职业卫生记录表114修改后.docx

1、职业卫生记录表114修改后栖霞市疾病预防控制中心 工作场所空气中有害物质采样记录表 QXCDCYJZHW-1用人单位： 单位地址： 采样类型：委托、评价、应急 采样日期： 气 压： kPa 风 速： m/s采样依据：中华人民共和国职业病防治法、GBZ/159-2004、GBZ/T160-2004/2007采样方法：接通电源，检查电池电量，仪器校正，预热2min，在采样地点待仪器稳定后记录相应数值。 有害因素名称样 品编 号仪器型号仪器编号 (QXCDCZZW-)采 样地 点生 产情 况作业时间（h/d）个体防护情况采样流量(L/min)采样时间温度()湿度（%）采样体积（L）采样前采样后开始结

2、束备注；个体采样应在“采样地点”栏注明采样对象名称陪同人： 联系电话： 采样人： 、 第 页 共 页栖霞市疾病预防控制中心 工作场所噪声检测记录表 QXCDCYJZHW-2用人单位： 单位地址： 采样类型：委托、评价、应急检测日期： 气 压： kPa 风 速： m/s检测依据：中华人民共和国职业病防治法、GBZ1-2002、GBZ/T189.8-2007 仪器型号：MODEL30 仪器编号：QXCDCZZW测定步骤：用前对声级计进行校正 ， 检查电池电量，预热2min，在采样地点待仪器稳定后，记录相应数值 检 测地 点声 源名 称生 产情 况作业时间(h/d)个体防护情况噪声类型噪声级Leqd

3、B(A)倍频程声压级dB（A）631252505001k2k4k8k陪同人： 联系电话： 采样人： 、 第 页 共 页栖霞市疾病预防控制中心 工作场所高温检测记录表 QXCDCYJZHW-3用人单位： 单位地址： 采样类型：委托、评价、应急检测日期： 气 压： kPa 风 速： m/s检测依据：中华人民共和国职业病防治法、GBZ1-2002、GBZ/T189.7-2007 仪器型号：WBGT-07测定步骤：检查WBGT指数仪电池电量，做好测前准备，预热2min，在采样地点待仪器稳定后，记录相应数值 仪器编号：QXCDCZZW检 测地 点生 产情 况作业时间（h/d）劳动强度防护措施检测时间测定

4、结果（）气象条件室外温度()黑球()湿球()干球()WBGT指数()温度（）相对湿度（）陪同人： 联系电话： 采样人： 、 第 页 共 页栖霞市疾病预防控制中心 工作场所微波辐射检测记录表 QXCDCYJZHW-4用人单位： 单位地址： 采样类型：委托、评价、应急检测日期： 气 压： kPa 风 速： m/s检测依据：中华人民共和国职业病防治法、GBZ1-2002、GBZ/T189.5-2007 仪器型号：ML-91 仪器编号：QXCDCZZW079测定步骤：检查仪器电池电量，做好测前准备，预热2min，在采样地点，待仪器稳定后记录相应数值 气温： 检 测地 点作业时间（h/d）个 体 防护

5、情 况主要辐射场源（天线高度）作业点距场源距离功率密度（W/cm2）头胸腹陪同人： 联系电话： 采样人： 、 第 页 共 页栖霞市疾病预防控制中心 工作场所电磁辐射检测记录表 QXCDCYJZHW-5用人单位： 单位地址： 采样类型：委托、评价、应急检测日期： 气 压： kPa 风 速： m/s检测依据：中华人民共和国职业病防治法、GBZ1-2002、GBZ/T189.1/2/3-2007 气温： 气压：测定步骤：检查仪器电池电量，做好测前准备，预热2min，在采样地点，待仪器稳定后记录相应数值检测地点仪器型号仪器编号(QXCDCZZW-)设备使用情况作业时间（h/d）个体防护情况主要辐射场源

