严重脓毒症和脓毒症休克治疗国际指南.docx

1、严重脓毒症和脓毒症休克治疗国际指南严重脓毒症和脓毒症休克治疗国际指南：2012Humorlife翻译整理 水平有限，错误难免，请不吝指正，谢谢！ 摘要 目的：对2008年版严重脓毒症和脓毒症休克治疗拯救脓毒症运动指南进行更新。 设计：代表30个国际组织的68位国际专家组成共识委员会并召开会议。委员会成员参与的重要的国际会议上组成名义团体。一开始就制定正式的利益冲突政策并且贯穿始终。指南制定的全过程独立于任何一个行业基金。所有的小组独立召开会议，小组主席、联合副主席、副主席和特定成员参会。整体制定过程中各小组间以及全体委员间通过远程会议和网络进行讨论。 方法：作者声称按照建议评估、制定评价分级（

2、GRADE）系统将证据质量从高（A）到极低（D）进行分级，将推荐力度分为强弱。强调指出低质量证据作出强力推荐的潜在缺点。部分推荐意见没有分级（UG）。推荐意见分成3组：1）直接针对严重脓毒症的；2）针对重症患者一般治疗并认为对严重脓毒症要优先考虑的；3）关于儿科的。 结果：重要推荐和建议，分类列出，包括：诊断脓毒症后在第一个6小时内早期定量复苏（1C）；开始抗生素治疗前留取血培养（1C）；迅速进行影像学检查寻找潜在感染灶（UG）；诊断脓毒症休克（1B）或不伴休克的严重脓毒症（1C）时，把1小时内给予广谱抗生素治疗作为治疗目标。每日评价抗生素治疗，如果合适则执行降阶梯方案（1B）；感染源控制在诊

3、断成立12小时内进行，但要注意衡量所选方法的利弊（1C）；使用晶体液开始复苏（1B）并且考虑对持续需要大量晶体液维持合适平均动脉压的患者使用白蛋白（2C），避免使用羟乙基淀粉（1C）；对脓毒症导致低灌注及疑有容量不足的患者，开始晶体液快速补液的量最少为30 mL/kg（有些患者需要更快更多的液体）（1C）；只要血流动力学能够得到改善，无论动态或静态指标，就应当持续快速补液（UG）；首选去甲肾上腺素维持MAP= 65 mm Hg（1B）；如果需要另外的药物可以使用肾上腺素联合升压（2B）；为了MAP达标或减少去甲肾上腺素用量可以联合血管加压素(0.03 U/min)，但血管加压素一开始不作为首选

4、（UG）；不推荐多巴胺，除非有很强的适应症（2C）；下列情况静脉应用多巴酚丁胺或联合应用血管活性药物：a）心脏充盈压升高和低心输出量提示心肌功能障碍，b）尽管达到了恰当的血管容量和MAP仍然持续存在低灌注表现（1C）；脓毒症成人患者只要适当的液体复苏和血管活性药物治疗能够恢复血流动力学稳定就应当避免静脉使用氢化可的松（2C）；无组织低灌注、缺血性冠脉疾病、急性出血时，Hb目标为79 g/dL（1B）；ARDS采用小潮气量（1A）和限制吸气相平台压（1B）；ARDS至少要采用最小PEEP（1B）；脓毒症导致的中重度ARDS要高水平PEEP而不是低水平（2C）；对ARDS引起的严重而顽固低氧血症的

5、脓毒症患者实施肺复张（2C）；脓毒症导致的PaO2/FIO2 = 100 mm Hg 的ARDS患者曾经应用俯卧位有效的可以采用俯卧位（2C）；除非有禁忌症，机械通气患者抬高床头（1B）；诊断ARDS无组织灌注不足证据的患者采用保守液体策略（1C）；制定脱机和镇静方案（1A）；使用最小剂量的镇静剂间断静推或持续静脉输注达到特定目标终点（1B）；对非ARDS的脓毒症患者尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂（1C）； Pao2/Fio2 180 mg/dL开始胰岛素治疗，目标血糖上限= 4 mmol/L）患者的定量复苏方案。一旦诊断低灌注就要尽快开始实施该方案，不得因等待收入ICU而延误。在最初复苏的6小

