检验科医疗机构.docx

1、检验科医疗机构检验科制度汇编1.检验科工作制度.2.检验科主任职责.3.质量控制管理制度.4.急诊检验制度.5.临床实验检验、标本采集、储存、运送制度.6.实验室生物安全制度.7.档案管理制度.8.仪器设备管理制度.9.试剂管理制度.10.差错事故登记制度.11.检验科教育培训制度.12.医疗安全管理制度.13.检验科信息反馈和抱怨及处理制度.14.检验科工作查对和交接班制度.15.值班制度.16.检验科标本接收、拒收制度.17.检验科采血制度.18.检验科洗刷工作制度.检验科工作制度1. 在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者，承

2、担医院临床诊疗的常规检验项目。2. 贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划地对在职人员进行继续教育及考核。3. 定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4. 承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。5. 检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写，急诊检验应当有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。6. 接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的

3、标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。7. 建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（常规检验报告双签，急诊报告除外），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。8. 登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，经双签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应当重复检验，并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应当及时报告临床医护人员。9. 使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目

4、进行校准。10. 建立并完善实验室标准操作规程及质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。11. 配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。12. 应当制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应当按国家有关规定执行。13. 建立并完善实验生物安全保证体系，加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度和操作规程并组织落实。14. 应当征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。检验科主任职责1、在院长领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理等工作。2、

5、制订本科工作计划，积极组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和各项技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用与保管菌种、毒株、毒剧药品和器材；审签药品器材的请领、报销；经常检查安全措施，严防差错事故。4、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量开展质量控制工作。5、负责本科人员的业务训练，技术考核，搞好进修、实习人员的培训及临床教学。6、确定本科人员分工轮换、值班和外出服务等任务。7、制订本科的科研规划，组织实施，总结经验。学习使用国内外新技术，不断改进检验方法。8、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。副主任协助主任负责相应的工作。质量控

6、制管理制度1在科主任及质控小组负责人的领导下，各级工作人员必须严格控制试验中的每一环节，减少误差；各实验室每天应认真作好室内质控，并有完整的原始记录。2质控制标定：每一个批号的质控物要求第一天连续测定20次，计算出均值，标准差。3每天仪器开机后，先随机做一份质控物，观察仪器各项参数是否在2SD以内，符合要求，可以继续做病人标本，不符合要求，则查找原因。4定期对仪器及定量容器进行校正；按规定适时更换标准曲线（如：换新试剂，应重新制作标准曲线）。5如果超过正负2SD，有失控，就必须查找原因，并打失控报告，纠正后由组长签字，并交主任审查。6室内质控图的制作：将每天的测定结果输入计算机，制作室内质控图

7、。7免疫室检测各型肝炎，应有阴、阳性对照及临界血清质控，并用即刻法绘制质控图，其他血清学试验均应做阴、阳性对照。8 细菌室新配制的培养基有无菌试验及已知菌株试验，每周做标准菌株药敏质控。9 实验室必须认真按规定作好市临检中心室间质评，并有完整的原始记录，如实回报各项结果 。附录一室内质控失控报告单单位名称： 日期： 编号：试验项目： 方法： 测定仪器： 使用波长：试剂厂家、批号及失效期：质控物生产厂家：批号及失效期：当时测试质控次数： 次， 当日第 次失控失控规则：13S 22S 5X 失控原因：失控处理及结果：操作者签名： 质量负责人签名：急诊检验制度1、检验科应安排检验人员参与急诊值班，配

8、合临床医生搞好急诊工作。2、根据急诊医生的要求，及时地进行标本采集和检验工作，迅速提出结果，对危重、车祸外伤、斗殴外伤、酗酒、农药中毒等病员的标本应保存24小时。3、急诊检验人员必须坚守岗位岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。4、急诊检验人员遇重大抢救、食物中毒、传染病暴发等情形，应及时报告科主任，由科主任调度人员，完成急诊检验任务。临床实验检验、标本采集、储存、运送制度1. 由多部门共同制定的标本采集与移送的规范，应当包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容，要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因

