工作质量标准.docx

1、工作质量标准第一部分 工作质量标准护理部工作质量标准1.全院护理管理体制健全，管理目标明确，做到年有计划，季有重点，月有安排，年终有总结，目标管理达标。2.有各项护理规章制度、护理工作质量标准、护理常规和技术操作规程等，各级护理人员岗位职责明确，并有落实措施，定期检查，有记录。3.按相应等级医院的标准健全护理质量控制管理组织，、有计划，定期检查、总结、分析，并保存资料。4.有护理安全管理组织机构和措施、重点环节管理、应急预案与处理程序等，并有落实措施，定期检查，有记录。5.有全院各级各类护理人员的培养目标及培训计划，每年有理论及操作考核，成绩记入个人技术档案。6.有带教管理组织，并有工作计划、

2、措施、评价结果。7.负责全院外聘护理人员的招聘、培训和管理。对全院各级各类护理人员的资质进行审查。8.有紧急状态下护理人力资源调配方案，护理部根据实际情况及时调整护理人员，以保证各临床科室护理工作的正常进行。9.定期召开全院的科护士长、护士长会议，总结、部署工作，不断提高护理管理水平，提高护理质量。10.掌握全院护理人员的整体情况，对护理人员的奖惩、晋级、任免以及调动提出建设性意见，并与相关部门研究后提出方案，报请院长审批。11.有护理科研计划、实施记录，不断总结经验，积极开展科研工作，推动护理工作不断发展。每年有护理论文发表或在学术会上进行交流。12.进行护理缺陷控制，及时分析、跟踪验证，防

3、止护理差错事故的发生。有护理不良事件的上报制度和流程13.对医院及上级的指令性任务能够及时上传下达，并按要求及时完成任务。14.护理管理达到卫生部、省卫生厅的标准要求。16.各项护理质控指标达到相应的等级医院的标准。护理部主任工作质量标准1.建立和完善各项护理规章制度，健全护理管理组织体系，严格按照等级医院的相关标准实行护理质控层级管理（三级管理/二级管理等）。2.制定护理部年工作计划，明确管理目标，做到年有计划、季有重点、月有安排，年终有总结，目标管理达标。3.将新的护理管理理念、新思路、新方法运用于实际工作中，勇于创新，敢于管理。4.随时深入临床科室，全面了解护理工作，督促、检查、指导各临

4、床科室认真落实各项护理规章制度、工作质量标准、护理常规及技术操作规范等。5.有重点环节管理、应急预案及处理程序。6.有全院各级各类护理人员的培养目标及培训计划，每年有理论及操作考核，成绩记入个人技术档案。7.负责全院外聘护理人员的招聘、培训和管理。对全院各级各类护理人员的资质审查,无非注册护士独立从事护士工作。8.负责全院护理人员的形象、礼仪、服务态度的管理，树立良好的行业形象，提升医院护理服务水平。9.负责全院护理质量控制工作，有全院的护理质量管理组织、护理工作质量标准及考核标准、持续质量改进方案等。各项护理质量质控指标达到相应的等级医院的标准。10.有紧急状态下护理人力资源调配方案，护理部

5、主任能够根据实际情况及时调整护理人员，以保证各临科室的护理工作正常运行。11.定期召开全院的科护士长、护士长会议，总结、部署工作，并定期组织护士长相互学习、交流经验，不断提高护理管理水平和技术水平，提高护理质量。12.掌握全院护理人员的整体情况，对护理人员的奖惩、晋级、任免以及调动提出建设性意见，并与相关部门研究后提出方案，报请院长审批。13.具有护理科研的能力，能够积极组织各学科开展科研工作，不断总结经验，推动护理工作不断发展。每年有护理论文发表或在学术会上进行交流。14.对全院护理工作实行缺陷控制，督促、指导各临床科室认真落实各项核心制度，严格防止护理差错事故的发生。15.能够及时、高效、