6、作业点距场源距离电场（V/m）磁场（A/m）头胸腹头胸腹陪同人： 联系电话： 采样人： 、 第 页 共 页 栖霞市疾病预防控制中心 QXCDCYJZHW-6 作业场所粉尘浓度结果计算表 单位名称：样 品编 号检 测地 点采样速度（L/min）采样时间（min）采气量（L）滤膜增重（mg）结果（mg/m3）注：计算公式：粉尘浓度=滤膜增重1000/采样速度采样时间计算日期： 计算者签名： 复核者签名栖霞市疾病预防控制中心 工作场所照度检测记录表 QXCDCYJZHW-7用人单位： 单位地址： 采样类型：委托、评价、应急检测日期： 气 压： kPa 风 速： m/s检测依据：中华人民共和国职业病防

7、治法、GB5004-2004 仪器型号：TES-1332A 仪器编号：QXCDCZZW080/081测定步骤：检查仪器电池电量，做好测前准备，预热2min，在采样地点，待仪器稳定后记录相应数值 气温： 气压：检 测地 点主 要光 源光源设备使用情况作业时间（h/d）检测结果（lx）陪同人： 联系电话： 采样人： 、 第 页 共 页栖霞市疾病预防控制中心 工作场所微小气候检测记录表 QXCDCYJZHW-8用人单位： 地 址： 检测类型：（委托、评价、应急） 联系电话： 检测日期：检测依据：中华人民共和国职业病防治法、GBZ1-2002测定步骤：检查仪器电池电量，做好测前准备，预热2min，在采

8、样地点待仪器稳定后，记录相应数值检 测地 点仪 器型 号仪器编号(QXCDCZZW-)生 产情 况作业时间（h/d）个体防护情况检测时间气压(kPa)温度（）相对湿度（）风速（m/s）室外温度()干球湿球陪同人： 检测者： 第 页 共 页职业卫生检测仪器校对记录表 QXCDCYJZHW-9序 号仪 器 名 称仪器型号仪 器 编 码使用前校对校 对 时 间操作者签名12345678910111213栖霞市疾病预防控制中心 工作场所紫外辐射检测记录表 QXCDCYJZHW-10 用人单位： 地 址： 检测类型：（日常、评价、委托） 联系电话： 检测日期：检测依据：中华人民共和国职业病防治法、GBZ

9、/T189.6-2007测定步骤：检查仪器电池电量，做好测前准备，预热2min，在采样地点，待仪器稳定后记录相应数值 气温： 气压：检 测地 点仪 器型 号仪器编号(QXCDCZZW-)检测部位光源设备(名称、型号及使用情况)个体防护情况作业时间（h/d）检测结果（W/cm2）UVA (365nm)UVB (297nm)UVC(254nm)面（罩内）眼（罩内）肢体面（罩内）眼（罩内）肢体面（罩内）眼（罩内）肢体陪同人： 检测者： 第 页 共 页 栖霞市疾病预防控制中心 工作场所空气中有害物质直读检测记录表 QXCDCYJZHW-11用人单位： 地 址： 检测类型：（评价、委托、应急） 联系电话

10、： 检测日期：检测依据：中华人民共和国职业病防治法、GBZ/159-2004、GBZ/T160-2004测定步骤：接通电源，检查电池电量，仪器校正，预热2min，在采样地点待仪器稳定后记录相应数值。有害因素名称仪 器型 号仪器编号(QXCDCZZW-)采 样地 点生 产情 况作业时间（h/d）个体防护情况测量结果检测时间气压(kPa)温度()湿度（%） ppmmg/m3备注；个体采样应在“采样地点”栏注明采样对象名称陪同人： 检测者： 、 第 页 共 页 栖霞市疾病预防控制中心 QXCDCYJZHW-12 作业场所噪声结果计算表 用人单位：检测地点日接触时间（h）周接触天数（d）测量值dB（A）LEX,8h注dB（A）LEX,W注dB（A）注：计算公式： 一天8h（LEX，8h）/每周40h（LEX，W）的等效声级的计算公式分别为： 计算日期： 计算者签名： 栖霞市疾病预防控制中心 QXCDCYJZHW-13作业场所有毒物质浓度计算表 用人单位：检测地点毒物名称分子量PPM浓度换算结果（mg/m3 注）注：mg/m3=PPM该气体分子量/22.4计算日期： 计算者签名： 栖霞市疾病预防控制中心 QXCDCYJZHW-14 作业场所微波漏能结果计算表 用人单位：检 测 地 点探头编号微波频率（MHZ）测量值换算系数结果（W/cm2）注： 计算日期： 计算者签名：