某市中心医院三甲复审现场评价整改报告.docx

1、某市中心医院三甲复审现场评价整改报告关于三甲复审现场评价结果的整改报告鄂州市卫生计生委： 2017年7月30日至8月3日，省卫生计生委医院评审专家组一行十人，对我院进行了医院等级评审的现场评价。评审组工作认真细致、评价客观真实，对我院各项工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题。针对省卫计委对我院现场评价的反馈结果，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对反馈的意见进行了认真梳理，列出了问题清单并制定了详细的整改措施和时间节点，指定了分管领导及专门责任部门负责，限时完成相关整改任务。全院职工历时三个月时间的认真整改，通过主观努力，改善或改造客观条件，目前已全部整改到位。现将整改情况汇报如下。一

2、、综合管理方面（一）医院管理方面1、医院各科室应重视目标指标监测与分析评价。整改措施：（1）根据评审标准的要求，完善了各科室的质量指标及目标值。（2）加强对各科室每月质量分析会的监管，对各科室每月质量分析会进行跟踪督查，并将质量分析会的质量纳入每月质控及绩效考核。2、医院需进一步提高对评审标准的理解，并在应用中与日常工作紧密结合。整改措施：（1）制定了培训计划，组织全院职工利用每周学习日重新培训学习评审标准，对职能部门和重点科室人员加大培训考核力度，确保标准人人应知应会。（2）加强对重点部门、关键环节的监管，要求各科室日常工作按照标准落实。3、医院应进一步明确各委员会、各职能管理科室的职责，加

3、强督导与监管，提高工作效率。整改措施：（1）由质控办牵头，组织医务部、药学部、护理部、院感科、设备科、病案科、输血科、科教科、组织人事科按标准要求并结合医院实际，重新修订了各委员会、各职能管理科室的职责。（2）根据各委员会、各职能管理科室的职责，制定了年度考核标准和季度考核重点及每月考核目标。4、医院未将目标与预算管理纳入医院绩效考评和分配方案。整改措施：（1）根据医院年度目标，制定各科室目标，并将其纳入各科室年终绩效考核。（2）根据专家意见，医院根据全面预算管理办法，制定了2017年预算调整方案，严格按预算管理流程，组织各个归口科室完善预算管理工作。并在2017年10月份开展了2018年全面

4、预算工作，制定了各科室的预算并将预算管理与科室年终绩效挂钩。5、医院的规章制度未覆盖医疗全过程。整改措施：由医务部牵头，组织相关科室对现有的医疗规章制度进行查漏补缺，新增补医院规章制度。6、部分岗位职责需进一步完善。整改措施：由组织人事科牵头，组织相关科室对现有的岗位职责进行了细化完善，对遗漏的职责进行了增补，对不具体的职责进行了修改。7、医院需加强对医疗器械、耗材类不良事件的监测分析，并及时发出临床风险预警。整改措施：（1）设备科制定了培训方案，对相关管理人员及医务人员进行医疗器械、耗材类不良事件方面的知识进行强化培训，提高对医疗器械不良事件监测、预警重要性的认知；（2）对于临床科室上报的医

5、疗器械不良事件，要求设备科及时联系厂家或供应商，与临床科室相关质控人员一起召开三方会议，共同分析造成不良事件的原因并制定整改措施；（3）设备科加强对临床科室的监管工作，对于医疗器械不良事件的处理结果，每月进行汇总分析、总结，及时通过OA系统或工作督办函向相关科室反馈；（4）设备科专职人员密切关注国家、省、市各级药品监督管理部门发布的预警信息，及时通过OA系统或者院内宣传栏向相关科室反馈。（二）质量管理方面1、三级质量管理架构不完善，医院和职能科室质量管理职能待加强。整改措施：（1）成立质控办，负责全院质量管理体系建设和质量监管工作。（2）进一步完善了医院三级质量管理组织的职责，医院质控办将各项

