病历模板腰椎间盘突出症.docx

1、病历模板腰椎间盘突出症. WORD 格式 .资料 .姓 名: 黄祥能 出 生 地: 江苏盐城市性 别 : 男 常住地址 : 盐城市迎宾北路 52 号年龄:61 岁工作单位:-民 族 : 汉族 入院时间 : 2014-11-27 09:00婚 姻 : 已婚 记录时间 : 2014-11-27 09:28职 业: 退休 供 史 者: 本人（可靠）发病节气 : 小雪主 诉 : 腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。现病史 : 患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻， 曾口服止痛药物治疗后症状好转。 今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在

2、左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。入院症见：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安。有“高血压”病史约 8 年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约 6 年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约 2 年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史 2 年；有“右肾结石”“右肾积水”病史 1 年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达 6.6mmol/l 。专业 .整理. WORD 格式 .资料 .既往史 : 有“阑尾切除术”病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；无其他手术、外伤史；否认有药物

3、及食物过敏史；否认有输血史。个人史 : 生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、毒物接触史。平素性情随和，无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。否认冶游史。按时预防接种。婚育史 : 适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史 : 否认有家族性遗传病史。望闻切诊 : 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，表情自然，面色有华，体型为正力型，步履自然，自行入院，言语清晰，合乎逻辑，全身无异常气味，舌淡红，苔薄白，脉弦紧 。体格检查T36.6 P64 次 /分 R19 次 /分 BP140/90mmHg神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染、 皮疹及出血点，

4、 浅表淋巴结未触及肿大及压痛， 头颅形正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性 啰音；HR64 次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及肿大， Murphy ，s 征 (-)，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，麦氏点无压痛，脊柱四肢无畸形，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、专业 .整理. WORD 格式 .资料 .肌张力均正常， 神经系统检查生理反射存在， 病理反射未引出， 肛门及外生

5、殖器未检。专科检查腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形， L45、 L5S1 棘突左旁压痛，叩痛（ +），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧 80 ，左侧 50 ，加强试验（ +），仰卧挺腹试验（ +），股神经牵拉实验（ +），腰背伸试验（ -），腰部活动受限，髋臀部压痛（ +），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约 30 度，内收外展各约 20 度，内外旋轻度受限，“ 4”子试验（ +），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。辅助检查 :2014-10-30

6、盐城市第一人民医院 头颅 MRI ：1.大脑皮层下点样缺血灶 2.大枕大池或枕大池囊肿 3.颅脑 MRA 未见明显异常 4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014-10-09 本院 B 超：右肾积水，右肾结石；2014-11-02 本院 心电图： 1.窦性心律 2.偶发室性早搏。初步诊断 :中医诊断 :腰腿痛病专业 .整理. WORD 格式 .资料 .风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断 :腰椎间盘突出症颈椎病高血压病 3 级极高危心律失常室性早搏脑梗塞肾结石空腹血糖受损专业 .整理. WORD 格式 .资料 .主治医师 :签名病程记录2014-11-27 09:36黄祥能，男， 61 岁，因

7、“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。”以“中医诊断 :腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断 :腰椎间盘突出症颈椎病高血压病 3 级极高危心律失常室性早搏脑梗塞肾结石”于 2014-11-27 09:00经门诊收住入院。病例特点 :患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻， 曾口服止痛药物治疗后症状好转。 今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、 大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。入院症见：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便

8、正常，睡眠欠安。有“高血压”病史约 8 年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约 6 年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约 2 年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史 2 年；有“右肾结石”“右肾积水”病史 1 年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达 6.6mmol/l 。体格检查专业 .整理. WORD 格式 .资料 .T36.6 P64 次/分 R19 次/分 BP140/90mmHg神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染、 皮疹及出血点， 浅表淋巴结未触及肿大及压痛， 头颅形正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光

9、及调节反射存在，耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性 啰音；HR64 次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及肿大， Murphy ，s 征 (-)，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，麦氏点无压痛，脊柱四肢无畸形，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力均正常， 神经系统检查生理反射存在， 病理反射未引出， 肛门及外生殖器未检。专科检查腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形， L45、 L5S1 棘突左旁压痛，叩痛（ +），呈放射性疼痛，会阴部无麻木