6、准确的完成医院及上级行政部门的各项指令性任务。护理部干事工作质量标准1.在护理部主任直接领导下完成分管工作。2.协助护理部主任认真落实各项护理工作计划。3.负责收集、统计各科室上报的各种报表，并及时向护理部主任汇报，提出建设性的意见。4.负责定期将满意度调查结果及各级护理质控工作中出现的问题及时反馈于各临床科室护士长，要求其认真分析，及时改进护理工作中的不足。5.负责全院护士注册（包括注册变更）及收缴护理学会会费工作。6.负责承办院领导及护理部主任交办的各项具体工作。7.负责护理教学、科研、培训计划的实施、督办。总护士长工作质量标准1.掌握相关的护理规章制度、护理常规、专科技术操作规程和护理工

7、作质量标准，全面负责所分管科室的护理工作质量。2.掌握所分管科室护理人员的基本资料，体现动态管理。3保持与各科主任的有效沟通，做好各科室之间的联络及协调工作。4.按时参加医院、护理部组织的各项活动。5.及时、准确、高效完成医院及护理部的各项指令性任务。6.总护士长有年计划、季度安排、小结及年度工作总结。年计划完成率90%。7.总护士长定期组织辖区护理质量管理委员会成员对所分管科室的护理工作及护理人员进行全面检查、考核，并做好记录，对检查中存在的问题及时与临床科室护士长分析原因，制定整改措施，并跟踪检查整改措施的落实情况。每季度召开护理质量评析会议1次。8.经常深入病区，参加所分管科室晨间交接班

8、，重点检查急、危重症患者的护理工作，并做具体指导。9.参加主任医师查房，及时了解护理工作中存在的问题，并给予指导、规范所分管科室的护理工作。 10.负责所分管科室各级各类护理人员培训、“三基三严”培训及在职教育等，并随机进行考核。11.及时组织护理查房和业务学习，定期召开辖区护士长会议及专题会议。指导并协助所分管科室护士长解决疑难问题。12.具有专科护理学术带头人的水平，组织开展护理科研，积极撰写护理论文，总护士长一年至少发表一篇省级以上的论文。13.负责制定和修改本专科的各项护理常规及技术操作规范，做到可持续改进，全面提高护理质量。14.有护理安全检查计划，有实施记录，严格控制差错事故发生。

9、定期进行护理差错事故评析。15.掌握所分管科室护理工作信息，根据实际情况及时调整护理人力资源，以保证各临床科室的护理工作。16.每月审阅辖区护士长手册及各种记录本。每季度完成总护士长手册，交予护理部。护士长工作质量标准1.掌握相关的护理规章制度、护理常规、专科技术操作规程和质量标准，全面负责本病区护理工作。做好病区现场质控。2.配合科主任、总护士长，及时、准确、高效完成护理部部署的工作和各项指令性任务。3.积极参加医院、护理部组织的各项活动。4.外出开会、请假时严格履行请/销假手续。5.科室各项规章制度健全，护理人员职责明确，有一级质控小组，质量考核实施标准、并有记录、分析、反馈及整改措施。6

10、.护理工作安排有序，合理。 有年计划、月重点、周安排及年终工作总结。 各级各类护理人员有培训计划及考核安排，实施率100%，考核合格率100%，有记录。 排班合理，实行弹性排班。严格执行护理人员紧急替代制度，有预案。 有护理质控小组，组织护理质控成员进行护理质量检查，并做好记录。对检查中存在问题及时组织质控成员进行原因分析，制定可行性强的整改措施，并认真落实于护理工作中。每月召开护理质量评析会议1次，分析查找安全隐患，制定防范措施，体现持续改进。 常规备用药品专人管理，每周检查1次，并做好记录。 毒麻、抢救药品专人管理，严格交接班，并做好记录。护士长每周至少检查一次，并签字（用红色笔）。 贵重

11、仪器专人管理，悬挂有操作说明，定期检查、维修、保养，并做好记录。护理人员熟练掌握各种仪器的操作方法，并能够处理简单的故障。 有护理继续教育培训计划、实施及记录，有业务考核记录。每月组织一次护理查房及业务学习。 每周至少查对医嘱1次，确保护理人员及时、准确执行医嘱。（10） 每月组织一次医患座谈会，对提出的意见有处理措施，并认真落实，做好记录。7.参加主任或主治医师查房，了解护理工作中存在的问题，并及时解决。8.按规范流程主持每日晨会及交接班。9.重视临床教学工作，带教计划合理、可行。安排专人负责进修、实习生带教管理，并做好记录。10.具有专科护理学术带头人的水平，积极组织开展护理科研，带领、指