6、指标分解到相关职能部门监管，定期对各科室质控指标进行考核。各科室质量分析会的成效和质控考核指标纳入每月质控及绩效考核。2、临床科室质量安全目标不明确：个别科室对本专科的质控指标及实际完成情况不清楚，科室质控小组职责和活动有待进一步完善。整改措施：（1）召开了医疗质量与安全管理委员会，专题研究解决临床科室上述目标不明确事宜。（2）制定了全院各科室的质控指标清单，发放给各科室负责人组织学习并严格按质控指标进行考核。（3）统计室每月将相关统计数据通过OA向各科室推送；（4）对各科室质控小组活动实行考核，每月全院通报、计入医疗质量考核结果。3、不良事件报告管理欠规范：医务人员不良事件主动上报意识不强，

7、且上报后缺乏反馈，未进行汇总、分析及持续改进。整改措施：（1）组织全院各科室培训不良事件报告管理制度，提高医务人员不良事件主动上报意识和依从性。（2）由质控办负责统一管理全院不良事件上报工作，由质控办督促相关职能部门负责调查、核实、处理相关的不良事件，并在下月8号之前将汇总、分析材料上报到质控办，由质控办每月以简讯的形式从OA系统向全院反馈。（3）对大概率发生的不良事件，责成相关职能部门牵头做好调查分析工作和制定持续改进措施。4、危急值处理流程应增加处理后复查与效果评价内容，职能部门应加强危急值报告制度落实的督查监管。整改措施：（1）修订危急值处理记录本，增加处理后复查与效果评价记录。（2）每

8、月督查对危急值处理情况并在例会上通报督查结果。（3）危急值处理情况计入每月医疗质量考核结果。（三）病案质量管理1、病案质量管理委员会关于病案的质控活动较少，院科两级病案质控组织不健全。整改措施：（1）病案质量管理委员会增加病案质控方面的工作次数，努力做到病案质控全覆盖。（2）已建立“鄂州市中心医院病案质量分级质控体系”，严格按照该方案进行病案的四级质控，病案科与医务部联合制定了考核目标，共同推进职能科室和科主任对病案环节质控的监管。2、对病案室工作人员、临床医师的培训缺乏系统性，病案室编码正确率考核、分析过于简单，不能体现持续改进。整改措施：（1）组织病案室工作人员系统学习“住院病案首页数据填

9、写质量规范（暂行）”和“住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）”，提高对病案首页的质控能力。（2）从8月中旬开始，病案科以“点对点”方式，对临床科室医师培训“病案首页的规范化填写”方面的知识并考核。（3）编写了病案手册。内容包括“住院病案首页数据填写质量规范（暂行）”、“病案首页必填项目列表（2016）”、“住院病历病案首页质控标准（2016）”、“病历书写基本规范2010版”、“住院病历基本要求（2016）”、“住院病历各项记录说明”、“鄂州市中心医院病历质量考核评分标准(2016)”、“电子病历应用管理规范（2017）”、“医疗机构病历管理规定(2013年版)”，并已发放给每位临

10、床医师。加强各科室医师的学习和考核工作，确保人人应知应会，并纳入当月的绩效考核中。3、缺少病案示踪系统。整改措施：由病案科牵头，信息中心配合，完善了“病案示踪系统”的功能。4、临床医师需加强主要诊断选择的培训和考核。整改措施：（1）制定了“病案首页的规范化填写”和“鄂州市中心医院病历质量考核标准”的培训课件及详细的培训计划，并已进行了全员培训。（2）加强督促各临床医生学习病案手册，针对主要诊断选择的内容进行专项考核，纳入当月的绩效考核中。（四）投诉管理医院对各类投诉未进行集中归口管理，未全面有效地对投诉事件进行整改追踪与评价；没有将常用质量管理工具运用于投诉管理，分析总结缺乏针对性。整改措施：

11、（1）指定医协办对各类投诉进行集中归口管理。自2017年8月份开始，各临床医技科室每月定时将科内已处理的投诉事件上报医协办，由医协办统一分类、整理、分析和督导、评价。（2）医协办每月对发生投诉的科室进行督导检查，提出整改意见，落实整改情况并进行评价。（3）细化考核标准。根据医院投诉接待处理考核办法将得分项和扣分项考核分值细化，考核结果与当月绩效挂钩。（4）对各科室（病区）逐一进行落实“首诉负责制”培训。医协办组织对全院32个临床科室、9个医技科室、7个行政职能科室逐一进行落实“首诉负责制”培训，进一步明确了各科室（病区）落实“首诉负责制”的责任和义务以及接待处理流程，为方便患者投诉创造便利条件