9、素而影响检测质量。2. 标本采集前做好事前向患者告知，正确识别患者无误，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。3. 采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应当推行条形码识别系统。4. 标本应当在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。 5. 临床实验（检验、病理）室应当建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不合格标本应当及时通报送检医师或其他相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果，仍签发、报送临床，危及救治质量与患者安全。6. 为确保生物安全性与严防医院感染，应当使用密闭容器收集标

10、本，开放型容器收集标本应当使用加盖的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。应当根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置，盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。7. 具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救患者的标本，在采集后应当由专人用专门盛具及时送检。8. 标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。9. 各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。实验室生物安全制度。实验室生物安全制度一. 实验室的

11、设计与建造1. 实验室门宜带锁、可自动关闭；2. 每个实验室均设置洗手池，宜设置在靠近出口处；3. 实验室围护结构内表面应易于清洁，不适宜用地毯。地面应防滑、无缝隙；4. 实验台表面应能防水，耐酸碱、耐有机溶剂、耐热，耐用于消毒的相关化学物质；5. 实验室中的家具应牢固。各种家具和设备之间应保持一定间隙，以易于清洁。实验室使用的椅子及其它器具，应覆盖易于清洗的非织物；6. 应设置实施各种消毒方法的设施，如高压灭菌锅、化学消毒装置等对废弃物进行处理.7. 应有专门放置生物废弃物的容器。8. 应设置洗眼装置。9. 实验室出口应有发光指示标志。10. 实验室应有可开启的窗户，应设置纱窗。11. 实验

12、室宜有不少于每小时34次的通风换气次数。12. 安装生物安全柜时，注意房间的通风和排风，不会导致生物安全柜超出正常参数运行。生物安全柜应远离门、远离能打开的窗，远离行走区，远离其他可能引起风压混乱的设备，保证生物安全柜气流参数在有效范围内。二. 实验室安全设备及个体防护1、实验室应配备必要的生物安全柜或其它物理遏制装置并正确使用，以二级以上（含二级）生物安全柜为宜。2、当必须在生物安全柜外处理微生物时，需采取面部保护措施如眼镜、口罩、面罩或其它防溅装置。3、在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服。人员到非实验室区域(如休息室、图书馆、门房)时，防护服必须留在实验室。防护服可以在实验室内处

13、理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中。4、可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。当检测工作结束时或手套破损时，应摘除手套。一次性手套不用清洗、不能重复使用。戴手套不能接触“洁净”设施表面(如键盘、电话等)，也不宜到实验室外。脱掉手套后，要洗手。5.可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作包括离心、剧烈震荡或混匀、开启装有传染源的容器(容器内部的压力可能与大气压不一致)均应在生物安全柜或其他物理抑制设备中进行，并使用个体防护设备。若选用真空采血管或带安全罩的离心杯，则离心可在开放实验室内进行，而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或在离心机中静置30分钟后打开。三. 实验室

14、安全制度建设和操作1.实验室人口须贴上生物危险标志，注明危险因子、生物安全级别、负责人姓名和电话、进人实验室的特殊要求及离开实验室的程序。2.禁止非工作人员进人实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。3.禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。4.接触微生物或含有微生物的物品后，脱掉手套后和离开实验室前要洗手。5.以移液器吸取液体，禁止口吸。6.使用尖锐器具时注意安全操作规程。7.按照实验室安全规程操作，降低溅出和气溶胶的产生。8.每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅出后要随时消毒。9.所有培养物、废弃物在运出实验室之前必须进行灭活，如高压灭活。需运出实验室灭

15、活的物品必须放在专用密闭防漏的容器内储存、运输及消毒灭菌。10.如有条件工作人员应接受必要的免疫接种(如卡介苗等)；11.必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底，并根据需要定期收集血清样本，应有检测报告，如有问题及时处理；12.生物安全程序由实验室负责人专门保管及监督执行，工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范要求操作。13.工作人员要接受有关的潜在危险知识的培训，掌握预防暴露以及暴露后的处理程序。14.实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒。15.人员暴露于病毒时，及时向实验室负责人汇报并记录档案管理制度1.检验科的记录、资料保存至少需要保存5年，生物安全相关资料按ZY-SF-00

