日间手术.pptx

1、日间手术 赢在未来,日间手术,Ambulatory(Day)Surgery,选择一定适应征的病人，在1个工作日内安排病人的住院、手术、手术后短暂观察、恢复(一般数小时)和办理出院，病人不在医院过夜的手术模式。,国外日间手术的发展,我国日间手术情况,90年代,2012年中国日间手术合作联盟成立,2015年，日间手术已经国家层面纳入了医改的重点内容,上海申康医院发展中心,四川大学华西医院,首都医科大学附属北京同仁医院,武汉妇女儿童医疗保健中心,中南大学湘雅医院,上海市第一人民医院,上海交通大学医学院附属仁济医院,国家卫计委公布首批56个日间手术推荐术种,10月15日-16日召开的第三届全国日间手术

2、学术年会上，中国日间手术合作联盟主席、国家卫生计生委卫生发展研究中心名誉主任张振忠教授正式推出56个适用于日间手术的病种,方法：,结果：,1140例患者中，只有46例（4.0%）当天未出院，5例（0.4%）因腹痛，腹壁血肿或呕吐需要重新入院治疗。日间手术行腹腔镜胆囊切除术是既安全又可行的。,Saud A O,Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg,2015,19:109-112.,日间手术行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的,老年患者可在日间手术行腹股沟疝修补术,老年患者分组：,结论：随着年龄的增长，术后并发症发生率逐渐升高，但不具有显著性。老年患者在日间手术行腹股

3、沟疝修补术是可行的。,Bruno A.BMC Surgery,2013,13(2):S28.,日间手术流程,转入病房,通过手机终端，可向日间手术患者提供报告查询、手术预约确认、术后随访等服务,日间手术管理模式（DSMM）,中国日间手术管理模式的实践经验和初步评价同济大学附属东方医院,配备：手术室、复苏室、病房、全身麻醉设备、显示器、氧呼吸系统、起搏除颤器、吸风系统、救援车辆等。出院24h内，电话随访病人或家属。,方法及分组,病人分组,比较6组中DSMM模式病人和Non-DSMM病人住院时间上的差别；术后恢复状态；切口感染率及住院费用的差别。,日间手术患者无人切口感染,14484位接受日间手术的

4、患者中只有355位（2.45%）转入病房接受住院手术；平均在院时间2-10h。,实验结果,讨论,讨论,日间手术管理模式减少了住院总数，降低了住院费用和切口感染率，从而达到优化利用医疗资源的目的。,结论,截至2014年底，共完成日间手术近6万台次，其中2014年完成日间手术16268台次，占全院择期手术的21.5%。开展日间手术术式近200种，涉及十余个科室，包括腹腔镜胆囊切除术、白内障手术等多个手术种类。患者住院费用减少20%左右，住院时间减少80%左右。,床护比是0.4:1。配备了两名全科医生，主要负责书写病历、接待患者以及患者术后的病房观察。三种运行模式,集中收集中治,分散收分散治,集中收

5、分散治,先由日间手术中心完成患者预约，再由各科室派出医生到日间手术中心的手术间执行手术。,各科病房拿出一定的床位用于日间手术，手术预约和执行都在各科室完成。,由日间手术中心统一安排日间手术的预约、患者收治，再分到各个专科实施日间手术，患者出院后由我们统一随访。,日间手术中心把控“入出口”,华西医院引入FTS(Fast Track Surgery)的理念。快速康复团队,手术医师、麻醉医师病房全科医师、护理人员同时会邀请患者及家属加入到团队中，获得他们的手术知情同意,术前评估与准备,术后措施与跟进,患者的家庭背景确保有陪护患者自身状况术前2小时禁饮，术前6小时禁食术前2小时口服12.5%碳水化合物

6、400ml减少术前抗生素的使用,患者在手术后可逐渐恢复正常饮食术后镇痛会根据患者的疼痛评分予以处理，预防性、多模式、非阿片类药物已成为改进围手术期疼痛管理的金标准。,引入快速康复外科理念,STAI-Form y（状态特质焦虑考量表评估焦虑水平）,对照组：术前护士对患者讲解常规的手术说明患者为中心组：术前护士针对不同患者回答其所担心之处，并给予关怀和理解，护士沟通前需接受沟通技巧训练,结论：在日间手术时，以患者为中心进行术前辅导可显著缓解其焦虑状态，对术后康复起到良好的推动作用。,Lgia P et al.Patient Educ Couns,2015.,*,*,以患者为中心的术前沟通可缓解其焦

7、虑状态,三个准入标准,三个评估标准,应急预案及随访,患者出院后三天对其进行电话随访，了解患者的病情变化，给予伤口护理指导。,部分患者在日间手术后的疼痛会持续三个月,对298例日间手术患者进行术后48h，7天，3个月三个时间点的疼痛问卷调查,部分患者在日间手术后会有持续的疼痛，术后的疼痛管理需要加强，以免影响患者日常生活。,Helena I R.The Open Nursing Journal,2011,5:52-59.,骨科日间手术患者术后更需要康复随访,分别比较278例骨科患者，137例普外科患者和56例妇科患者在日间手术后1天、7天和14天的术后康复评分Swedish Post-disch

8、arge Surgery Recovery scale）,结果显示：骨科患者在术后1天、7天和14天的康复评分均低于普外科和妇科患者，更需要专业人士的术后护理。,Katarina B.BMC Nursing,2012,11:24.,P0.01,P0.01,对ERAS的理解,ERAS（stands for Enhanced Recovery After Surgery）,ERAS的核心策略,麻醉管理与ERAS,术前,术中,术后,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理,术后镇痛术

