中国房颤专家共识.docx

1、中国房颤专家共识心房颤动诊疗的中国专家共识心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一。特点是心房丧失规则有 序的电活动，代之以快速无序的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵 血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。房颤的发病机制包括多种， 如快速的局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制；也包括炎症介质 以及自主神经系统活动参与等。不同人群房颤发病机制并不相同，不同发病机 制的房颤对不同治疗方法的反应也不相同。一、房颤的分类根据房颤的发作特点，房颤可分为三类：阵发性房颤（ paroxysmalAF、持续性房颤（persistentAF）及永久性房颤（permanentAF）。阵发性

2、房颤：指持续时间7d的房颤，一般24h，多为自限性。持续性房颤：指持续时间7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功 率较低，常需电复律。永久性房颤：指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。有些患者房颤病史不详，没有症状或症状轻微，可采用新近发生的（recentonset）或新近发现（recentdiscovered）房颤来命名，对于这种房颤，我们很难判定其持续时间，也不能确定以前是否有房颤发作。有些房颤很难界 定发生时间。一个患者有可能存在多种房颤的类型，如多次阵发性房颤和偶尔 发作的持续性房颤。图1房颤的发作形式。1,持续时间7d的房颤，一般24h； 2,持续时间 一般在 7

3、天以上； 3，复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证。多种疾病和诱发因素可以导致房颤（见表 1 ）。孤立性房颤是指年龄小于60 岁,没有（找不到）临床或心脏超声显示心肺疾病（包括高血压）的证据。 此类患者的血栓栓塞和死亡的风险低,预后较好。但随着时间的延长,患者因 年龄增加并出现左房增大等心脏结构的异常时,不再隶属于这一类别。非瓣膜 性房颤是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生房颤。二、房颤的流行病学和危害在普通人群中房颤的患病率约为 0.4%1.0%。房颤的患病随着年龄的增加 而增加，小于 60岁的人群患病率较低，而 80岁以上的人群可高达 8。40 岁 以下者房颤的发病率

4、为 0.1%/年，80岁以上的男性和女性房颤的发病率分别为 2%/年和 1.5%/年。房颤患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风险增加，特别是女性患 者。与窦性心律者相比，房颤患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房颤患者缺血 性卒中的发生率为 5% /年，是无房颤者的 27倍。若考虑短暂脑缺血发作(TIA)和无症状的脑卒中，伴随房颤的脑缺血发作的发生率为 7%/年。与年龄匹配的对照者相比，房颤的风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加 17倍；与 非风湿性房颤患者相比，风险增加 5 倍。房颤患者栓塞发生率随着年龄的增加 而增加， 5059岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为 1.5%，而 8089岁 者

5、则升高到 23.5%。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。心力衰竭患者中房颤发生率增加，房颤使心功能恶化。心功能 I级的患者(NY HA分级)，房颤的发生率W 5,随着心功能恶化，房颤的发生率增加，在 心功能W级的患者中，有近一半患者发生房颤。合并心力衰竭的房颤患者的病 死率显著高于不合并心力衰竭的房颤患者。在心室率持续性增快的患者中,房颤还可引起心动过速性心肌病。在心动 过速得以控制后,原来扩大的心脏和心功能可部分或完全恢复正常。二、我国房颤的流行病学特点根据我国的资料,中国房颤的患病率约为 0.61%,估计我国目前约有 1000 万房颤患者。其中 1/3 为阵发性房颤, 2/3 为持续

6、或永久性房颤。在所有房颤患 者中,瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为 12.9%、65.2%和21.9%。中国部分地区房颤住院病例调查发现,在房颤相关因素中,老年为 58.1%,高血压病 40.3%、冠心病 34.8%、心力衰竭 33.1%、风湿性瓣膜病23.9%。风湿性瓣膜病导致的房颤在中国仍占有相当的比例。房颤的总患病率、年龄分组、性别分组、病因分组后的患病率均和国外相 关资料的趋势接近。中国因房颤而住院的患者也有增加的趋势。随着我国人口 的老龄化，房颤的负担无疑会越来越重。我国房颤患者并发脑卒中的发生情况也与国外类似。在平均 70 岁的非瓣膜 病房颤患者中，缺血性脑卒中的发生率为