6、时内，脓毒症所致低灌注的初始复苏目标应当包括作为治疗方案内容的以下各项（ 1C级）： a) CVP 812 mm Hg b) MAP = 65 mm Hg c) UO = 0.5 mLkg-1hr-1 d) Scvo2或(Svo2) 分别为70%或 65%。 2.建议乳酸水平升高作为指标的组织低灌注患者复苏至乳酸正常为目标（ 2C级）。 B.脓毒症筛查和质量改进 1.推荐常规对潜在感染的重症患者筛查是否为严重脓毒症，提高脓毒症早期诊断，以便开始脓毒症早期治疗（1C级）。 2.应当开展严重脓毒症的质量改进来改善患者预后。 C.诊断 1.推荐如果培养不引起抗菌药物治疗明显延迟（ 45min）则在开

7、始抗菌药物治疗前留取恰当的培养（1C级）。为了更好的明确致病微生物，推荐抗菌药物治疗前至少留取两套血培养（需氧厌氧瓶都有），并且至少抽一份外周标本以及每个血管通路装置抽一份标本，除非是最近（ 48hr）置入的。不同部位血培养可以同时抽取。其他部位培养（只要可以最好定量培养），如尿、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物、或其他可能是感染源的体液，如果不引起抗菌药物治疗的明显延迟也应当在抗菌药物治疗前留取（1C级）。 2.当感染鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌感染时，建议采用1,3-D葡聚糖检测(G试验) （2B级）、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测（2C级）。 3.推荐迅速进行影像学检查寻找潜在的感染灶。当潜在感染灶

8、明确后应当留取标本，并且要考虑转运和侵袭操作时患者的风险（例如，如果决定转运患者行CT引导细针穿刺吸引需要认真协调沟通并加强监护）。床旁检查，如超声，可避免转运患者（未分级）。 D.抗菌药物治疗 1.诊断脓毒症休克（1B级）以及不伴有休克的严重脓毒症（1C级）应当把小时内开始有效的静脉抗菌药物治疗作为治疗目标。注：尽管证据支持力度提示要在诊断严重脓毒症和脓毒症休克后开始抗菌药物治疗，但是临床医师满意实施的可行性尚无科学证据。 2a.推荐初始经验性抗感染治疗方案采用对所有可能致病菌（细菌和或真菌或病毒）有活性的单药或多药联合，而且能够进入疑似脓毒症感染源组织内并达到合适的浓度（1B级）。 2b.

9、每日评估抗菌方案，有无降阶梯可能，以防止出现耐药，降低毒性，减少费用（1B级）。 3.建议对有脓毒症表现但后来没有感染证据的患者，医师在停止经验性抗菌药物时采用低水平的降钙素原或类似的标志物作为辅助（2C级）。 4a.经验性治疗应当基于患者病情和当地感染特点，抗菌药物活性尽可能覆盖最可能的病原体。建议采用经验性联合用药方案治疗中性粒细胞缺乏的严重脓毒症患者以及难治的多重耐药菌感染患者，如不动杆菌属或假单胞菌属（2B级）。对呼吸衰竭和脓毒症休克的严重感染的特定患者，建议选用一个广谱内酰胺类联合一个氨基糖苷类或者一个氟喹诺酮类抗菌药物治疗绿脓杆菌菌血症（2B级）。同样地，建议内酰胺和大环内酯类联合

