财产保险理赔答疑手册.docx

1、财产保险理赔答疑手册前 言财产保险是公司传统的骨干险种，具有险种复杂、客户关系众多且需求多样化、涉及领域广、技术性强等特点，是衡量财产保险公司专业技术能力的标志之一。近年来，随着保险市场的发展、保险监管的加强、法律环境的变化，财产保险理赔在责任判定、实务操作等工作中出现了许多疑点和难点，矛盾纠纷时有发生；加上非车险理赔专业技术人才培养周期长，专业要求高，财产保险理赔队伍专业技能不足的问题日益突出，对财产险理赔工作提出了很大挑战。为进一步提高财产保险理赔人员的专业素质和技能，切实提高财产保险案件处理的质量和效率、提升对客户的服务水平，总公司理赔事业部广泛收集、整理当前财产保险理赔中遇到的常见问题

2、和个性化疑难问题，汇集公司系统财产保险理赔人员的智慧和经验，汇编成财产保险理赔答疑手册，作为财产保险理赔人员日常工作的工具用书。本书共分为企财险、工程险、家财险三部分，汇集了日常理赔工作中分公司反映较为集中、争议较多问题，通过理论分析、案例点评等形式，将常见问题的处理原则、理赔技巧等进行归纳和整理，力争通过系统理赔经验的共享，给理赔人员提供参考，提高财产保险理赔整体技能。本书编写工作由总公司理赔事业部副总经理唐光立主持，财产险理赔管理处处长葛锦宏担任本书统筹、协调工作，处室员工孟力、全定策、张恒、杜丹枫参与了本书的编写和整理工作。同时，总公司财产保险部及北京、辽宁、吉林、江苏、浙江、广东、深圳

3、、四川、宁波、青岛等分公司参与本书审核并提出了大量有价值的意见，在此一并表示感谢！本书编写中坚持客观公正、从条款本意出发的原则，并结合部分判例提供了相对合理的答案，但鉴于保险双方可能对保险条款有不同理解，实务操作中仍不可避免有不同观点。因此，本书是为财产保险理赔的抛砖引玉之作，对于理赔工作中遇到与本书观点不符的情况，及其他有价值的观点和问题，请及时与总公司理赔事业部财产险理赔管理处联系，我们将在今后的版本中不断完善并充实内容。希望通过本书的使用，特别是公司系统各级财产保险理赔人员与实践的紧密结合，不断发现理赔中的新问题、研究新方法、提出更加准确有效的解决方案，促进本书内容更加成熟和完善。对于本

4、书编写的疏漏之处，恳请读者批评指正。企财险部分1“原因除外”和“损失除外”的区别是什么？ “原因除外”和“损失除外”作为条款“责任免除”的两部分独立存在，两者有着本质的区别： （1）“原因除外”在条款中的标准表述为“下列原因造成的损失、费用，保险人不负责赔偿”。其所列明的原因基本属于保险人出于自身风险承受能力所设定的绝对除外责任，如：被保险人故意行为、核风险、污染责任等。由于列明原因所导致的灾害事故根本上就不属于保险事故，不属于保单责任范围内所承保的自然灾害或意外事故，其所造成的标的损失自然也就不予以赔付，是一种彻底的除外。（2）“损失除外”在条款中的标准表述为“下列损失、费用，保险人也不负责

5、赔偿”。其与“原因除外”的本质区别在于，所发生的灾害或事故属于保单责任范围，但对于某些特定标的的损失或特定标的因特定风险所导致的“损失和费用”，保险人认为该损失和费用应由其他保单单独保障、一定程度上属于必然损失或其他原因等，在本保单项下不予以赔偿。比如，综合险保单列明有爆炸责任，但对于锅炉爆炸导致的自身损失不予以赔偿；台风属于一切险保单责任，但对于台风所造成简易建筑内的保险标的损失不予赔偿。2如何理解“自燃除外”，除外的范围是什么？ 2009版基本险和综合险条款规定由于“自燃”原因造成的损失、费用，保险人不负责赔偿。此损失是指自燃物本身，还是指自燃物本身及其他保险标的损失？ 分析：2009版财