7、 5.3%，与欧美国家相似（4% 6）。住院患者房颤的脑卒中患病率达 24.8%，且有明显随年龄增加趋势， 80 岁以上脑卒中患病率高达 32.9%。目前国内应用华法林抗凝的实际情况与指南存在巨大差距；不仅自然人群 应用抗凝治疗的比例很低，住院患者也很少接受规范抗凝治疗，还有很多患者 应用抗凝治疗但没有监测。脑卒中发病率高和抗凝药物的 “四低”（使用华法林 抗凝的知晓率低、应用华法林和阿司匹林抗凝的治疗率低、应用华法林抗凝的 INR监测率和达标率低），是中国房颤患者的特点。四、房颤的临床表现、诊断与初步评价1临床症状房颤的临床表现多样。大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕 和黑矇等症状

8、。房颤患者的症状与发作时的心室率、心功能、伴随的疾病、房 颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素有关。永久性房颤患者的症 状随着时间的延长逐渐减弱甚至消失。部分房颤患者无任何症状 ,有些在发生房颤的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现。2病史和体格检查房颤的诊断依据包括病史和体格检查，需要至少一张单导心电图或 Holter 记录予以证实。对房颤患者的初次评估包括判断房颤的类型，明确原因，寻找 与房颤有关的心脏和心脏以外因素，以及以前诊治的情况。如评价患者是否存 在高血压、瓣膜病等基础心脏病和甲状腺疾病。体格检查发现心音强弱不等、 心律绝对不齐、脉搏短绌常提示存在房颤。3心电图表现房

9、颤时心电图表现为 P 波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动 波，心室率大多不规整。房颤患者发生长间歇较为常见，原因是房室传导组织生理不应期的干扰、 连续的隐匿性传导、睡眠时迷走神经张力增高以及影响心脏自主神经张力的因 素造成室上性激动延迟或不能下传引起长 RR间期。所以普通心电图上出现长 RR间期，不能轻易地诊断为房颤合并高度房室传导阻滞。患者在清醒状态下房 颤持续发作期间出现频发RR间期3.0s同时伴有与长RR间期相关症状者，作 为房颤治疗时减药、停药或植入心脏起搏器的指征可能更有价值。房颤时如果 出现慢而规则的RR间期，常提示房室阻滞、室性或交界性心律。4心脏超声和 X 线胸片检查

10、在初步评估中，所有房颤患者需要接受心脏超声检查，评价左房和左室内 径以及室壁厚度，并除外瓣膜病、心肌病和心包疾病。评估左室收缩和舒张功 能有助于指导抗心律失常和抗凝治疗的方案。经食道超声检查可发现左房内的 血栓。 X 线胸片能评价心脏大小和肺脏情况。5运动试验 怀疑心肌缺血的患者在应用 Ic 类抗心律失常药物前应接受运动试验检查。 运动试验还可评价持续或永久性房颤患者在活动时的室率控制情况。五、治疗（一）治疗原则1目标房颤的治疗目标包括：寻找和纠正诱因与病因，室率控制、预防血栓栓塞 并发症和恢复窦性心律（节律控制）。室率控制策略是不尝试恢复或维持窦性 心律，通过药物治疗的方法使室率控制在一定的

11、范围内。节律控制的目的为恢 复或维持窦性心律。有时根据患者的病情采取的策略不一定成功，需要采取另 一种方法。但无论是室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风 险，应根据脑卒中的危险分层选择血栓栓塞预防策略。2节律控制和室率控制的选择应个体化的选择有症状的房颤患者的治疗方式。在选择节律控制和室率控 制策略时需要考虑以下因素：（ 1）房颤的类型和持续时间；（ 2）症状的严重 程度：（ 3）伴随的心血管疾病；（ 4）年龄；（ 5）其他疾病；（ 6）短期和长 期的治疗目标和（ 7）药物和非药物治疗的选择。在选择室率控制作为长期的治疗策略时，需要考虑永久性房颤对患者今后 有何影响。房颤持续一段