10、，直腿抬高试验：右侧 80，左侧 50，加强试验（ +），仰卧挺腹试验（ +），股神经牵拉实验（ +），腰背伸试验（ -），腰部活动受限，髋臀部压痛（ +），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约 30 度，内收外展各约 20 度，内外旋轻度受限，“ 4”子试验（ +），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。专业 .整理. WORD 格式 .资料 .辅助检查 :2014-10-30 盐城市第一人民医院 头颅 MRI ：1.大脑皮层下点样缺血灶 2.大枕大池或枕大池囊肿 3

11、.颅脑 MRA 未见明显异常 4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014-10-09 本院 B 超：右肾积水，右肾结石；2014-11-02 本院 心电图： 1.窦性心律 2.偶发室性早搏。中医辨病辨证依据及鉴别诊断 :患者平素劳作无度，肝肾亏虚，正气渐虚，腠理不固，所谓“正气存内，邪不可干”，故风寒湿之邪趁虚而入，流注经络，不通则痛。寒主收引，湿性粘滞，风性善行而数变，病情日久不愈，气血瘀滞，经气不通，阻滞腰背经络，腰府失于濡养，舌淡苔薄白， 脉弦紧皆为寒湿之象。 综上所述，此病当属中医学 “腰腿痛”范畴，治当散寒化湿，理气活血，通络止痛。根据病史，症状，体征及检查情况诊断明确。该病不难与“痹病、肿

12、瘤”等疾病相鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断 :1.腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。2.腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形， L45 、L5S1 棘突左旁压痛，叩痛（ +），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧 80，左侧 50，加强试验（ +），仰卧挺腹试验（ +），股神经牵拉实验（ +），腰背伸试验（ -），腰部活动受限，髋臀部压痛（ +），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30 度，专业 .整理. WORD 格式 .资料 .内收外展各约 20 度，内外旋轻度受限，“ 4”子试验（ +），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反

13、射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。3.辅助检查 :2014-10-30 盐城市第一人民医院 头颅 MRI ：1.大脑皮层下点样缺血灶 2.大枕大池或枕大池囊肿 3.颅脑 MRA 未见明显异常 4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014-10-09 本院 B 超：右肾积水，右肾结石；2014-11-02 本院 心电图： 1.窦性心律 2.偶发室性早搏。根据病史，症状，体征及检查情况诊断明确。该病不难与“腰椎后关节紊乱、腰椎结核、脊髓瘤和马尾神经瘤”等疾病相鉴别。1.腰椎后关节紊乱：患者多为中年人，女性尤为多见。既往无明显外伤史。急性期可滑膜嵌顿产生疼痛， 慢性病例可产生后

14、关节创伤性关节炎， 出现腰痛，多位于棘突旁 1.5cm 处，可有同侧臀部或大腿后的放射痛， 该病的放射痛一般不过膝关节，不伴有感觉及肌力减退及反射消失等神经根损伤的体征。2.腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根， 造成腰痛和下肢放射痛，腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧， X 线片可见椎体或椎弓根破坏， CT扫描对 X 线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。专业 .整理. WORD 格式 .资料 .3.脊髓瘤和马尾神经瘤：为慢性进行性疾患，无间歇好转和自愈现象，常有大小便失禁，脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻，脊髓造影检查可明确诊断。初步诊断 :中医诊断 :腰腿痛病风寒湿

15、痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断 :腰椎间盘突出症颈椎病高血压病 3 级极高危心律失常室性早搏脑梗塞肾结石空腹血糖受损专业 .整理. WORD 格式 .资料 .诊疗计划 :1.骨伤科护理常规，二级护理，普食。2.完善各项常规检查，查血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂分析、空腹血糖、血沉、风湿全套、心电图、全胸片、腰椎磁共振平扫。3患者平素劳作无度，肝肾亏虚，正气渐虚，腠理不固。寒主收引，湿性粘滞，风性善行而数变；病情日久不愈，气血瘀滞，经气不通，阻滞腰背经络，腰府失于濡养，舌淡，苔薄白，脉弦紧皆为寒湿之象。应用中药散寒化湿，理气活血，通络止痛，予以独活寄生汤加减，具体处

16、方如下：独活 9g 桑寄生 9g 威灵仙 9g 防风 9g陈皮 9g 丹参 6g 杜仲 甘草 3g葛根 9g 僵蚕 6g 牛膝 6g 肉桂 6g升麻 6g 细辛 9g 延胡索 9g 川芎 9g生地黄 9g 白芍 6g 桂枝 6g 茯苓 6g 蜈蚣 3g上方 2 剂（ 2014.11.2829），每日一剂，上方加水 500ml,浸泡取 400ml，早晚温服。4.中药熏洗，中药外用舒筋活血，散寒祛湿，祛风通络舒筋红花酊外用，关节镇痛膏外用。专业 .整理. WORD 格式 .资料 .5.予以消肿利水的甘露醇静滴，鹿瓜多肽抗风湿止痛，疏血通活血化瘀等对症处理。6.加强营养，适当腰背肌功能锻炼。 .主治