10、用药治疗肺炎链球菌菌血症脓毒症休克患者（2B级）。 4b.建议联合治疗作为严重脓毒症患者的经验治疗，不超过3-5天。一旦有了药敏结果就要降阶梯改用最合适的单药治疗（2B级）。例外的是氨基糖苷类，通常应当避免单独用药，特别是铜绿假单胞菌脓毒症，以及特定的心内膜炎，心内膜炎必须联合足疗程抗炎。 5.建议如果临床有指征疗程一般为7-10天，临床反应慢、感染灶不能引流、金葡菌菌血症、一些真菌和病毒感染或免疫缺陷（包括中性粒细胞缺乏）的患者可能需要适当延长疗程（2C级）。 6.建议对病毒引起的严重脓毒症患者或脓毒症休克患者尽早开始抗病毒治疗（2C级）。 7.严重炎性反应状态确定是非感染原因导致的推荐不用

11、抗菌药物（未分级）。 E.感染源控制 1.推荐需要考虑急诊感染源控制（如，坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死）的特定的感染解剖学诊断应当尽快查找并诊断或排除，而且如果可行诊断确立12小时内采取感染源控制措施。（1C级）。 2.建议胰周坏死感染确定为潜在感染源后，确切的干预措施最好推迟到坏死组织与正常组织出现合适的界限时（2B级）。 3.严重脓毒症患者需要感染源控制时，应当采用生理损伤最少的有效措施（例如，经皮脓肿引流而非手术引流）（未分级）。 4.如果血管内装置是严重脓毒症和脓毒症休克可能的感染源，应当在另外建立血管通路后迅速拔除（未分级）。 F.预防感染 1a.建议应当引入选择性口腔去

12、污（SOD）和选择性消化道去污（SDD）并将其作为降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率的措施进行研究；如果发现这一感染控制措施有效就可以制定该医疗单位和地区的相关制度（2B级）。 1b.建议葡萄糖酸氯己定（CHG）口护作为口咽去污的一种措施降低ICU严重脓毒症患者发生VAP的风险（2B级）。 血流动力学支持和辅助治疗 (Table 6) G.严重脓毒症的补液治疗 1.推荐使用晶体液作为严重脓毒症和脓毒症休克复苏的初始液体（1B级）。 2.推荐不用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏（1B级）。（该推荐意见基于以下实验结果：VISEP [128], CRYSTMAS&#

13、91;122], 6S [123], and CHEST [124]。未考虑最近的CRYSTAL实验结果。） 3.严重脓毒症和脓毒症休克患者的液体复苏需要大量晶体液时，建议使用白蛋白（2C级）。 4.推荐脓毒症所致低灌注患者怀疑血容量不足初始快速补液量至少达到30ml/kg的晶体液（其中部分可以使用等量胶体）。某些患者需要更快的补液速度和更多的液体（见初始复苏推荐意见）（1C级）。 5.只要血流动力学改善，无论是基于动态（例如，脉压改变、每搏量变异（SVV）还是静态（例如，动脉血压、心率）指标，推荐采用快速补液继续液体治疗（未分级）。 H.升压 1.推荐

14、升压的初始目标为MAP达到65mmHg（1C级）。 2.推荐首选去甲肾上腺素升压（1B级）。 3.建议当需要联合用药维持合适血压时选择肾上腺素（联合以及可能代替去甲肾上腺素）（2B级）。 4.为了使MAP达标或者减少去甲肾上腺素用量，去甲肾上腺素可以再联合血管加压素（最大0.03U/min）应用（未分级）。 5.不推荐一开始以小剂量血管加压素单独治疗脓毒症所致的低血压，超过 0.030.04 U/min剂量的血管加压素应当留在挽救治疗是应用（使用其他升压药物不能维持合适的MAP）（未分级）。 6.建议多巴胺仅在特定患者（例如，快速心律失常和绝对或相对心动过缓风险较低的患者）作为去甲肾上腺素的备