9、后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估,七氟烷+右美+顺阿匹配ERAS理念,右美七氟烷顺势阿曲库铵,麻醉前用右美可减少阿片类药物的应用 维持术中血流动力学稳定,起效快排除快，可缩短麻醉恢复时间及PACU停留时间 具有良好的经济效益,有利于患者早期拔除气管导管 减少麻醉恢复过程中肌松残留的发生,促进术后康复的麻醉管理专家共识,中华麻醉学杂志,2015,35(2):141-143.,丙泊酚和七氟烷对行腹腔镜胆囊切除术患者认知功能和记忆的影响的对比评价，一项随机的前瞻性的研究,七氟烷对患者认知功能和记忆影响小,试验方法,腹腔镜胆囊切除术女性患者80名,丙泊酚组：

10、诱导：2 mg/kg 维持：100300 g/kgBIS值：4060,七氟烷组：诱导：5%BIS值：40-60,语言测试,数字广度测试,行为记忆测试,简易精神状态评分,语义记忆测试,试验结果,患者数,丙泊酚组,七氟烷组,患者在术前、术后5min、术后1h、术后2h、术后4h分别做水果名称记忆测试，试验结果显示，七氟烷麻醉组记住较多水果名称的患者个数显著高于丙泊酚组；患者术后有更好的记忆功能。,试验结果,患者数,患者在术前、术后5min、术后1h、术后2h、术后4h分别做医生姓名记忆测试，试验结果显示，七氟烷麻醉组能够记住医生姓名的患者人数显著高于丙泊酚组，患者术后有更好的记忆功能,七氟烷麻醉可

11、能是日间手术更好的选择,相对七氟烷组，丙泊酚麻醉显示出了对患者外显记忆和其他认知功能的明显损害,吸入麻醉剂七氟烷没有增加术后认知功能障碍风险,Goswami U.Indian J Anaesth 2015,59:1505.,结果：比较手术后患者能够回复医生家庭地址的时间，七氟烷组显著低于丙泊酚组，苏醒时间更短。,Satyen P et al.J Anesth,2014,28:833-838.,日间手术麻醉使用七氟烷苏醒时间更短,上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院,中国日间手术不同麻醉方案的成本效益,丙泊酚/mg 价格：0.512RMB七氟烷/ml 价格：7RMB 地氟烷/ml 价格：3.5

12、5RMB,每小时腹腔镜日间手术静脉/吸入麻醉药用量,全凭静脉丙泊酚麻醉组费用远高于其他三组，全凭七氟烷麻醉组总费用最少。结论：S组失去知觉时间短-七氟烷疗效更强-血气分配指数低 P组费用最大，S组麻醉药费用最少，为成本效益最佳方案,Liang Shen.Int J Clin Exp Med,2014,7(12):5744-5750,P：全凭丙泊酚S：全程吸入七氟烷PS：丙泊酚诱导，七氟烷维持PD：丙泊酚诱导，地氟烷维持,日间手术用七氟烷全麻成本效益最高,七氟烷在日间手术的用法用量,诱导期,Xu W Y.Int J Clin Exp Pathol,2014,7(1):272-279.Engin

13、E.BioMed Research International,2014.,维持期,诱导期,维持期,右美托咪定在日间手术的用法用量,Ferdi M.Annals of Cardiac Anaesthesia,2010,13(1):16-21.Yucel K.J Anesth,2015,29:522528.,顺势阿曲库铵在日间手术的用法用量,Dong G C.Korean J Anesthesiol,2014,67(1):26-31.Eric D.Annals of Intensive Care,2014,4:3.,日间手术麻醉用药方案,主办单位：四川大学华西医院 对日间手术的价值认知 对日间手

14、术的风险认知 电话随访问卷调查 患者对日间手术的满意度,Yu W P.Hong Kong Med J,2014 20(2):134-138.,中国患者对日间手术的看法,87%患者看重日间手术的便利,60%患者看重日间手术的社会价值,患者普遍认为日间手术能节省住院时间，对其日常生活影响小；多数人看重日间手术需患者家属的陪护更少，继而减少了手术对患者及家属的影响，有良好的社会价值。,对日间手术价值的认知调查,50%患者看重日间手术的功能价值,43%患者看重日间手术的经济价值,虽然日间手术是安全且有效的，但患者对日间手术质量并不是很关心；较少的人看重日间手术可以减少看病费用的支出这一点，继而判断日间

15、手术的质量及费用低并不是患者选择日间手术的决定因素。,对日间手术价值的认知调查,（1）便利，节省时间（2）对病人及家属影响小是患者选择日间手术的主要原因，医院应着重强调。,医院应着重强调日间手术的便利和社会价值,75%患者担心术后并发症及不良反应的发生，害怕其一旦出现，无法及时给予治疗；53%患者担心由于没有与医护人员专业的医疗和心理咨询机会，导致其在家中没有快速且良好的康复。,对日间手术风险的认知调查,和医护工作者交流方面满意度相对较低,绝大多数人对临床服务流程、服务态度、医院的手术环境、操作技能、结果评估都非常满意。但有些患者对于和医护人员沟通方面表达了不满，这很可能造成术前及术后患者的焦虑。,日间手术患者满意度调查,对医疗工作者及大众提供日间手术教育辅导,设立电话咨询服务，建立住院快速通道,做一份医生对日间手术认知的调研，从医生及患者两方面增进对日间手术的理解,日间手术改进要点,