16、8实验室生物安全档案管理制度执行。?2.检验科的记录、资料应至少包括：质量手册、程序文件、专业组SOP等各类文件；员工技术档案、科室会议、业务学习等各类管理性文件和记录；专业组工作日志、申请单、室间/内质控等各类记录；课题、论文、获奖等相关资料。?3.档案材料目前暂时南院检验科主任办公室，由科室文案专员负责保管，各专业组档案文案专员协助管理，并定期检查，查阅档案需经科主任同意。?4.材料必须真实反映情况，证书、文章、批文有原件，档案不得随便修改。?5.资料应注意完整、规范、保密、不得用圆珠笔书写、不得用热敏打印纸、不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。?6.外借科室档案必须经管理人员或科主任

17、同意才准许。?7.档案销毁需经科主任同意，并作相应的记录。仪器设备管理制度一、概述实验室设备是实验室进行检验的先决条件之一，实验室应配备检验所需的仪器设备和测试所需的标准物质、消耗品、试剂。本科制订安全处置、运输、存放、使用和有计划维护测量和检验设备的控制程序，通过对检验设备的控制，确保检验设备满足规定要求，保证检验工作的正常有效开展。二、职责总务科仪器设备管理员负责实验室仪器设备的管理；1、仪器设备保管人负责所管仪器设备的定期维护和保养；2、仪器设备使用人负责仪器设备的使用情况记录；3、综合管理组负责仪器设备档案和记录管理。4、技术负责人负责仪器设备的合理配置和有效管理5、总务科仪器设备管理

18、员负责仪器设备的验收、建档、检定、校核等。三、要求1、仪器设备的配备本科根据检验项目的要求，配备足够的符合检验所要求的所有采样、测量和检验的设备。用于检验的各种设备均应定期进行校准/检定、维护、管理、以达到要求准确度。2、设备采购和验收各项目负责人根据工作要求提出设备申购计划，由技术负责人组织对设备的用途、效益和技术性能进行论证，报本科主任批准后，由总务科负责采购。新购仪器设备须由采购人员会同使用部门共同验收合格后，方可投入使用。3、仪器设备的管理a. 仪器设备的购置、验收、流转应受控。b. 设备在投入工作前应按量值溯源管理程序进行校准或核查，以证实其能够满足实验室的规范要求和相应的标准规范。

19、（检验仪器设备与标准物质量值溯源图见附件11所示）c. 所有在用计量仪器设备，均应按照国家有关标准进行定期校准或核查，以确保检验结果的准确性和可靠性。d. 用于检验并对结果有影响的每台仪器设备及其软件，应加以唯一性标识，注明设备名称、内部编号、设备保管人。e. 所有在用计量仪器设备应用“三色标识”（合格、准用、停用）表明其受控及校准状态，标识上要表明仪器设备编号、校准日期、有效期、校准单位等。其他辅助设备以性能状态标识，用“正常”和“不正常”表示。f. 应建立和保存每一台仪器设备及其软件的档案记录，档案记录要齐全。该记录至少应包括： 仪器设备及其软件的识别。 制造商名称、型式标识、系列号或其他

20、唯一性标识。制造商的联系人、电话。 仪器设备接收日期、使用日期、接收状态（如新品、使用过、修复过）。 存放地点。 制造商的说明书（如果有）。 对仪器设备是否符合规范的核查。 检定或校准报告和证书的日期、结果及复印件，设备调整、验收准则和下次校准的预定日期和设备在二次维修/校准之间需进行的维护检查的次数。 设备维护计划，以及已进行的维护（适当时）。 仪器设备的任何损坏、故障、改装或修理。设备使用年限（适用时）4、设备的使用和维护a. 编制设备作业指导书，规范设备的操作和维护程序，设备由经过授权的人员操作，并做好使用记录。设备的作业指导书（包括设备制造商提供的有关手册）应便于操作和管理人员取用。b