15、选升压药（2C级）。 7.不推荐苯肾上腺素治疗脓毒症休克，除非有以下情况：（a）严重的心律失常与去甲肾上腺素有关，（b）心输出量很高但持续低血压，或（c）当联合应用强心升压药和小剂量血管加压素MAP仍不达标时作为挽救治疗（1C级）。 8.推荐小剂量多巴胺不用于肾保护（1A级）。 9.推荐所有需要使用升压药的患者条件一旦具备条件就置入动脉导管（未分级）。 I.强心治疗 1.推荐以下情况试着输注多巴酚丁胺最大可至20 ?g/kg/min或者与已经使用的升压药物联合：（a）心肌功能障碍，表现为心脏充盈压升高以及低心排，或（b）尽管达到合适的血管内容量和MAP，低灌注指标仍恶化（1C级）。 2.推荐不

16、要采用超常心脏指数策略（1B级）。 J.激素 1.如果适当的液体复苏和升压能够恢复血流动力学稳定（见初始复苏目标），建议不要静脉使用氢化可的松治疗成人脓毒症休克。如果达不到，建议静脉单独应用氢化可的松200mg/d（2C级）。 2.建议不用促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验诊断脓毒症休克成人患者哪些需要使用氢化可的松（2B级）。 3.不再需要升压药时，建议临床医师将激素逐渐减停（2D级）。 4.推荐不要将激素用于没有休克的脓毒症（1D级）。 5.当给予小剂量氢化可的松，建议持续输注而非反复静推（2D级）。 严重脓毒症的支持治疗 (TABLE 8) K.血制品应用 1.一旦组织低灌注缓解并且没

17、有诸如心肌缺血、严重低氧血症、急性失血、或缺血性冠脉疾病的情况，推荐当成人Hb低至 7.0 g/dL 开始输注RBC，目标为 7.0 - 9.0 g/dL（1B级）。 2.推荐不使用红细胞生成素作为严重脓毒症相关贫血的特殊治疗（1B级）。3.无出血或不计划行有创操作，建议不用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常（2D级）。 4.推荐严重脓毒症和脓毒症休克不采用抗凝治疗（1B级）。 5.对严重脓毒症患者，当血小板计数=10,000/mm3 (10 109/L)而无明显出血，以及血小板计数 = 50,000/mm3 [50 109/L]）（2D级）。 L.免疫球蛋白 1.建议严重脓毒症或

18、脓毒症休克成人患者不要静脉应用免疫球蛋白（2B级）。 M.硒 1.建议严重脓毒症患者不要静脉应用硒（2C级）。 N.关于应用重组人活化蛋白C推荐意见的历史 O.脓毒症所致ARDS的机械通气 1.推荐脓毒症所致ARDS患者目标潮气量为 6 mL/kg（预测体重）（相对12 mL/kg为1A级） 。 2.推荐ARDS患者平台压测定值以及肺被动通气的初始平台压目标上限的测定值 = 30 cm H2O（1B级）。 3.推荐在呼气末应用呼气末正压（PEEP）避免肺泡塌陷（萎陷伤）（1B级）。 4.对脓毒症所致中重度ARDS患者，建议采用高PEEP策略而非低PEEP（2C级）。 5.建议对由于ARDS顽固

19、低氧血症的脓毒症患者进行肺复张（2C级）。 6.在具有俯卧位通气经验的单位，建议PaO2/FIO2 =100 mm Hg的脓毒症所致ARDS患者采用俯卧位通气（2B级）。 7.推荐机械通气的脓毒症患者维持床头抬高30-45度来减少误吸风险预防VAP（1B级）。 8.建议对认真权衡利大于弊的少数脓毒症所致ARDS患者应用无创面罩通气（NIV）（2B级）。 9.推荐制定脱机计划，当机械通气的严重脓毒症患者满足以下标准时，常规进行自主呼吸试验（SBT）评价脱机的可能性：a）清醒；b）血流动力学稳定（无升压药）；c）没有潜在新发严重病情；d）仅需较低通气和呼气末压；和e）所需FIO2低至使用面罩或鼻导