12、。（五）培训教育方面1、部分职能科室对培训计划制定、实施、考核、效果评价缺乏系统的管理。整改措施：（1）由培训中心对全院职能科室进行培训教育工作方面管理知识的培训。（2）由院办牵头，组织党办、监察科、培训中心对全院职能科室进行了培训工作专项督查，责成对培训教育管理工作不力的科室立即整改。2、质量安全与风险防范培训及效果评价不到位、不系统，质量管理工具的学习及运用不足。整改措施：（1）质控办牵头，组织医务部、药学部、护理部、院感科、设备科、医协办等职能科室联合制定质量安全与风险防范培训计划，对各科室的培训效果进行分析、评价和督查，并将督查结果全院反馈。（2）质控办制定全院年度质量管理工具的学习计

13、划，适时组织各科室质量管理工具的运用比赛。3、病案室工作人员培训缺少规划。整改措施：病案科已制定年度培训计划及具体实施措施。4、部分科室对相关法律法规培训不够。整改措施：（1）培训中心联合相关职能部门制定培训计划和培训内容，确保每年开展至少2次相关法律法规知识全员培训。（2）创新培训方式：院级培训+科室培训院级培训：培训中心组织各科室负责人或质控联络员进行集中培训及考核，并负责资料存档；科级培训：各科室负责人或质控联络员按要求负责在规定时间对科室全体人员进行培训及考核，并负责资料存档。（3）培训中心每年不定期抽查科室工作人员相关法律法规知识，对倒数第一名科室进行点名通报。（六）门急诊管理方面1

14、、预约诊疗及专家停诊工作的管理需加强：门诊预约率不达标、爽约率过高，停诊替诊工作安排不规范；对预约诊疗认识不足，未有效实施分时段预约诊疗。整改措施：（1）加强专家停换诊管理，修订了专家停诊替诊的相关制度，规范医师出诊行为，减少停换诊频率；（2）信息中心已完善信息系统功能，借助信息化提高分时段预约效率；（3）加强预约方式的宣传力度，提高患者预约的依从性和习惯性，提升预约率，特别是出院患者及慢病患者预约率；（4）实行患者爽约黑名单制，爽约三次以上的患者取消预约资格，降低爽约率。2、门诊管理存在不足：流量实时监测不到位；紧急人员调配难以有效实施；缺少出诊率统计。整改措施：（1）已经完善门诊流量监测系

15、统功能，门诊部专人负责对各诊室患者流量实时监测；（2）修订了紧急人员调配制度，并进行了演练，达到了及时、有效的目的；（3）门诊部指派专人负责专家和普通医师出诊率统计。3、急诊科设置不全：缺少急诊手术室，留观病房未实行独立医疗单元管理。整改措施：（1）结合医院实际，目前将急诊手术室并入病区手术室统一管理。已责成医务部牵头，联合急诊科、护理部、院感科、基建科、设备科制定急诊手术室配置规划，有望年底正式运行。（2）已责成医务部牵头，护理部、组织人事科、财务科、信息中心配合，制定了具体方案，10月份急诊科留观病房实行了独立医疗单元管理。4、急诊抢救登记台账不健全：不能提供完整的抢救记录，患者去向不能实

16、现实时查询，转科、转诊等交接记录不全。整改措施：（1）由急诊科联合信息中心修订了急诊抢救登记台账模版。（2）已责成急诊科加强科内管理，严格落实当班人员执行急诊抢救登记制度，医务部将急诊抢救登记纳入每月医疗质量质控。5、急诊医护人员技能评价与再培训不足，大规模群体伤的救治组织架构与工作流程应进一步梳理。整改措施：（1）急诊科已制定急诊医技人员上岗及技能规范及培训计划并组建急诊技能考核专家组，按照规范对急诊科现有人员进行培训、考核，不合格者限期再次强化培训，考核合格方可上岗。（2）应急办联合医务部、急诊科已对大规模群体伤的救治组织架构与工作流程进行梳理、修订，并组织了演练，理顺了组织架构和工作流程