12、导科室护理人员撰写论文、个案讨论等。11.病区环境安静、整洁，布局合理，便民设施放置于醒目位置，各种安全温馨标识粘贴符合规范。12.充分调动科室护理人员工作积极性、主动性，营造良好的工作氛围。13.及时、准确书写护士长手册及各种记录本。14.各项护理质控指标达标率符合相应的等级医院标准。病区管理质量标准1.规章制度落实 科室各项规章制度健全，各级护理人员岗位职责明确。 有专科护理工作制度、安全管理制度、三基培训及考核制度等，并认真组织实施，有培训、考核等相关记录。 护士长严格按照护理质量管理制度的要求组织科室护理质量控制小组成员对科室的护理工作质量进行检查，打分，针对检查中存在问题及时分析原因

13、，制定切实可行的改进措施，并进行跟踪验证，做好相关记录。 严格按照医院的相关要求进行住院患者对护士工作的满意度调查，对调查中存在问题进行原因分析，制定改进措施，并认真落实，做好相关记录。 建立病区财产、设备管理账目，安排专人负责管理。护士长每季度清点1次，确保设备、仪器的完好、如数，耗材等一次性用物领用合理，出入平衡。 人力资源配置合理，排班科学、工作安排有序，能够体现分层使用护理人员。2.环境管理 病区环境安全、舒适、安静、整洁，光线适中，声音强度在3540dB。 每日定时开窗通风2次，每次30分钟，保持病室内空气清新。 严格按照医院的相关规定管理陪人及探视人员，确保病区内无闲杂人员。病区内

14、禁止吸烟。 病区各病室、检查室及治疗室等统一按照医院的要求粘贴有标识牌。各病室门口的标识牌上有主管医生及责任护士的姓名卡片。 办公室、治疗室、配药室、功能用房的设施、物品等按要求放置整齐、有序，标识清楚。护士站台面、水池及周围环境保持干净、整齐。 冰箱内物品放置整齐、有序。 药品、物品分类放置，标识清楚。药品需注明床号、姓名、用法。 当班护士每日检查冰箱内的物品、药品，无破损、失效等现象。 每周用500mgL有效氯消毒剂擦拭冰箱内部表面卫生1次，做好记录。 冰箱内不得存放私人物品，贵重药品有登记。 各病室物品放置整齐、有序。 床单位整洁，无碎屑、污渍、血渍等。 床头柜、陪人椅、洗漱用具统一定位

15、放置，清洁无污垢。 床头柜物品摆放合理。 保洁员每日用消毒毛巾擦拭床头柜至少1次。 备用床、暂空床符合要求。 禁止在病室窗台内、外放置物品；禁止在输液架、电视架上悬挂毛巾、衣物等；禁止在病室内随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条；禁止患者在医院使用大功率的电器，以免引起不安全事件。 每日8:0010:00为查房时间、12:0014:00为中午休息时间、22:00以后至第二日的6:30为休息时间，为了保证患者的休息和治疗，护理人员应在以上3个时间段督促患者关电视，熄灯，以保证治疗的有序进行和患者休息。办公室、 值班室整洁，物品摆放整齐、有序，方便取用。被服叠放整齐，安排专人定期更换被服。 处

16、置室物品放置规范、整齐、有序。各类垃圾分类放置，标识清楚，符合医疗废物处置条例。垃圾桶周围干净、整齐，不乱放物品。拖布标识清楚，悬挂晾干，处置符合规范。 卫生间干净、无异味。 病区走廊整洁，轮椅、推车、便民伞架等规定位置放置，标识清楚，保持通道畅通。 库房整洁，物品分类放置，标识清楚，一次性耗材及无菌物品均在有效期内。3.服务质量 护理人员仪表仪容符合规范，仪表端庄、衣帽整洁，挂牌上岗，谈吐得当，无迟到、早退、窜岗、离岗等现象。 上班期间手机调至震动状态，不在病室内、配药室和治疗室接听手机。 护理人员做到“四轻”：说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。不大声喧哗、聊天，保持病区安静。 各班护理人