20、管就能安全供氧。若自主呼吸试验成功应当考虑拔管（1A级）。 10.推荐脓毒症所致ARDS患者不要常规使用肺动脉导管（1A级）。 11.无组织低灌注证据的脓毒症所致ARDS确诊患者，推荐保守的液体策略（1C级）。 12.没有如支气管痉挛的特殊指征，推荐不使用2受体激动剂治疗脓毒症所致ARDS患者（1B级）。 P.脓毒症的镇静，镇痛，神经肌肉阻滞 1.推荐对脓毒症机械通气患者无论是持续还是间断以最少的镇静达到特定目标（1B级）。 2.推荐没有ARDS的脓毒症患者尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂（NMBAs），因为神经肌肉阻滞有脱机延长的风险。如果必须使用NMBAs无论是需要间断静推还是持续输注都应当使

21、用TOF监测阻滞深度（1C级）。 3.脓毒症所致ARDS且 Pao2/Fio2 150 mm Hg，建议早期短疗程（ 180 mg/dL开始胰岛素治疗。该方案的血糖目标上限是= 180mg/dL而不是=7.15的乳酸血症患者，为了改善血流动力学或减少升压药的需要，不推荐使用碳酸氢钠（2B级）。 T.深静脉血栓预防 1.推荐严重脓毒症患者每日药物预防静脉血栓栓塞（VTE）（1B级）。推荐每日皮下应用低分子肝素（LMWH）（相对每日2次普通肝素【UFH】为1B级，相对每日3次UFH为2C级）。若肌酐清除率 30 mL/min，推荐使用达肝素钠（1A级）或其他经肾脏代谢较低的LMWH（2C级）或UF

22、H（1A级）。 2.对严重脓毒症患者建议尽可能药物治疗联合间歇充气加压装置（2C级）。3.推荐肝素禁忌的脓毒症患者（如，血小板减少，严重凝血病，活动性出血，近期颅内出血）不使用药物预防（1B级）。当然建议他们采用机械预防措施，如逐级加压弹力袜或间歇加压装置（2C级），除非有禁忌。当风险降低，建议开始药物预防 (2C级)。 U.应激性溃疡预防 1.出血危险因素高的严重脓毒症脓毒症休克患者，推荐使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡（1B级）。 2.预防应激性溃疡，建议使用质子泵抑制剂而不用H2受体拮抗剂（2C级）。 3.建议没有危险因素的患者不做预防（2B级）。 V.营养 1.建议诊断严

23、重脓毒症脓毒症休克小时内只要耐受就给予经口或肠内（若必须）喂养，而不是完全禁食或仅静脉输葡萄糖（2C级）。 2.建议避免第一周喂养强制给予完全热卡，而是建议小剂量喂养（例如，最多每天500 kcal），只有当耐受时才加量（2B级）。 3.诊断严重脓毒症/脓毒症休克后开始7天内，建议静脉输葡萄糖和肠内营养同时进行，而不是单独应用完全肠外营养（TPN）或肠外营养联合肠内喂养（2B级）。 4.建议严重脓毒症患者应用没有添加免疫调节剂的营养素（2C级）。 精氨酸-无建议 谷氨酰胺-无建议 W.制定治疗目标 1.推荐和患者和家属讨论治疗和预后目标（1B级）。 2.推荐把治疗目标整合在治疗计划和临终关怀计

24、划中，合理使用姑息治疗原则（1B级）。 3.建议如果可行要尽早明确治疗目标，但不要超过入ICU后72小时。（2C级）。 关于儿童严重脓毒症 (TABLE 9) A.初始复苏 1.对呼吸窘迫和低氧血症，建议开始使用面罩给氧，或者（如果需要且可行）给高流量鼻导管吸氧或者鼻咽持续气道正压通气（CPAP）。没有中心静脉导管时，可经外周静脉通路或骨内通路液体复苏和输入强心药物。如果需要机械通气，经过恰当的心血管复苏后，插管期间很少出现心血管不稳定。（2C级）。 2.建议脓毒症休克初始复苏治疗终点为毛细血管充盈 1 mL/kg/hr，以及精神状态正常。之后应达到，ScvO2大于或等于70%以及心脏指数在3