17、。（七）后勤保障方面1、应加强对备用发电设备的管理，定期保养与试运行，加强停电应急预案的演练，并对演练的效果进行评价。整改措施：（1）总务科安排中心配电室1名工作人员专门负责备用发电机的管理，按设备要求维修保养。（2）总务科每月进行一次备用发电机带负荷试验，并完善了相关记录。（3）总务科已制定了全面、系统、实用的停电应急演练方案及效果评价标准，计划增加每年演练次数，并要求对演练中出现的问题进行总结、评价，及时反馈给相关部门进行持续改进。2、食堂的食品卫生制度需进一步加强监管，尤其是加强操作人员的培训。整改措施：（1）总务科不定期对食品卫生工作督导检查，加强对食堂的监管。（2）总务科每月进行一次

18、就餐患者满意度调查，针对收集的建议和意见进行分析、总结，督促食堂做好持续改进。（3）总务科组织营养食堂送餐服务员和操作人员进行了食品卫生、食品安全方面知识培训。3、应进一步加强节能降耗管理，控制支出。整改措施：中央空调、锅炉是医院主要能源消耗，医院将中央空调、锅炉作为节能重点，总务科己联系专业节能设计和施工单位对医院内科楼、外科楼等中央空调及锅炉进行了现场勘査，结合自身特点制定了可行性节电、节气改造方案，实行能源合同管理，进一步做好节能降耗工作。4、需进一步强化三级安全教育，确保生产安全。整改措施：（1）己邀请鄂州市特种设备检验检测研究院专家对锅炉班、中心供氧班特种设备操作人员进行了三级安全教

19、育院级培训和考核。（2）总务科将三级安全教育纳入科室管理目标，对相关人员每月进行培训、考核。5、对外包的监督管理不到位。整改措施：总务科加强对保洁服务、被服洗涤服务、绿化管理等外包项目的监管考核工作。（1）临床科室每月对保洁服务、被服洗涤服务进行考核评分，总务科每月收集评分结果，并作为对外包公司的绩效考核依据之一。（2）责成外包管理人员每月不定期对外包工作进行督导检查。（3）每月进行外包项目满意度调查，根据满意度调查情况进行总结分析，提出改进措施。（4）以上考核结果均作为医院付款的依据。（八）风险防控和安全管理方面1、急救设备紧急调配、停电等应急预案可操作性不强，演练问题改进措施缺乏针对性。整

20、改措施：（1）设备科、总务科组织人员对相关应急预案进行了修订，明确了应急预案中各级各类人员的职责和应急处理流程，并进行了演练，实用性得到了加强。（2）牵头组织相关应急演练的职能部门，对每次应急演练进行总结、评价，对演练过程中出现的问题责成相关部门制定详细的改进措施并跟踪督查。2、应急演练不规范：主要是部分演练目的不明确、没有演练的脚本、归纳总结不详实、整改措施无针对性。整改措施：（1）应急办组织相关职能部门人员学习应急管理知识，提升应急演练的能力。（2）规范应急管理制度，应急办加强演练备案审核，做到演练方案有计划、有方案、有脚本、有总结、有评估、有反馈，整改措施具体、翔实，实用性操作性强。3、

21、应急物资储存欠规范，自查记录不完整，缺少主管职能部门监管记录。整改措施：（1）应急办组织总务科、设备科、药学部等部门对应急物资储存方式进行了自查，规范了各种应急物资储存方式方法和要求。（2）应急办已制定了督查计划，建立了科室自查及主管部门督查台帐。4、需进一步加强员工的消防知识及安全技能的培训。整改措施：保卫科制定了详细培训计划，正在按照计划、按时限要求对全院各科室人员的消防知识及安全技能进行培训、考核（包括新职工、进修、实习人员和物业公司保安人员）。5、中央监控室有关制度不全，未保留申请人的身份证明材料，对调阅视频的结果未记录。整改措施：（1）已经修订、增补了中央监控室的有关制度；（2）中央