6、产基本险和综合险条款关于自燃的表述是：“第七条 下列原因造成的损失、费用，保险人不负责赔偿：（七）保险标的的内在或潜在缺陷、自然磨损、自然损耗，大气（气候或气温）变化、正常水位变化或其他渐变原因，物质本身变化、霉烂、受潮、鼠咬、虫蛀、鸟啄、氧化、锈蚀、渗漏、自燃、烘焙；”考虑以下因素，应该对因“自燃”原因导致的自身及其他标的的所有损失均除外：（1）在2009版企财险条款中，除外责任分为“原因除外”和“损失、费用除外”两大类，“自燃”属于原因除外部分。根据保险近因原则，对于连续发生的多种原因造成损失的，如果这些原因中既有保险责任范围内，也有保险责任范围外的，则要具体情况具体分析，如果前面的原因是

7、保险责任范围内的，后面的原因虽不在保险责任范围之内，但后面的原因是前面原因导致的必然结果，则前面的原因是近因，保险人应负责赔偿；如果前面的原因不是保险责任范围内的，后面的原因却在保险责任范围之内，但后面的原因是前面的原因导致的必然结果，则近因不在责任范围内的，保险人不负赔偿之责。因此，对于“自燃”引发火灾导致本身和其他保险标的的事故，前因是自燃，不属于保险责任范围；后因是火灾，但火灾是前因自燃的必然结果，根据近因原则，“自燃”是近因，因“自燃”而导致的所有损失均属于除外责任。（2）从条款延续看，2009版基本险和综合险条款与之前老条款关于上述“自燃”的区别在于：新条款将“自燃”放在“原因除外”

8、中，而老条款将“自燃”放在“损失和费用除外”中。在老版条款中，由于“自燃”属于“损失、费用除外”范围，经多年的司法实践，形成了实务中按照“自燃物本身除外，由此引发火灾导致的其他保险标的损失属于保险责任范围”的处理方式；而新条款则将“自燃”除外纳入“原因除外”范围，目的就是明确将“自燃”造成的所有损失（包括由此引发火灾所导致的损失）均除外。（3）从2009版条款结构来看，财产基本险、综合险中“自燃”属于原因除外范围，财产一切险中不属于除外责任范围，体现了一种责任范围逐步增加的逻辑关系；同时，企财险附加条款 “KA15自燃扩展条款”，由于财产一切险没有将自燃除外，所以该附加条款是针对财产基本险和综

9、合险而设计的，由此也证明了基本险和综合险主险条款对于“自燃”造成的所有损失都是原因除外的。 需要注意的是，实务中有时会遇到引用判例试图说明“自燃”除外仅限于自燃本身损失除外、由此引发火灾导致的其他保险财产损失属于责任范围的情况。由于新条款推广时间不长，目前的判例基本上都是针对老条款产生的，由于条款发生了根本性变化，不能按照以往的判例来解读新条款，实务中需要向相关方予以解释、说明。3水库泄洪造成的洪水是否属于保险责任范围？ 问题：2012年7月，A企业接到上游水库通知，根据水利部门调度，为做好迎接台风预案，定于第二天上午10点开始泄洪，要求下游企业做好相关准备。由于时值汛期，连日降雨导致河流水位

10、偏高，加上水库泄洪导致下游发生洪水，A企业财产损失严重，以洪水责任向保险公司提出索赔。保险人是否可以按“行政或司法行为”予以拒赔？分析：随着社会发展，城市人口的增加，生产生活对用水、用电的需求不断增加，水资源的价值不断提高，虽然根据防汛要求，水库需要在汛期来临前降低水位腾出防洪库容，但由于水资源价值的提高，很多水库往往不愿意放水，避免因天气预报不准导致水储备量不足。由此，当汛期雨量偏多时水库不得不放水时，与汛期洪水造成叠加，增大了下游损失风险。对于水库方根据主管部门泄洪是否符合企财险条款中规定的 “行政行为或司法行为”并予以除外，要具体问题具体分析。保单中将“行政行为或司法行为”除外，主要是行

11、政行为、司法行为是各级政府部门、执法机关或依法履行公共管理、社会管理职能的机构下令破坏、征用、罚没保险标的的行为。这种行为导致保险标的损失，其一般是为维护国家、社会的整体利益或者维护更大的利益而采取的故意行为。这类损失不属于意外、偶然的事件，故不属于保险责任。实务中，我们认为行政行为或司法行为除外的前提是该行为直接针对保险标的本身采取并导致保险标的受损，如承保水库财产险，为泄洪根据政府命令炸毁大坝造成大坝的损失等。本案例中行政行为或司法行为对保险标的的破坏是间接的，其本意并不是要形成洪水，导致灾害性后果对于被保险人来讲纯粹是一种意外，因此套用洪水责任更为合适。与此类似的还有人工降雨导致暴雨所造