21、. 仪器设备的安全处置、运输、存放、使用和有计划维护应按程序和相应的作业指导书执行，以确保其功能正常并防止被污染或性能退化。由授权人员使用制造商提供的说明书/指导书对特殊的如化学、放射性、生物材料的进行安全操作及处理。c. 曾经过载或处置不当，给出可疑结果，或已显示出缺陷，超出规定限度的设备，均应停止使用并加贴标签以清晰表明该设备已停用，并由检验人员核查其对先前检验的影响并实施本手册4.9条款中的程序。d. 停用设备修复后，需对其进行校验或性能检查，各项技术参数及性能恢复正常，则可重新投入使用。e.仪器设备经维修已无法满足测试要求，应由实验室仪器设备管理员上报设备管理部门，申请降级或报废处理，

22、在设备报废处理时应保证设备受污染的部分得到妥善处理。f.当设备脱离了实验室的直接控制，或已被修理、维护过，在返回实验室中重新使用前，由设备负责人在下次使用前对其功能和校准状态进行核查并确保其性能已达到要求。g.当使用外借设备时，由总务科与对方办理租借合同并确保外借设备满足检验工作的要求。5、如果使用计算机或自动化检验设备进行收集、处理、记录、报告、存储或检索数据，实验室应保证：a.计算机软件，包括机器设备内置的软件，应有文件记录并适于实验室使用。制定并实行相应程序，以随时保护资料的完整性。b.应对计算机和自动化设备进行维护，以确保其正常运转，并提供相应的环境和操作条件，以随时保护资料的完整性。

23、c.应对计算机程序和常规操作进行充分保护，以防止无关人员进入、维护或破坏。6、如果需要进行期间核查以保持对设备校准状态的信心，则这种检查须按作业指导书中规定的程序进行。7、如果校准/检定产生一系列校正因子，实验室应确保其备份（如在计算机软件中）得到及时地正确更新。8、有措施保护检验设备，包括硬件、软件、标准物质、消耗品、试剂和分析系统，避免发生使测试结果失效的调整。附：支持性文件1、仪器设备管理程序 2、 量值溯源管理程序 3、标准物质控制程序4、计算机管理规定试剂管理制度1.检验科所用试剂均执行投标采购的原则。要求试剂质量要合格，有三证；购买试剂时要注意生产日期和失效日期；为了保证试剂的质量

24、，要有计划地进购，不得使用过期试剂。2.试剂的存放要严格按照要求做，以免储存不当造成试剂的失效。3.如发现试剂变质和有质量问题，迅速查找原因。为了保证检验结果的准确性，不得使用变质和失效的试剂。4.如果更改试剂厂家，应对试剂质量、价格反复论证，写出书面报告后，请示分管院长，才能更换。5.对日常所用的抗凝剂和自配的试剂，按作业指导书或操作规程严格操作，保证质量。6.各实验室的试剂要合理使用，妥善保管。每周都要检查所用的每种试剂的库存量，以便报告主任及时采购。附：试剂药品管理规则1.试剂药品贮存规则1.1一般试剂药品和4以下。1.2危险性化学药品2.易腐蚀试剂的使用规定2.1使用有挥发性强酸、碱，

25、以及有毒性的气体时，应在通风橱内开启瓶塞，如无通风橱时，应在空气流通处开瓶，人站在上风向，眼应侧视，操作迅速，用毕立即紧塞瓶塞。2.2对液体试剂应观察试剂名称，浓度，溶液的颜色，透明度，有无沉淀，以确定试剂是否变质。2.3取用液体试剂时，应将试剂倒入试管中吸取，原则上不能将吸管直接插入试剂瓶中吸取，用完剩余试剂不能倒回试剂瓶内。2.4倾倒试剂时，左手握住贴有瓶签的瓶体，右手拔出瓶塞，从瓶签的对侧倒出溶液，避免溶液腐蚀标签，瓶塞开启后将塞座放在桌上，塞心朝上不可与任何物品接触，以免污染试剂，更应注意不可使瓶塞张冠李戴。3.受化学药品伤害的处理3.1皮肤受强酸或其他酸性药品伤害时，先用大量清水冲洗