22、监控室从8月4日开始，保留申请人的身份证明材料，并对调阅视频的结果进行登记。6、对全院的治安状况无分析。整改措施：保卫科从已8月份开始，每月对全院治安情况进行分析、评价、总结，并向全院反馈。7、危化品管理（1）需进一步完善危险化学品的院、科管理，加强危险化学品相关知识的培训；（2）纳入危化品管理的品种偏少；（3）对危化品泄露的处理不正确；（4）手术室等重点部位未纳入监管。整改措施：（1）继续加强对危化品的管理工作，明确主管部门和科室管理责任；（2）保卫科联合药学部、总务科、设备科再次核定危化品目录品种，新增加了品种，并将手术室等重点部位纳入监管。 （3）保卫科修订了危险化学品管理手册，制定了危

23、险化学品相关知识的培训计划，重点是对危险化学品泄露的处置方法。（九）信息化建设1、信息化建设无实施计划。整改措施：（1）已制定医院信息化建设整体规划；（2）设定信息化项目目标值； （3）制定项目实施计划；（4）项目实施进度跟踪；（5）项目实施效果反馈。2、电子病历未完全实施结构化。整改措施：已启用电子病历质控模块，病案科已落实质控工作。3、无相关行政授权内容。整改措施：信息中心组织人事科、医务部、护理部建立人员变动、授权审批流程，通过OA实现在线审批；重新梳理相关业务系统授权方式。4、应急演练部门间协调不到位。整改措施：（1）已由信息中心牵头，组织医务部、护理部、门诊部、财务科、设备科等相关部

24、门已修订信息相关应急预案内容，明确各部门职责，强化部门间的合作与协调机制。（2）根据修改后的应急预案，组织了一次应急演练，达到了多部门联动多部门协作的效果。5、HRP系统需要加快推进。整改措施：HRP系统已经结项。二、医疗药事方面（一）医疗质量体系建设方面1、院科两级质控体系虽已初具雏形，但未真正有效运行：尚未建立院科两级行之有效的长效管理机制，部分科室不能熟练运用质量管理工具收集数据、分析问题，医疗质量的持续改进不明显；多数科室成立的质量与安全管理小组未有效开展本科室医疗质量和安全管理工作，缺乏对本科室负性指标的分析和改进措施。整改措施：（1）医务部责成大科主任牵头，每月分片检查医疗质量，上

25、交质控结果，反馈质控内容。（2）医务部每月对各临床、医技科室科内质控质量进行督查，在例会上向全院反馈，纳入医疗质量考核。（3）组织人员外出学习医疗类质量管理工具，院内开展管理工具运用的评比。（4）医务部安排分管领导和相关职能部门负责人参加临床、医技科室的质量分析会。2、部分科室医生对临床路径的实施要求不熟悉，未能对临床路径的病种、入组、出组相关信息进行汇总、分析及持续改进；信息化平台监管不完善，不能对实施临床路径的病人进行实时监管和动态观察。整改措施：（1）已组织管理人员外出学习，对相关科室医生进行临床路径知识培训。（2）医务部联合信息中心，完善了监管软件功能，并指派专人管理信息化平台。（3）

26、各科室已指定专职人员对临床路径进行管理，对临床路径的病种、入组、出组相关信息进行汇总、分析。3、医疗服务能力建设有待加强：急诊科未设置妇科、儿科、耳鼻喉科等诊室，不能满足特殊患者急诊就医需求。整改措施：分管院领导召集医务部、相关科室协调后，在急诊科设置了妇科、儿科、耳鼻喉科诊室，选派有资质的医生接诊。（二）医疗质量管理方面1、医院部分职能科室、临床科室主任及医务人员对医院评审的标准理解和把握还存在差距，对医院的规章、制度和培训的重点内容理解不够，医疗质量促进力度需要加强。整改措施：（1）采取走出去、引进来的方法，组织相关人员外出学习医院评审标准，同时邀请国家级评审专家来我院开展培训，提高职能科

