急性脑卒中救治方案.docx

1、急性脑卒中救治方案原发性肝癌介入栓塞化疗术临床路径 （2011版） 一 、适用对象： 第一诊断为原发性肝癌患者 二 、诊断依据： 根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社） 1.符合原发性肝癌诊断标准：包括患者病史（长期慢性肝炎、肝硬化病史）、血清学指标（AFP、AFU等肿瘤标志物升高）、肝肿大及肝区疼痛的临床表现、实验室检查及影像学检查。 2.原发性肝癌的影像学结果：肝肿大或肝区叩击痛；腹部超声或CT检查证实存在肝内占位。 三、治疗方案的选择: 根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民

2、卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南等国内、外临床诊疗指南 1.一般治疗（休息、清淡饮食）。 2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。 3.药物治疗：保肝药物、抗肿瘤药物、调整免疫药物等。 四、标准住院日为10-14天。 五、进入路径标准: 1.第一诊断必须符合原发性肝癌疾病编码 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径 六、住院期间检查项目： （一）.入院后3日内必须完成的检查： 1血常规+血型、尿常规、大便常

3、规+潜血 2肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、肝肿瘤标志物（AFP、AFU）、HBVM、HCVM、梅毒、艾滋病抗体 3心电图、腹部超声、胸正侧位片 4根据患者具体情况可选择： （1）腹部CT或MRI （2）超声造影检查 （二）.入院5日内必须做出肝癌的治疗方案 1内科姑息对症治疗 2 肝癌介入栓塞化疗术 （1）适应证：肝癌体积较大；肿瘤血供丰富者；肿瘤直径5cm或者数量2个 （2）术前准备：血常规，肝肾功能，PTA无严重异常 （3）麻醉方式：局部麻醉 （4）术后处理：心电监护观察病情变化，及时对症处理（发热应用解热镇痛药或物理降温，疼痛应用止疼药物） 3 肝癌热化疗术（微波、射频、无水酒

4、精消融） （1）.适应证：单个或2个肿瘤体积较小；肿瘤乏血供；肝转移癌的姑息性治疗； （2）.术前准备：血常规，肝肾功能，PTA无严重异常； （3）.麻醉方式：局部麻醉； （4）.术后处理：心电监护观察病情变化，及时对症处理（发热应用解热镇痛药或物理降温，疼痛应用止疼药物） 七、出院标准 1.无明显自觉症状 2.肝肾功能、血常规正常 3.无严重并发症 4.无严重电解质紊乱 5.超声造影评估疗效 八、变异及原因分析 1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径 2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径 3.肝癌破裂出血及合并癌性消耗症

5、状，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加.急性脑卒中患者医疗救治技术方案一、救护车转运流程（一）目标。1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；2.进行院前急救处理；3.预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估）给目标医院。 （二）技术要点。 1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车； 2.指导患者自救，救护车尽快到达； 3.评估生命体征，施行现场急救； 4.到达后10分钟内完成院前卒中评分； 5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时

6、间，必要时可给予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅、开放静脉通道给予生理盐水等； 6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓资助的医院 7.预先通知转运医院急诊，利用相关的微信公众平台，车载系统、彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院 ； 8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。 （三）考核要点。 1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间；2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；3.救护车组收到出车指令至出发的时间；4.患者呼叫至救护车到达时间；5.院前卒中

7、评分、最后看起来正常时间记录完成的比例，10分钟内完成；6.送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例； 二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程 （一）目标。1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认/排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。（二）技术要点。1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅CT；立即通知卒中小组；保证静脉通道开通，给予生理盐水。 3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入

8、急诊抢救室。（三）考核要点。1.疑似卒中患者就诊途径及比例；2.急诊接诊到头颅CT报告时间，及头颅CT25分钟的比例；3.急诊接诊到化验报告时间35分钟的比例；4.卒中小组到达时间，及卒中小组到达时间10分钟的比例；5.平均启动静脉药物溶栓的时间；6.急诊室救治时间。 三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程 （一）目标。1.确认/排除卒中诊断；2.及早启动转运需要静脉溶栓患者的，完善转运流程。 （二）技术要点。1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、

9、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅CT；保证静脉通道开通，给予生理盐水。 3.结合头颅结果：CT及病史提示非卒中，停止血管神经病学评价；CT提示颅内出血，进入出血性卒中流程；头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中，评估患者静脉溶栓的禁忌症和适应症，若适合静脉溶栓，结合转运时间转运至最近的具备静脉溶栓的医院。4.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。（三）考核要点。1.疑似卒中患者就诊途径及比例；2.急诊接诊到头颅CT报告时间，及头颅CT15；48 小时内接受过肝素治疗(AFIT超出正常范围)；血小板计数低于100109L，血糖180 mmHg，或舒张压100

10、 mmHg；妊娠；不合作。（三）考核指标：静脉溶栓适应症和禁忌症确认的比例。七、静脉溶栓流程（一）目标：规范静脉溶栓的流程。（二）技术要点。 1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。（1）选择特异性纤溶酶原激活剂。代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗，用法和用量；（2）rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90混匀后静脉点滴，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。2.监测生命体征、神经功能变化。（1）测血压q15分钟2小时，

11、其后q60分钟22小时 （或q30分钟6小时，其后q60分钟16小时）；（2）测脉搏和呼吸q1小时12小时，其后q2小时12小时；（3）神经功能评分q1小时6小时，其后q3小时18小时；（4）24小时后每天神经系统检查；溶栓前将血压控制至185/110mmHg以下，静脉给予rt-PA之后至少最初24小时内维持血压低于185/100mmHg； 如果发现2次或持续性收缩压185mmHg或舒张压110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续1-2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大于度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率185/110mmHg，可每10-15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5或10的葡萄糖、5%的果糖或含0.9的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