12、时间后，由于电重构和机械重构，恢复窦性心律比较 困难，有可能成为永久性房颤。认识到这一点的意义是，不要忽略维持窦性心 律的时间窗问题，尤其是年轻的房颤患者。根据 AFFIRM （TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement ，房颤进行心 律控制的随访研究）等研究的结论，合并有心脏疾病的持续性老年房颤患者若 无症状，无需考虑恢复窦性心律。房颤的心力衰竭患者的心功能将随时间的延 长逐渐恶化。（1）目标对于持续了数周的有症状的房颤患者，首先采取的治疗是抗凝和室率控 制，之后的目标是恢复窦性心律。考虑转复心律时，若房颤的持续

13、时间不详或 超过 48 小时，应进行抗凝治疗。若室率控制不能有效缓解症状，建议恢复窦性 心律。若房颤导致血液动力学恶化，应及时恢复和维持窦性心律。老年人可选 用室率控制改善症状。（ 2）对血栓栓塞并发症和死亡率的影响与接受室率控制的患者相比，目前没有证据表明接受节律控制的患者脑卒 中的发生率显著降低。对大多数存在血栓栓塞的危险因素的患者而言，无论采取何种策略，也无 论在就诊时是否为房颤，都推荐采用长期的抗凝治疗。从理论上讲，节律控制优于室率控制，但尚无明确的证据显示二者在死亡 率方面有差别。有可能是目前应用的抗心律失常药物的效果欠佳。目前认为，基础心脏病病变轻、年轻的有症状的房颤患者采用抗心律

14、失常药物或非药物治 疗方法转复房颤有益。（ 3）下列房颤患者推荐采用室率控制：1无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者；2对于房颤已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性 心律；3用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤本身风险的患 者；4对于老龄（大于 65 岁）或心脏器质性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭 窄、左房内径大于55mm）病因未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有 效。2药物和非药物治疗房颤的选择药物和消融治疗对于节律控制和室率控制都是有效的。药物是节律控制的 首选治疗方法，射频消融适用于药物治疗无效或者副作用难以耐受，且症状严 重的阵发性房颤患者；对于无

15、器质性心脏病的持续性或永久性房颤，如果抗心 律失常药物治疗失败，亦可考虑采用导管消融治疗。近期小规模的随机临床试 验表明，在维持窦性心律方面，导管射频消融的效果显著优于药物治疗，但是 否能够降低房颤患者远期的卒中发生率尚待证实。综合考虑目前国内的条件， 现阶段房颤导管消融治疗的参考适应证宜为：年龄 75岁、无或轻度器质性心脏 疾患、左心房前后径9.0但临床上没有明显出血，可口服 25mg的维生素K1,必要时 重复使用。6严重出血或华法林20.0时，可根据情况静脉应用维生素 K110mg新鲜 血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注，每 12小时可重复应用维生素 K1。7威胁生命的严重出血或严重的华法林

16、过量，可用凝血酶原浓缩物替代治 疗，同时缓慢静注维生素 K110m g,必要时重复使用。（7）抗凝治疗出血的高危因素抗凝治疗时出血的危险程度主要和抗凝强度有关。此外,还与潜在的临床 疾病（包括胃肠道出血史、肾功能不全、脑卒中、贫血）、高龄和同时服用其 他药物（如阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃粘膜的药 物或其他影响维生素K依赖性凝血因子合成的药物）有关。老年人应用华法林容易发生出血,因此应从小剂量开始。（四）房颤的转复对于持续性房颤患者可选择性的进行复律。伴有潜在病因的患者,如甲状 腺功能亢进、感染、电解质紊乱等,在病因未纠正前,一般不予复律。房颤持 续超过 48 小时的患者