27、室和临床科室主任对标准的理解和对标准运用的能力。（2）各科室制定评审标准、医院规章制度学习计划，利用每周学习日时间进行培训、考核。2、部分科室未对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗方案；部分科室对疑难危重、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度和流程落实欠佳。整改措施：（1）指定专人负责MDT。（2）医院每月组织对MDT落实情况进行分析并例会通报。（3）组织MDT竞赛，组建专家组进行点评。3、职能部门对医疗技术管理有待进一步规范：部分新业务新技术申报书的签字不规范，伦理委员会讨论意见的记录不全；磁共振室部分高级技师无大型医用设备上岗证。整改措施：（1）将医疗技术管理

28、总结纳入医疗质量与安全管理委员会常规汇报项目，每季度汇报结果。（2）规范了新技术新业务签字要求。（3）重新建立了对大型医用设备操作人员进行上岗培训制度。（4）已修订新技术新项目申报书，进一步规范新技术新项目的申报并督促临床医技科室、医务部/护理部做好初审并签字。（5）进一步加强伦理委员会委员学习相关知识的培训，对于应提交伦理审查的项目及时提交上报。在今年底或明年初组织伦理学委员参加国家食品药品监督总局组织的伦理专业培训。（6）伦理委员会已做好资料整理工作，规范相关记录存档工作。4、抽查中发现部分病历书写不规范（1）个别病历书写的首次上级医生查房记录内容过于简单，未对病人的病情进行充分的评估、以

29、及提出相应的诊疗计划，并且有签字不及时的现象；（2）大部分外科病历多处出现严重的复制黏贴，其中一份病历最多可见八处病程记录相同；（3）日常病程记录内容简单，未对检出的阳性结果做出相应的分析和记录处理意见；（4）部分病历出现涂改；（5）手术记录中手术医师未及时冠签；（6）知情同意书签字不规范，有缺项，填写时间不规范，出现患者签字先于谈话医师的现象，且个别谈话内容与手术内容不一致。整改措施：（1）将上述内容纳入到病历质量管理重点内容。（2）医务部联合病案科每月督查，督查结果在例会上通报并督促整改落实。（3）组织各临床、医技科室学习病历书写规范，并进行专项考核。（三）医疗安全管理方面1、医疗核心制度

30、执行存在不足：相关科室会诊意见在病程中未见体现，病程记录中未充分体现三级医师查房制度。部分科室交接班制度落实欠佳，交班内容简单，抽查一重症患者，六天未见交班记录；对住院超过30天患者有阶段小结，但未见科室的集体讨论意见和评价。整改措施：（1）组织各临床科室医务人员再次强化学习医疗核心制度。（2）制订核心制度质量考核督查清单，医务部联合病案科每月督查并将督查结果在例会上通报。2、手术及高风险操作技术授权流程欠规范：医师授权缺乏具体的考核指标，动态授权管理资料不完善，个别医师存在越级手术现象。整改措施：（1）完善授权流程及指标。（2）每月督查科内授权管理资料，结果例会通报，并将督查结果纳入医疗质量

31、考核。（3）不定期督查手术级别落实情况，责任落实到手术监管的平台科室，例会通报，纳入医疗质量考核。（四）员工培训有待强化1、应加强“三基三严”的培训力度。整改措施：（1）完善三基三严培训内容，加强三基三严培训力度。（2）每月通报参训人员培训效果情况，并纳入医疗质量考核。2、部分人员对临床路径知识欠缺，有待进一步学习和提高。整改措施：（1）组织相关人员参加院内、院外学习临床路径知识。（2）各科室指定专人管理临床路径工作，并将临床路径管理纳入绩效考核。3、加强对核心制度的培训效果进行追踪与评价。整改措施：（1）各科室制定核心制度培训计划和培训内容。（2）医务部制定了科室培训与院级培训效果追踪、评价指标，并按照指标严格考核。（五）药事管理1、病区药品未能完全实行单剂量发放，注射剂仍然按照科室总量发放。整改措施：已制定静脉药物配制中心规划，目前在进行选址、成本测算等前期的准备工作。静脉药物配制中心运行之后，注射剂可以做到按患者进行发放。2、医院用药金额排名前十位