26、，再用5%碳酸氢钠冲洗，最后用盐水洗净，并敷以碳酸氢钠溶液纱布条。3.2皮肤受强碱或其他碱性药物伤害时，先用大量清水冲洗，再用5%硼酸冲洗，重者可用2%醋酸湿敷。3.3溴水伤害皮肤则以多量甘油按摸，使甘油渗入毛孔，再涂以硼酸软膏。3.4碱性物质溅伤眼睛后，应立即用生理盐水或大量干净水彻底冲洗眼睛至少10分钟，再用4%硼酸溶液冲洗，后用生理盐水冲洗，并滴以抗菌素眼药，防止感染。3.5强酸溶液溅伤眼睛，迅速用清水冲洗，然后请眼科医生处理。差错事故登记制度1.严格执行检验工作查对制度，包括：采集，收集标本、化验单的科别、床号、姓名、检验目的、检验标本的质量和量；检验时的项目、所用的试剂、编号；检验结

27、束时的检验结果、登记；发报告时的科别、病房等。2.要做过细的工作，严防检验标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要标本，收到后应立即登记并检验，防止漏检、错检；生化、免疫检验标本验后应保留24小时，输血标本应保留七天以上；防止在工作中，特别是离心沉淀时损坏标本；防止仪器错用、试剂错配、错用及计算错误；防止定错或错报血型及交叉配合试验等等。3.严格执行检验标本接收制度。病区送检的检验标本和化验单应经检验科有关人员验收、签名，发现有不合要求的标本或与化验单不符的标本应当即退回，并要求重送。4.发现差错应及时向专业组长及科主任报告，力求妥善处理，并登记入册。发现严重差错或医疗事故后

28、，立即组织抢救，并报告医务科、院领导，对重大事故，应做好善后工作。5.对已发生的差错事故，科主任应视不同情况对有关人员进行批评教育或行政处分，情节严重的严肃处理。6.科主任及专业组长加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育，经常检查、分析，发现隐患及时解决。检验科教育培训制度1.为了加强对医务人员社会主义精神文明和职业道德、职业纪律的教育，养成良好的工作习惯和检验素质，树立为人民服务的献身精神和共产主义劳动观念,?巩固和提高已学的理论知识，熟练掌握临床检验的基本知识和基本技能，积极参加专业活动，学习新技术、新经验，使成为能分析问题、解决问题和独立工作的优秀检验工作者。2.严格遵守医院

29、的各项规章制度，参加医院组织的入院教育和岗前培训。3.服从科室统一安排，6个月内熟练掌握急诊检验的基本理论和基本技术。4.了解科室检测的各项检测项目，对需熟练掌握的项目，正确掌握操作方法和结果判断，检验结果要准确，而且在保证质量的基础上有一定的操作速度。5.不断学习新技术、新方法，掌握一般检验试剂的配制和仪器操作。6.主管以上技术人员或晋升主管技术人员每年进行一次科室业务讲座，晋升副高以上技术人员每年进行一次全院业务讲座。医疗安全管理制度 1.禁止非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室，负责人批准后方可进入。 2.禁止非工作人员使用实验室仪器、设备及其它物品；未经允许，非工作人员禁止翻阅实验室任何资料。 3.实验室各类测试数据、病人资料、记录和文件等均按保密规定进行保管和使用，任何人不得擅自对外提供。如发现泄密事故，应立即采取补救办法，并对泄密人员进行严肃处理。 4.实验室的电、水、气设施必须按规定安装，禁止超负荷用电，不得乱拉、乱接临时线路。有接地要求的仪器必须按规定接地。 5.各类在用仪器设备和防护装置必须保持完好状态，不准随意改动安全装置。精密贵重仪器和大型设备专人操作和管理，未经批准不得擅自操作和拆卸。稀缺贵重材料和剧毒、易燃、易爆放射性等危险物品必须分类分柜存放，专人管理