XX市新型研发机构备案申报书模板.docx

1、XX市新型研发机构备案申报书模板XX市新型研发机构备案申报书 机构名称（盖章）： 推荐部门（盖章）： 申请时间： XX市科学技术委员会二一八年制一、机构基本信息申报单位名称成立日期 年月日注册资金统一社会信用代码机构性质（单选）企业 事业单位 民办非企业技术领域（只能填写大写字母，最多填写三项）A.软件 B.信息服务 C.集成电路及电子元器件 D.网络与通信 E.计算机设备与终端 F.显示技术及产品 G.生物医药 H.生态与环境 I.新能源 J.新材料 K.医疗器械 L.医疗卫生 M.农业与海洋 N.先进制造与装备 O.交通与城建 P.其他研发类型（只能填写大写字母，最多填写三项）A.基础研究

2、 B.应用研究 C.试验发展 D.技术孵化 E.技术服务 F.企业孵化法定代表人/单位负责人姓 名职 务身份证号联系人注1姓 名职 务手 机电 话QQ微 信单位通信地址邮 编人员情况总人数人其中研发人员数注2人高级职称人博士学历人获得省级以上资助人才人基础条件情况仪器设备原价总值注3万元办公和科研场所面积注4平方米万元以上仪器设备数台套上年度机构财务情况注5(2017年1月1日前注册成立的机构填写)机构总收入万元其中研发等科技服务收入注6万元研发等科技服务收入占总收入比例%股权投资收益万元股权投资收益收入占总收入比例%研发支出总经费万元研发支出总经费占营业收入比例%成立至今机构财务情况注7(2

3、017年1月1日后注册成立的机构填写)机构总收入万元其中研发等科技服务收入万元研发等科技服务收入占总收入比例%股权投资收益万元股权投资收益收入占总收入比例%研发支出总经费万元研发支出总经费占营业收入比例%专利情况注8上年度专利申请数件其中发明专利数件PCT专利数件上年度专利授权数件其中发明专利数件PCT专利数件标准情况制定标准件其中国家标准件孵化、引进企业情况注9在宁孵化企业数家孵化企业上年度主营业务收入万元引进企业数家引进企业上年度主营业务收入万元二、机构创新活动情况 1.机构简介（包括建设模式、组织架构、股权结构、人才队伍、产学研合作平台、社会影响力等）。 2.研发服务与成果转化情况（包括

4、掌握产业共性或关键技术情况、研发服务与成果转化成效、做法及典型案例等，其中典型案例不少于2个）。 3.孵化、引进企业情况（包括孵化、引进企业的方式、成效等）。 4.体制机制创新情况（包括人才激励机制、开放运行机制、服务模式等）。 5.社会信用情况（介绍机构的社会信誉情况，近两年是否有诉讼情况，判处结果等）。三、有关附件1.有关共建协议；2.法人证书或其授权证明、营业执照或组织机构代码证、人才团队持股情况；3.上年度财务报表；4.开展服务的证明材料；5.孵化和引进企业的证明材料；6.其他需要说明的材料等。申报单位信用承诺书本单位承诺严格遵守国家、省和市相关规定和本通知要求，为项目实施提供承诺的条

5、件。承诺所提供申报资料真实可靠，无编报虚假预算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信造假行为。本单位承诺如有失实或失信行为，愿意承担以下责任：1取消申报审核资格；2撤销并收回市拨经费；3记入不良信用记录，接受相应处理；4其它相关法律责任等。经办人（签字）：法人代表（签字）：单位（公章）： 年 月 日主管部门信用承诺书按照国家、省和市相关规定及本通知要求，我们对该申请进行了认真审核，并承诺如下：1该单位提交的申报资料完整齐全、真实有效，该单位无不良信用记录，符合申报资格要求；2本主管部门在审核过程中，切实履行了主管部门管理职责，公平公正，无有偿服务、违规推荐、审核不严等失信违规行为；3如有失

6、实或失信、违规行为，本部门将追究相关人员责任，承担相关责任。经办人（签字）：负责人（签字）：单位（公章）： 年 月 日填表说明注1：联系人：XXX栏目要素要齐全，包括QQ号码和微信号码，以备后续建立QQ、微信群。注2：其中研发人员数：填写研发人员总数，如果包含了兼职研发人员数，请注明。注3：仪器设备原价总值：是指自有、租赁和委托管理等可支配使用的仪器设备，属于租赁和委托管理的，请注明并提供证明材料。注4：办公和科研场所面积：办公和科研场所面积如果是临时过度场地，请注明。注5：上年度机构财务情况：此栏2017年1月1日前成立的机构填写，如填写此栏，请提供上年度财务报表。注6：其中研发等科技服务收入：是指技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务等四技收入。注7：成立至今机构财务情况：此栏2017年1月1日后成立的机构填写，填写周期为机构成立至今，请标注具体周期。如填写此项，请提供对应周期的财务报表。注8：专利情况：2017年1月1日前成立的机构填写上一年度数据，2018年1月1日后成立的机构，填写成立至今的数据。注9：孵化、引进企业情况：孵化、引进企业家数为在宁孵化、引进企业的累计数。