超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识完整版.docx

1、超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识完整版超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease , ASCVD ）在欧洲心脏病学会（ESC） /欧洲动脉粥样硬化学 会（EAS）血脂异常管理指南中已定义为极高危，但ASCVD患者主 要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events , MACE ） 的再发风险存在差异。2018年美国心血管病学会（ACC）与美国心脏 协会（AHA ）发表了胆固醇临床实践管理指南，将ASCVD患者的风 险进

2、一步细分为极高风险和非极高风险患者，并进行不同的治疗推荐, 强调极高风险人群在高强度/最大耐受剂量他汀类药物治疗的同时，也 提出了非他汀类药物在临床应用中的推荐。2017年ACC专家组就 非他汀类药物治疗在降低低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol , LDL-C ）及 ASCVD 管理中的作用制定了 专家共识。但是，我国人群对于大剂量、高强度他汀类药物治疗的耐 受性和安全性较差，患者发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美 国家患者，而中等强度他汀类药物治疗即可使我国的大多数患者 LDL-C达标。此外，除了单一高强度的他汀治疗，联合降脂方案也

3、可 显著降低患者的LDL-C水平。因此,本共识专家组对ASCVD危险分 层提出进一步的建议和标准，找出超高危ASCVD患者，推荐相应的 降脂治疗方案，更加明确地指导ASCVD的二级预防。一、超高危ASCVD人群的定义 - 临床ASCVD包括急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome , ACS )、心肌梗死(myocardial infarction , MI)史、稳定或不稳定 心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发 作和周围血管病变(peripheral artery disease , PAD )等，以上均 为动脉粥样硬化相关性疾病。(一 )A

4、SCVD二级预防的风险因素评估全面评价ASCVD总体危险是防治血脂异常的必要前提。既往指南大 多评估患者的10年总体发病风险，分为低、中、高和极高危，ASCVD 患者直接列为极高危人群。然而，即使在ASCVD患者之间，再次发 生ASCVD事件的风险也截然不同：其10年严重血管事件的再发率在 17% ,其中18%的人再发率10% , 22%的人再发率30%。ASCVD 患者1年内面临极高的再发事件风险，中国国家卒中登记处入选11 560例患者，结果显示有17.7%的患者1年内卒中再发。国外亦有研 究发现，患者发生ACS后1年内再发缺血性事件的风险为9.2%。丹 麦一项登记队列硏究在平均3.6年的

5、随访中观察到,MI发生后1年内 患者再次发生MI、卒中或心血管死亡的风险为20%。EPICOR Asia 研究结果显示WE ST段抬高型ACS患者2年内再发率为3.0%8.7%。 此外，冠心病的严重程度也可能增加患者未来事件的风险,多支冠状 动脉病变患者的风险更高。与单纯PAD患者相比，同时合并PAD、冠状动脉病变和脑血管病变患者的MACE风险增加2.41倍，故并存 多种类型血管病变患者的MACE风险显著増加。慢性肾脏病(chronic kidney disease , CKD )患者MACE再发率高，台湾的一项硏究纳入 已经发生MACE并接受二级预防治疗的CKD患者和非CKD患者进行 比较，

6、硏究结果发现CKD患者的MACE再发率显著高于非CKD患者 (19.5%比 9.1% )。对ASCVD人群，虽然可通过合理应用他汀类药物改善预后，但近年 发表的多项临床硏究结果显示，对极高危ASCVD患者,LDL-C水平 在达到1.8 mmol/L的降脂目标后，仍有较大的残余风险，进一步降 低LDL-C水平可能存在更多获益。基于上述研究结论，在我国2016 年发表的中国成人血脂异常防治指南的基本框架内，在充分评估 患者获益/风险比及药品价格等前提下，根据再发心血管事件的风险， 专家组建议对ASCVD患者的二级预防的风险做进一步的分层。(二)超高危ASCVD患者的定义基于亚洲及中国人群的临床血脂

7、管理经验，同时参考2018年 AHA/ACC胆固醇管理指南，建议中国超高危ASCVD患者的风险分 层采用严重事件+高风险因素模式，定义为发生过巴2次严重的 ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并个高风险因素 的患者为超高危ASCVD患者(表1 )。表1严重ASCVD事件和高风险因素的定义项目内容严重ASCVD近期发生过ACS （在既往12个月内）心肌梗死史（12个月以上）缺血性卒中史有症状的周围血管病变,既往接受过血运重建或截肢咼风险因素多血管床病变（砂状动脉、脑动脉和外周动脉同时存在23处 有缺血症状的动脉病变）早发冠心病（男55岁、女65岁发病史）家族性高胆固醇血症或基线LDL

8、-C4.9 mmol/L既往有尅状动脉旁路移植术或经皮尅状动脉介入治疗史糖尿病咼血压慢性肾脏病（3/4期）吸烟最大耐受剂量他汀类药物治疗后，LDL-C仍二2.6 mmol/L注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病,ACS为急性冠状动脉综合征，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇二、超高危ASCVD患者的治疗（一）血脂异常的治疗原则1干预靶点：血脂异常特别是血清LDL-C水平升高是ASCVD的重要危险因素。血 脂异常的治疗原则是通过降脂治疗以降低患者ASCVD的风险。现有 研究证实LDL-C水平是ASCVD事件的重要影响因素。因此LDL-C 是降脂治疗的首要干预靶点。非HDL-C是降脂治疗的次要干预