12、成的保险标的损失。实务中，还需要对上游水库泄洪是否经过行政当局审批、是否提前通知下游企业、被保险人是否采取相应应对措施等进行调查，对于水库方存在过错的，应该在赔付后进行追偿；对于被保险人接到通知后未采取有效措施的，对相应损失不承担赔偿责任。4如何理解“飞行物体及其他空中运行物体坠落”责任？在财产基本险和综合险条款中，“飞行物体和其他空中运行物体坠落”属于保单责任范围，根据条款解释，空中飞行器、人造卫星、陨石、吊运过程中的物体、爆破造成的石块等的飞射、倒塌的建筑物等属于空中飞行和运行物体。这些物体的共同点，就是其运行处于一种惯性状态，已失去动力及控制，与保险标的发生碰撞从而引起标的损失，事故的发

13、生是意外、不可控制的，很难通过主观努力加以避免。实践中，还遇到过这样的案例：空中运行、坠落物体本身（比如建筑物、墙体倒塌）就是保险标的,又砸到其他保险标的,这种情况下，运行标的物本身的损失是否可以套用上述保单责任予以赔偿?这是一个原因和结果的关系问题，其他保险标的损失的原因是由于空中运行物体（建筑物、墙体倒塌）的坠落、撞击；而同样作为保险标的的运行物体本身损失的原因是倒塌，倒塌的原因可能是设计、施工缺陷，地面下陷、下沉等，从保单责任设计的初衷及对该条款的字面理解来看，运行物体本身的损失不可以套用上述责任予以赔偿。5财产基本险、综合险和一切险条款中的“三停损失”有何区别？ “三停”损失，是指对于

14、化工、玻璃、生物制药、冶炼等行业特殊的生产环节，需要连续一段时间保持某种环境才能完成生产。若过程中使用的水、电、气等供应突然中断，生产将无法继续，正在生产线上的产品将出现损失，且这种损失无法在后续供应恢复后予以恢复。财产基本险、综合险、一切险对“三停”损失的处理是不同的：（1）财产基本险：为列明风险表述的条款，“三停”责任未在列明风险之内，自然是不属于保单责任；（2）财产综合险：在“保险责任”第六条中明确规定“被保险人拥有财产所有权的自用的供电、供水、供气设备因保险事故遭受损坏，引起停电、停水、停气以致造成保险标的直接损失，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。”这一规定包含以下几个前提条件：

15、* 条款中所描述的“被保险人拥有财产所有权的自用的供电、供水、供气设备”必须是能够自主产生能源（如电、水、气），并保障将能源稳定输送到用户端的成套设备，而不是能源供应中某一环节所需的设备；如供电设备必须包括发电机、变压器、输电线路等，所以单纯的内部输电线路不能视为条款所描述的“自用的供电设备”。* 被保险人必须拥有上述能源供应设备的财产所有权，而不是使用权等其他权力；* 上述能源供应设备的损坏必须是综合险保单列明的保险事故造成的；* 上述能源供应设备不一定要求是财产综合险的保险标的对于满足上述条件造成“三停”导致被保险人其他保险标的的直接物质损失，综合险保单才负责赔偿。对于公共能源供应设备遭受

16、保险事故受损导致“三停”造成的保险标的损失，如公共供电、供水、供气设施由于遭受保单列明自然灾害导致“三停”，造成了保险财产损失（如台风造成公共电网大面积瘫痪导致供电停止、在产品损失等案例），这类损失不属于保单明确规定的“被保险人自有设备因保险事故导致中断造成保险标的损失”，所以不予以赔偿。（3）财产一切险：在“责任免除”第八条规定：“下列损失、费用，保险人也不负责赔偿：（八）任何原因导致公共供电、供水、供气及其他能源供应中断造成的损失和费用”。“三停”责任在除外责任中予以体现，即除了保单除外责任中所描述的公共能源供应中断的情形外，其他三停责任均属保单责任范围。财产一切险采用除外责任的表述，责任范围较财产综合险更为宽泛，即除了因公共能源供应中断所导致的保险标的的物质损失和费用外，非公共能源供应中断导致的保险标的物质损失则予以赔偿。考虑到某些行业（如冶金、生物制