17、员岗位职责明确，并严格履行。 护理人员有高度的责任心、严谨的工作作风和职业慎独精神。 护理人员认真落实患者入院、住院、出院服务规范要求。 护理人员行为礼仪规范，对患者及家属、来访者等站立打招呼，态度和蔼、热情。 护理人员在为患者做各项治疗、护理操作时，能够及时与患者沟通，并详细告知患者/家属相关的注意事项及健康指导内容。 护理人员能够按时巡视病室，详细了解患者的疑问及心理问题，及时、有效的为患者解决疑难问题，尽力满足患者的生活需求。 护理人员之间应团结协作，相互查漏补缺，共同防范安全隐患。 护理人员熟知自己所分管的患者的病情、治疗、检查、用药、护理措施及康复指导等。 护理人员熟练掌握各项护理工

18、作质量标准、护理常规、护理技术操作规范、核心制度和护理不良事件的上报程序及防范措施等。 护理人员熟练掌握各种抢救设备的操作方法，能够排除常见的故障等。4.安全管理 护理人员严格执行交接班制度，危重、新入院、病情有变化等患者床头交接，详细交接患者的病情、心理问题、未完成的治疗、护理注意事项等，要求交接内容细致、全面。 严格落实分级护理制度，按照患者的护理级别及时巡视病室，观察患者的病情变化，了解患者的心理问题，及时解决患者的问题。 严格落实查对制度，治疗、用药、输血等严格落实双人查对，签字确认后方可执行。 过敏试验阳性者有醒目标识。危重患者外出检查、转科等，有医护人员陪护，并做好各项安全防护措施

19、。 科室有防坠床、跌倒、烫伤、走失等意外事件的防范措施，并落实到位。 输液架用后及时固定位置放置，摇床扶手及时折叠归位，以防碰伤。 走廊、浴室、厕所的墙边设置扶手，病室、厕所、浴室应安装呼叫系统，并保证正常使用。 病区安全通道通畅，通道钥匙定位放置，科室工作人员人人知晓。消防器材性能良好，人人熟练使用 配药室的常规备用药品分类放置，标识清楚。高危药品等专盒存放，有醒目标识。护理人员定期检查，保持药品原装原盒，无破损、字迹模糊、失效等现象。 急救药品、仪器等处于完好备用状态，做到“六固定”。 护理人员班班严格交接，有记录。 急救药品、物品的摆放次序与急救药品一览表相符。 护士长至少每周检查1次，

20、用红色笔签名。 毒麻药品实行专人专柜双锁保管，固定基数，班班严格交接，并做好使用及残余量的处置记录。 病区的各种电器、仪器、设备专人管理，定期检查，确保正常使用，有检查、维修记录。 科室有防水、防电、防火、防盗措施，各项安全管理措施到位。 护士长对科室护理人员定期进行安全风险防范教育，并做好记录，增强安全防范意识。护理安全管理质量标准1.安全管理 护士长每月组织全科护理人员进行安全教育1次，提高护理人员安全防范意识，加强安全措施，保证医疗、护理安全，并做好记录。 护士长不定期组织科室安全管理委员会成员对科室的安全工作进行检查，每周检查不少于1次，发现问题，及时改进，并做好记录。 每月末护士长组

21、织全科护士进行安全评析一次，并做好记录。 护士长节假日期间排班合理，保证医疗、护理安全。2.核心制度落实 护理人员严格执行医院及科室的各项规章制度、护理工作质量标准和护理技术操作规范，杜绝护理不良事件和护理差错事故的发生。 护士审核医嘱及时、准确，符合规范，经两人核对后签字确认后方可执行。 各临床科室严格执行护理差错事故登记报告和护理不良事件上报制度，并定期组织全科护理人员召开护理差错事故评析会，做好记录。 护理人员在为患者做各项治疗、护理时严格执行查对制度。 护理人员在交接班时严格执行交接班制度，详细、全面交接科室住院患者的人数、病情、治疗、护理及科室的物资、财产等。 护理人员严格执行分级护