17、复律时血栓栓塞的危险增加,在复律前需要预防性应用抗 凝治疗。1复律方法的选择药物或电击都可实现复律。应根据病情和房颤持续时间来选择。对于房颤 伴较快心室率、症状重、血液动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传 的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。电复律必须与 R 波同步，起始能量 100J,如复律失败，可用更高的能量。病情稳定的房颤患者推荐先选择药物复 律，无效时再选择电复律。电复律的效果优于药物复律，但需要暂时的镇静或 麻醉。没有证据表明采用两种方法的患者发生血栓栓塞或脑卒中的风险有差异。2药物复律房颤发作后 7 天内进行药物复律似乎最为有效。有很大比例的新近发生的 房颤患者在2448小时内

18、自行转复。超过7天的房颤很少自行转复，药物转复 的效果也较差。有些药物的起效时间较长，开始治疗可能在几天后才能转复。普罗帕酮、胺碘酮、多菲利特和伊布利特可用于药物转复房颤。在院外单 次口服较大剂量的普罗帕酮（600mg）也可用于转复，但需要有患者在医院内应 用该药物安全有效的证据，而且患者没有窦房结和房室结功能异常、束支传导 阻滞、QT间期延长、Brugada综合征和器质性心脏病。在院外发生的不需紧急复律的房颤患者可应用胺碘酮。洋地黄类药物和索 他洛尔在房颤转复时可能有害，不建议应用。临床常用药物转复的药物见表 43复律后维持窦性心律无论是阵发性还是持续性房颤，大多数房颤在复律成功后都会复发。

19、因 而，通常需要应用抗心律失常药物预防房颤复发。维持窦性心律治疗的目标是 消除症状和改善心功能等。在选择抗心律失常药物前，应寻找加重房颤的可逆 性因素。常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔 和多菲利特等药物。在选择抗心律失常药物时，首先要评估药物的有效性、安 全性及耐受性。现有维持窦性心律的抗心律失常药物，虽可改善患者的症状， 但有效性差，副作用较多，且不降低总死亡率。选择药物应注意脏器的毒性反 应和致心律失常作用。普罗帕酮、索他洛尔、多菲利特等对脏器的毒性反应相 对较低。 Ic 类药物用于有器质性心脏病的患者时，致心律失常作用的发生率较 高，其发生率及类型与所用药

20、物和本身心脏病的类型有关。 I 类药物应当避免在 心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用。不推荐窦房结和房室结功能 异常的患者应用抗心律失常药物。尽管应用抗心律失常药物，但仍出现的较为 少见而且症状轻微的房颤发作视为药物预防有效。应用时普罗帕酮预防阵发性房颤或心房扑动时可增加房室结 1:1 下传的可能 性，发生心房扑动时导致室率非常快，此时可与 B阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮 抗剂等抑制房室结内传导的药物联合应用。若经过药物治疗无效或出现严重不良反应的患者，可选择射频消融治疗 （见图 2）。对于同时具备起搏治疗适应证的房颤患者（如快慢综合征），基于 心房的起搏在减少房颤发作和卒中事件方面优于基于心室的起搏。五、 房颤的一级预防目前有证据表明血管紧张素转化酶抑制剂（ ACE）I 、血管紧张素受体阻滞 剂（ARB、他汀类药物和一些饮食中的脂质成分能够减少房颤的发生或复发。 在临床上，由于很多房颤患者合并有其他危险因素，如高血压、高脂血症等， 因此，对于这些患者，联合应用 ACEI和他汀类等药物是一种较好的选择。六、 特殊情况下房颤的处理（一） 术后发生的房颤接受心脏手术的患者应服用（3阻滞剂预防术后发生房颤。术后发生房颤的 患者建议应用延缓房室结传导的药物控制室率。术前应用胺碘酮可