X线胸片、Holter、术后ICD程控） 住院第6天可评估ICD置入术的患者是否可以出院 术后检查评估 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 将出院记录的副本交给患者 准备出院带药 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 全麻下ICD置入术后护理 一级护理