9、靶点， 但在ASCVD超高危人群中的意义有待验证。根据ASCVD风险的不 同z降低LDL-C和非HDL-C的达标值也不同。2干预靶标：IMPROVE-IT. FOURIER 及 ODYSSEY OUTCOMES 研究均显示，对 ASCVD极高风险人群进一步降低其LDL-C水平带来的获益。IMPROVE-IT硏究中，最大耐受他汀联合依折麦布治疗的ACS患者LDL-C 水平从均值 1.8 mmol/L( 70 mg/dl )降低至 1.4 mmol/L( 54 mg/dl ),随访7年，主要硏究终点(心血管死亡、MI、卒中、因不 稳定心绞痛住院或冠脉血运重建)的发生风险降低6.4%。FOURIER

10、 研究纳入已有ASCVD的患者，接受最大耐受剂量他汀和/或依折麦布 联合依洛尤单抗治疗，LDL-C水平从基线均值2.38 mmol/L ( 92 mg/dl )降低至0.78 mmol/L ( 30 mg/dl ) z主要终点事件的相对风 险降低15%。在随机化前112个月因ACS住院治疗的患者中进行 的ODYSSEY OUTCOMES硏究也显示出相似结果，接受他汀类药物 联合阿利西尤单抗治疗的患者LDL-C水平降低至均值1.4 mmol/L(53 mg/dl ),其主要终点事件的相对风险降低15%。在评估2017年以后的国际各类指南和共识后，专家组建议对符合中 国超高危ASCVD定义的患者，

11、LDL-C水平的干预靶标为降低至1.4 mmol/L以下且较基线降幅超过50% （基线是指未接受降脂药物治疗 时的LDL-C水平，而正在接受降脂治疗的患者中，则外推计算基线的 LDL-C水平）。对于2年内发生次MACE的患者,可考虑LDL-C 降至1.0 mmol/L以下且较基线降幅超过50%以上。此外，非HDL-C 作为次要靶标，专家组建议超高危ASCVD患者的非HDL-Cv2.2 mmol/L （表 2 ）。表2超高危ASCVD患者血脂的干预靶标刊页靶标目标主要靶标（LDL-C）超高危ASCVD患者的LDL-C降低至1.4 mmol/L以下且较基线降幅超过50忍基线是指未接受降脂药物治疗时

12、的LDL-C水平）对于2年内发生次MACE的患者，可考虑LDL-C降至1.0 mmol/L以下且较基线降幅超过50%以上次要靶标（非HDL-C ）极高危ASCVD患者的非HDL-C2.2 mmol/L注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇3治疗原则： 血脂异常的治疗受药物依从性、饮食、生活方式等多因素的影响。所 有超高危ASCVD人群都应接受控制饮食和改善生活方式的干预。接 受药物治疗的患者，应在开始降脂治疗后每46周复查血脂水平，调 整治疗方案，直至血脂达标，并同期复查肝脏转氨酶和肌酸激酶。在进行降脂治疗或更改降脂方案前，需评

13、估患者LDL-C水平及既往药 物治疗史，并与患者进行充分的沟通，在尊重患者意愿的基础上，采 取适合的降脂治疗方案。对于超高危ASCVD患者，应尽早开始降脂 治疗，并长期治疗，以获得更多的生存获益。启动非他汀类药物治疗的时机：对于最大耐受剂量他汀类药物治疗 46周后LDL-C不达标的超高危ASCVD患者，可以考虑联合非他汀 治疗。对于预计他汀类药物联合依折麦布治疗可以达标（1.4 mmol/L 且较基线降幅50% ）的患者，建议他汀类联合依折麦布；对于预计 不达标的患者，建议他汀类联合前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型（proprotein convertase subtilisin/ke

14、xin type 9 ,PCSK9 ）抑制齐！;对于他汀类联合依折麦布治疗46周后LDL-C仍不达标的患者,建 议联合PCSK9抑制剂；如患者出现肌病或肝功能受损，经评估明确为 他汀类（任何种类或剂量）不耐受的患者，建议采用PCSK9抑制剂治 疗,以降低LDL-C水平。超高危ASCVD患者的血脂管理路径见图1。LDCC . 4600 SK9 1.!你3 Wsw 9S图1超高危ASCVD患者的血脂管理路径（二）生活方式干预包括营养与膳食、身体活动与锻炼、体重控制、戒烟与限制饮酒等方 面。均衡膳食包括蔬菜、水果、全麦谷物、豆类、植物油和健康的蛋 白质来源，包括低脂乳制品、低脂禽类、鱼/海鲜与坚果。

15、同时控制高 胆固醇饮食、甜食、糖类添加饮料和红肉的摄入。调整膳食以达到合 适的热量摄取，避免体重增长。对于肥胖及超重的患者，应促进其减 重。膳食方案应根据个体情况来制定，如伴有高血压、糖尿病等合并 症情况应进行制定个体化的膳食方案。在身体活动与锻炼方面，应根 据患者的身体状况，提供合理的身体活动方案。（三）降脂药物治疗1 他汀类药物治疗: 他汀类药物,即3-轻基-3甲基戊二酰辅酶A (3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A , HMG-CoA )还原酶 抑制剂，是超高危ASCVD患者二级预防的基石。其通过竞争性抑制 内源性胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶

16、，阻断细胞内轻甲戊酸代 谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，肝细胞内胆固醇水平下降，继而 通过负反馈调节使肝细胞表面的LDL受体明显上调，循环中LDL和极 低密度脂蛋白(very low density lipoprotein , VLDL )颗粒表面的 载脂蛋白(apolipoprotein z Apo ) B和E与上调的受体相结合z将 循环中的LDL和VLDL颗粒大量转移至肝细胞内，从而使血中的 LDL-C和VLDL-C水平显著下降。他汀类药物可显著降低血清总胆固 醇(serum total cholesterol , TC )、LDL-C 及 Apo B 水平，对甘 油三酯(triglyceride , TG )也有降低作用。他汀类药物口服吸