22、理制度，按照患者的护理级别及时巡视病室，详细观察患者的病情变化、心理状况、输液、吸氧、引流管等情况，协助患者做好各项生活护理，并认真按要求填写级别护理巡回记录单。 护理人员严格执行急危重患者抢救制度，护理措施及时、准确，有针对性，并做好记录。（8）对突发公共卫生事件及重大灾害性事件，当班护士能按照医院应急处理管理流程执行。3.患者安全管理 认真执行医院的相关规定，及时为新入院患者佩戴腕带，并向患者讲解佩戴腕带的目的和意义。 做好出入院患者的安全宣教工作。 加强对危重、昏迷、躁动、小儿患者的护理，有安全防护措施，根据患者的病情正确使用约束带等保护用具，防止坠床、烫伤、跌倒等护理不良事件发生。 根

23、据患者的病程，及时为患者进行安全宣教、科普知识宣教、康复及专科指导。4.病区安全管理 护士长定期检查病区的水、电、冰箱、微波炉等设施，保障正常使用，并做好记录。 夜班护士严格按照医院的相关规定及时锁病区的大门，保证患者安全。 病区物品放置整齐、规范，保持安全通道通畅。 病区各门钥匙标识清楚，指定位置放置，医护人员均清楚了解，能够迅速识别，保证应急使用。 对易燃、易爆、易损贵重物品，专人负责。 做好防火、防盗工作，要求科室医护人员能够熟练使用各种消防器材。5.药品、设备管理 科室常备药品要求注射药、内服药及外用药等分类放置，标识清楚，原药装原盒，无混放、字迹模糊、破损、失效等现象。定期检查，有记

24、录。 高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应专盒存放，有醒目标识。 毒麻药品要求专人专柜双锁保管，固定基数，护士交接班时详细交接，处方与药品数量之和与基数相吻合，并做好记录。护士及时、准确遵医嘱使用毒麻药品，如有残余量时严格按照医院的相关规范进行处置，并做好使用登记及残余量的处置记录。 定期维修、保养科室的医疗器械，保证正常使用。 氧气瓶定点存放，悬挂有“空”或“满”的标识牌，定期检查，保证正常使用，护理人员在使用时能够严格遵守用氧规范。 急救药品、物品、设备管理做到“六固定”，班班交接有记录，保持完好率100%。 6.消毒隔离 病区环境清洁整

25、齐，治疗车、护理车、推车、各种仪器、台面干净、无尘埃。 护理人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度。 护理人员严格执行手卫生消毒隔离制度。 严格按照要求使用一次性物品，坚持一人一用一处置。 常规器械消毒、灭菌合格率100%，各种消毒浸泡液配置符合规范，并附有监测数据。浸泡物品符合要求。 治疗室、检查室及配药室每日紫外线消毒一次，每周清洁灯管一次，有标记；每半年检测一次紫外线灯管强度，强度不符合要求需及时更换，紫外线消毒登记规范。 灭菌用物保存、放置符合规范，均在有效期内。 治疗车用物放置规范、合理，备有速干手消毒液，。 医疗废物分类处置，符合规范。 体温表浸泡消毒，血压计、病历夹每周擦拭消毒。

26、 氧气湿化瓶、负压引流瓶等按要求存放，使用后消毒处置符合规范。 严格执行一床一套湿式清扫，床头柜一桌一布擦拭消毒。 及时观察患者留置静脉导管穿刺部位，确保穿刺部位周围皮肤无红肿，敷贴固定良好，按照医院规范及时更换，并注明穿刺时间、更换敷贴时间及操作者姓名。 呼吸机等仪器管道消毒、使用、处置符合规范。 各种感染性疾病按相应的消毒隔离原则落实各项措施，并有醒目的隔离标识，并告知患者/家属相关的隔离注意事项。解除隔离或患者出院后，进行终末消毒处置。护士职业行为及服务规范管理标准1.护士仪表 仪表端庄，佩戴胸牌上岗，胸牌填写符合要求。 着护士服，戴燕尾帽，穿白色软底鞋、白色或肉色袜。 衣帽整洁、合体，