17、医师 :韩廷成主任医师 :签名2014-11-28 09:22 董松林 主任医师查房记录患者入院第 2 天，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。” 入院，查体：腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形， L45、 L5S1 棘突左旁压痛，叩痛（ +），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧 80 ，左侧 50，加强试验（+），仰卧挺腹试验（ +），股神经牵拉实验（ +），腰背伸试验（ -），腰部活动受限，髋臀部压痛（ +），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约 30 度，内收外展各约 20 度，内外旋轻度受限，“ 4”子试验（ +），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，

18、双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。检查MRI 提示：腰椎退行性改变， L45 椎间盘膨出， L5S1 椎间盘左后突出。入院后完善常规检查，给予中药散寒化湿，理气活血，通络止痛，予以独活寄生汤加减，予以消肿利水的甘露醇静滴， 鹿瓜多肽抗风湿止痛， 疏血通活血化瘀等对症处理。今晨查房，患者神志清， 精神可，腰部疼痛，行走活动轻度受限， 纳食可，大小便正常，睡眠欠安，董松林主任医师查房后指示： 入院后积极完善常规检查，综合了解全身情况，暂予以脱水及改善骨代谢治疗，观察病情变化。专业 .整理. WORD 格式 .资料 .主治医师 :韩

19、廷成主任医师 :董松林2014-11-29 09:53患者入院第 3 天，神志清，精神可，腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻，行走活动轻度受限，纳食可，小便正常，大便未解，睡眠欠安。查体同前，实验室检查：电解质组合 (干化学法 )2014-11-28 10:56:25:谷氨酰胺转移酶 :78.9;肌酐:100.9umol/L;脂蛋白（ a） :395.3mg/L;抗 O:205.8IU/mL ;五分类血常规组合 (住院 )2014-11-28 11:00:12:白细胞 :11.65109/L ;中性细胞比率 :76.5%;淋巴细胞比率 :18.6%;嗜酸性粒细胞比率 :0.1% ;中性细胞数 :8.

20、91109/L;网织红细胞百分比 :1.67%;。心电图： 1.窦性心律 2.正常心电图，全胸平片：心肺未见明显异常；磁共振： 1.腰椎退行性改变； 2.L3 椎体上缘、 T12-L2 椎体下缘许莫氏结节形成； 3.L4-5 椎体上缘终板炎改变； 4.L2-3、L3-4 椎间盘变性、膨出； 5.L5-S1 椎间盘变性、突出； 6.椎管内黄韧带局段性稍增厚。继续目前治疗方案，同时配合中药熏洗，加强腰背肌功能锻炼，观察病情变化。主治医师 :韩廷成2014-11-30 09:31 董松林主任医师查房患者腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻，行走活动轻度受限，纳食可，小便正常，大便未解，睡眠欠安。查体：神志清

21、，精神可，专科同前。董松林主任医师查房 ;患者病情平稳，要求患者适当下地行走， 可视行退步行走，加强腰背肌功能锻炼，继续配合腰椎熏洗治疗，观察病情变化。专业 .整理. WORD 格式 .资料 .主治医师 :韩廷成主任医师 :董松林2014-12-01 10:08 董松林 主任医师查房记录患者腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻，行走活动轻度受限，纳食可，小便正常，大便未解，睡眠欠安。查体：神志清，精神可，专科同前。董松林主任医师查房 ;目前积极药物治疗，症状较前有所缓解，地塞米松磷酸钠减量，继续对症处理，根据中医辨证，继续应用中药散寒化湿，理气活血，通络止痛，予以独活寄生汤加减，具体处方如下：独活 9

22、g 桑寄生 9g 威灵仙 9g 防风 9g陈皮 9g 丹参 6g 杜仲 甘草 3g葛根 9g 僵蚕 6g 牛膝 6g 肉桂 6g升麻 6g 细辛 9g 延胡索 9g 川芎 9g生地黄 9g 白芍 6g 桂枝 6g 茯苓 6g 蜈蚣 3g上方 2 剂（ 2014.12.0203），每日一剂，上方加水 500ml,浸泡取 400ml，早晚温服。同时配合功能锻炼，尽快减轻症状，促进病情康复，密观。主治医师 :韩廷成专业 .整理. WORD 格式 .资料 .主任医师 :董松林2014-12-03 08:27今日查房，患者神志清，精神可，腰骶部及左下肢放射性疼痛较前好转，行走活动轻度受限，纳食可，大小便