25、.3-6.0 L/min/m2（2C级）。 3.推荐按照美国危重病医学会儿童高级生命支持指南治疗脓毒症休克（1C级）。 推荐对顽固性休克要评估并处理好气胸、心包填塞或内分泌急诊（1C级）。 B.抗菌药物和感染源控制 1.推荐严重脓毒症明确后小时内给予经验性抗生素治疗。如果可能在开始抗生素治疗前留取血培养，但不能延误抗生素给药。经验性药物选择应当根据流行病学和当地生态学改变处方（例如，H1N1，耐甲氧西林金葡菌（MRSA），耐氯喹疟疾，耐青霉素肺炎球菌，近期入住ICU，中性粒细胞缺乏）（1D级）。 2.建议使用克林霉素和抗毒素治疗顽固性低血压的中毒性休克综合征（2D级） 3.推荐早期积极控制感染

26、源 （1D级）。 4.艰难梭菌肠炎如果耐受应当肠内使用抗生素。病情严重首选口服万古霉素（1A级）。 C.液体复苏 1.在能够应用强心剂和机械通气的工业国家，建议低血容量休克初始复苏开始输入等张晶体液或白蛋白，5-10分钟快速输入最多20 mL/kg晶体液（或等量白蛋白）。应当逐步增加直到低血压纠正、尿量增加以及恢复正常毛细血管充盈、外周脉搏和意识水平，而不出现肝大和肺部湿罗音。如果出现肝大和湿罗音，应当开始强心，停止液体复苏。无低血压的严重溶血性贫血（严重疟疾或镰状细胞危象）患儿，优先考虑输血，而不是快速输注晶体液或白蛋白（2C级）。 D.正性肌力药物升压药血管扩张剂 1.建议对液体复苏无反应

27、的儿童先经外周强心支持直到中心静脉通路建立（2C级）。 2.建议低心排和外周血管阻力升高而血压正常的患儿给予扩血管联合强心治疗。（2C级）。 E.体外膜肺氧合 1.建议体外膜肺氧合（ECMO）顽固性脓毒症休克或顽固性呼吸衰竭的脓毒症患儿应用体外膜肺氧合（ECMO）（2C级）。 F.激素 1.建议补液无效，儿茶酚胺耐受的休克和怀疑明确的绝对（经典）肾上腺功能不足患儿及时开始氢化可的松治疗（1A级）。 G.蛋白C和浓缩活性蛋白 H.血制品和血浆治疗 1.建议儿童和成人Hb目标相同。休克伴低上腔静脉血氧饱和度（ 7.0 g/dL。（1B级）。 2.建议儿童和成人血小板输注目标相同（2C级）。3.建议

28、儿童输血浆纠正脓毒症导致的血栓性紫癜疾病，包括进展的弥漫性血管内凝血（DIC），继发性血栓性微血管病，和血栓性血小板减少性紫癜（2C级）。I.机械通气1.建议机械通气采用肺保护策略（2C级）。J.镇静/镇痛/药物毒性1.推荐机械通气的脓毒症重症患儿按镇静目标实施镇静治疗（1D级）。2.推荐设立监测药物毒性的实验室，因为严重脓毒症时药物代谢减少，令患儿与药物相关的不良事件的风险增加（1C级）。K.血糖控制1.建议采用和成人一样的目标（= 180 mg/dL）控制高血糖。在新生儿和儿童胰岛素治疗应当同时输注葡萄糖（2C级）。L.利尿和肾脏替代治疗1.当休克恢复如果必要，建议通过利尿纠正液体过负荷，然后才考虑持续静静脉血液滤过或间断透析防止液体过负荷超过总体重的10%（2C级）。