27、衣裙不露于工作衣外。 化淡妆，不浓妆艳抹，头发前不过眉、侧不过耳、长不过肩，不戴首饰、不留长指甲。2.护士语言 护理人员文明礼貌，说普通话，具有沟通交流技巧。 坚持做到“四声”:即“患者来有问候声，患者问话有回答声，各种治疗有解释声，患者离开有道别声”。 值班时主动向患者做自我介绍。 对内部和外部人员均使用合适的称呼，禁用床号称呼患者。 不在病区内长时间闲聊，不在病区大声喧哗。 3.护士行为 严格遵守护理人员职业道德规范及行业法规，认真执行各项护理规章制度、护理工作质量标准、护理常规及技术操作规程等，保证患者安全。 举止端庄文雅，尊重患者，尊重同行，服务到位。 站:双目平视，双臂自然交握在腹前

28、或自然下垂，如晨交班、正式汇报工作等。不可倾斜站立或斜倚桌门、双手插兜、含胸驼背，东张西望。 坐:入坐时先整理衣裙，背部与椅背平行，两腿并拢，双手自然交握在腿上。离开座位时，椅子放回原位。护士与患者、同行交谈时，不可翘二郎腿，不可斜靠在椅背上，不可伸直腿，不可用脚踩椅档。 走路:用腰力，抬头挺胸，步履轻盈。不可摇晃身子，不可无精打采，双人行走不可拉手搭背，不可嬉戏打闹。 持物:持病历或书本时，轻握一侧，靠近侧腰部，站立记录时，将病历放在左前臂掌侧，右手记录;手持治疗盘时，上臂靠近侧胸部，不可一手提拿治疗盘、病历夹等。 推车:双手轻握车柄，背部挺直，轻稳推行。不可一手拉车，不可用车撞门。 递物:

29、给患者和其他人员递送资料或尖锐物品时，将文字方向朝向对方，物品的尖端向下，以保障他人及自己的安全。递物要看着对方拿好后方可松手。不可随意将物品丢给对方。 下蹲拾物:两腿前后稍分开，腰伸直，一手扶裙，缓慢蹲下。不可大弯腰，不可两脚平行蹲下。 严格做到“四轻“（即：说话轻，走路轻，开关门窗轻，一切动作轻）。 坚持“首问负责制”，不推诿患者。 操作规范、动作稳、准，做每项操作时均需端治疗盘或推治疗车。 尊重患者的隐私权，做各项治疗、护理操作时注意遮挡患者。 不在工作区内会客、带小孩、吃东西，上班不看报纸、杂志、其他书籍。 为患者做各项检查、治疗、护理时不接听手机。4.接待礼仪 护理人员热情接待，实行

30、“首迎负责制”。 门诊护士微笑迎接，主动询问需要，及时、准确分诊，引导患者至就诊科室，并维持就诊秩序。 新患者入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮患者拿行李，引导患者至床前。认真执行“六个一温馨服务”。 责任护士在患者入院10分钟内至床前主动自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室病友，示范床头灯、呼叫器、床的使用方法，向患者及家属详细介绍病区环境，包括护士站、医生办、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。 护士长在半小时内至患者床前做自我介绍。 患者、家属、来访人员到护士站，护士应面带微笑、主动询问，并提供适当帮助。（7） 护士应主动与患者交谈，消除其不良情绪，使患者建立积极的就医心态。（8）

31、 护理人员实行“首问负责制”。对患者提出的问题及时给予详细的解答，如患者有不理解的地方，应耐心解释至患者满意为止。（9）结合患者的病情进行健康宣教，宣教的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作前/后、检查前/后注意事项、疾病的健康教育、心理护理、出院指导等。（10）礼貌用语，尊重他人，注意使用保护性语言。5.细心观察 护理人员严格按照患者的护理级别及时、主动巡视病室，细心观察患者的病情及心理变化，发现问题及时通知医生，并协助处理，确保患者安全。 根据患者的病情及自理程度做好患者的安全防范，严防坠床、跌倒等护理不良事件发生。6.主动帮助 主动协助患者解决困难。 住院患者外出检查时有