23、正常，睡眠欠安，查体同前，颈椎磁共振： 1.颈椎退行性改变， C3-6 右侧横突孔较左侧狭窄； 2.C2-3、C4-5 椎间盘变性、突出；3.C3-4 椎间盘变性、突出，颈髓受压变形， 椎管狭窄； 4.C5-6、C6-7 椎间盘变性、突出（轻度）； 5.C6-T1 椎间孔内神经根鞘囊样扩张。经过药物治疗和配合功能锻炼，腰症状明显减轻，颈椎有少许不适症状，今日加天麻素营养神经治疗，密观。主治医师 :韩廷成2014-12-04 08:05 董松林 主任医师查房记录患者因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天”入院。腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形， L45 、L5S1 棘突左旁压痛，叩痛（ +），呈放射性

24、疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧 80 ，左侧 50 ，加强试验（ +），仰卧挺腹试验（ +），股神经牵拉实验（ +），腰背伸试验（ -），腰部活动受限，髋臀部压痛（ +），髋关节主被动活动均轻度受限， 屈伸各约 30 度，内收外展各约 20 度，内外旋轻度受限，“ 4”子试验（ +），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常； 其它肢体检查未见异常。 辅助检查： 2014-10-30 盐城市第一人民医院 头颅 MRI ：1.大脑皮层下点样缺血灶 2.大枕大池或枕大池囊专业 .整理. WO

25、RD 格式 .资料 .肿3.颅脑 MRA 未见明显异常 4.副鼻窦炎，右侧乳突炎； 2014-10-09 本院 B 超：右肾积水，右肾结石； 2014-11-02 本院 心电图： 1.窦性心律 2.偶发室性早搏。入院后实验室检查回示： 电解质组合 (干化学法 )2014-11-28 10:56:25:谷氨酰胺转移酶 :78.9;肌酐 :100.9umol/L 脂蛋;白（ a）:395.3mg/L 抗;O:205.8IU/mL 五分;类血常规组合 (住院 )2014-11-28 11:00:12:白细胞 :11.65109/L 中;性细胞比率 :76.5% 淋;巴细胞比率 :18.6% 嗜;酸性

26、粒细胞比率 :0.1% 中;性细胞数 :8.91109/L ;网织红细胞百分比 :1.67% ;。心电图： 1.窦性心律 2.正常心电图， 全胸平片：心肺未见明显异常；磁共振： 1.腰椎退行性改变； 2.L3 椎体上缘、 T12-L2椎体下缘许莫氏结节形成； 3.L4-5 椎体上缘终板炎改变； 4.L2-3、L3-4 椎间盘变性、膨出； 5.L5-S1 椎间盘变性、突出； 6.椎管内黄韧带局段性稍增厚。颈椎磁共振： 1.颈椎退行性改变， C3-6 右侧横突孔较左侧狭窄； 2.C2-3、C4-5 椎间盘变性、突出； 3.C3-4 椎间盘变性、突出，颈髓受压变形，椎管狭窄； 4.C5-6、C6-7

27、椎间盘变性、突出（轻度）； 5.C6-T1 椎间孔内神经根鞘囊样扩张。今日董松林主任医师查房：患者入院后给予中药散寒化湿，理气活血，通络止痛，予以独活寄生汤加减， 消肿利水的甘露醇静滴， 鹿瓜多肽抗风湿止痛， 疏血通活血化瘀等对症处理。配合中药熏洗，适当腰背肌功能锻炼。 经过积极治疗， 患者症状好转，嘱患者办理相关手续后准予出院。 出院诊断同入院诊断， 具体医嘱详见出院小结。主治医师 :韩廷成主任医师 :签名enjoy the trust of 得到 .的信任 have / put trust in 信任 in trust 受托的，代为保管的take .on trust 对. 不加考察信以为真 trust on 信赖 give a new turn to 对 予以新的看法 turn around / round 转身，转过来，改变意见 turn back 折回，往回走 turn away 赶走 ，辞退 ，把 打发走，转脸不睬，使转变方向 turn to 转向 ，（ for help ）向 求助，查阅， 变成；着手于 think through 思考 直到得出结论，想通 think of 想到，想起，认为，对 有看法 /想法专业 .整理