病例分析知识讲解.docx

1、病例分析知识讲解病例分析病例分析包括：诊断及依据、鉴别诊断、进一步检查项目、 治疗原则（15分钟 22分）病种 75种：1、呼吸系统 （慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、呼吸衰竭、血胸和气胸、肋骨骨折） 2、心血管系统（心力衰竭、心律失常、冠心病、高血压、脏瓣膜病、结核性心包炎）3、消化系统 （胃食管反流病、食管癌、胃炎、消化性溃疡、消化道穿孔、胃癌 、肝硬化、肝癌、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、结、直肠癌、肠结核、结核性腹膜炎、急性阑尾炎、肛管、直肠良性病变、腹外疝、腹部闭合性损伤）4、泌尿系统（含男性生殖系统）（急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾

2、炎、尿路感染、尿路结石、前列腺增生、）慢性肾衰竭 5、女性生殖系统（异位妊娠、急性盆腔炎、子宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢癌、卵巢囊肿蒂扭转）6、血液系统（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病、淋巴瘤、特发性血小板减少性紫癜） 7、内分泌系统（甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿、糖尿病）8、神经系统（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、急性硬膜外血肿）9、运动系统（四肢长管状骨骨折、大关节脱位）10、风湿免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）11、儿科疾病（小儿肺炎、小儿腹泻、营养性维生素D缺乏性佝偻病、小儿常见发疹性疾病）12、传染病（病毒性肝炎、细菌性痢疾、流行性脑脊髓炎、艾滋病）13、其他（软组

3、织急性化脓性感染、急性乳腺炎、乳腺癌、一氧化碳中毒、有机磷杀虫药中毒）病例分析1、病例分析与医疗查房相似，每份病例分析题均提供病例摘要，应试者根据摘要内容进行分析、判断（诊断和鉴别诊断）、提出诊治意见（进一步诊治方法）。2、要得出正确答案，首先要有基本的医学知识和实践经验，但要在15分钟内用书面方式作出回答，还需要有一定的技能，即应用正确的临床思维方法，按以下步骤，做出初步诊断和鉴别，提出诊治方案。一、初步诊断及诊断依据1、初步诊断 最难也是最关键的一项。循序阅读、思考分析。注意病例的四个部分：（1）主诉：是浓缩的病历（性别、年龄和主要临床表现及时间）读完主诉应对病人患的是哪一类疾病有初步的了

4、解和一个大致的范围。（2）病史：对主诉的进一步描述和说明使可疑诊断范围缩小。（3）查体：是有重点进行的，（右上腹痛伴发热、黄疸，体检:巩膜黄染、右上腹压痛，Murrphy征阳性）。（4）辅助检查：是诊断和鉴别的客观指标。 包含：实验室检查、影像学检查和相关特殊检查。（注意：结果都是“精华”,要认真分析。对常用项目的意义要清楚；摘要中辅助检查多不全。）根据上述四项内容，应试医师应该对所分析的病例，作出初步诊断，完成关键的一步。答题中存在问题疾病名称不规范、不全面、不具体如：肺炎（右上） 冠心病 （心肌梗死、心绞痛、心功能）伴发疾病、并发症常被忽略，未列出。如：消化性溃疡穿孔急性弥漫性腹膜炎 异位

5、妊娠、破裂失血性休克、贫血初步诊断（规范性）如：冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能级 慢性阻塞性肺疾病急性发作 慢性肺源性心脏病 右心衰竭 1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 化脓性扁桃体炎 急性脑血管病，脑出血可能性大 应激性溃疡 高血压病3级(极高危) 2、诊断依据即将作出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检查一一按顺序列出。最好用整理加工后的语言，把病历摘要全抄下来不能算诊断依据，另外若有几个初步诊断的话音分别写出诊断依据，不能混在一起写。诊断依据 （规范性）急性前壁心肌梗死：典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。心电图示

6、急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有杂音。 诊断依据左侧肺炎：发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰。左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音。血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。 如：糖尿病1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒 青年人，急性起病、有糖尿病家族史。 典型的症状（三多一少）。 食欲下降、恶心、呕吐、腹痛 。 高血糖，尿糖、酮体（+）。 血PH7.15，HCO3 15mmol/L 。 化脓性扁桃体炎： 扁桃体肿大、化脓；WBC升高 。急性脑血管病（脑出血） 老年男性、急性起病 。 意识障碍，伴有定位体征 。 脑膜刺激征阳性。 高血压病史 。 脑血管病的同时出现上消化

7、道出血。 在答题中存在问题1、诊断正确的，依据不足，扣分。2、诊断不正确，依据不抄完，得不到分。3、有的根本没写诊断依据，白白丢分。4、同时有几个诊断，要分别写几个诊断依据。5、与诊断有关的年龄、嗜好、既往病史忘记列出。答题中常易遗漏 诸如：年轻女性、新婚中年男性、烟酒嗜好、高脂血症家族史老年患者 、急性起病、高血压病史20年7个月男婴、早产、双胎二、鉴别诊断将在病例分析过程中曾疑及的疾病逐一列出，包括已排除和还不能完全排除的病变，并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。结肠癌 1、慢性细菌性痢疾：大便培养有阳性 2、肠阿米巴病：大便镜检有阳性结果 3、炎症性肠病(Croho病、溃疡性结肠

8、炎)：消化道造影和结肠镜 4、肠结核：有结核中毒症状，常伴其他位结核 消化性溃疡穿孔 1、急性胆囊炎：严重时胆囊水肿、坏死，亦可有右上腹痛及局部肌紧张，需鉴别 2、急性胰腺炎：一般为左上腹，但在重症时可有全腹膜炎和休克表现应鉴别 3、肠梗阻：可有全腹痛，体检及腹部平片可鉴别 4、急性阑尾炎：可有转移性腹痛应鉴别右上叶肺炎1、其他类型肺炎：非典型病原（支原体、衣原体、军团菌）、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌等引起的 肺炎，应结合胸片或病原学检查确定。2、急性肺脓肿：常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平 3、干酪性肺炎：常有结核中毒症状，胸片不规则空洞，痰找结核杆菌阳性4、肺癌：CT或支气管镜检查可见

9、肿瘤 答题中存在问题 1、诊断正确，但所列鉴别诊断病名与标准相差太远，扣分很多。2、要有目的列（结核性胸膜炎：化脓性胸膜炎、恶性胸膜炎、结缔组织病）。3、最好以教科书为准。4、不要漏：糖尿病（1-2）；直肠癌-结肠癌；心肌梗死-心绞痛；泌尿系感染（上-下）。三、进一步检查 是指为了鉴别诊断和明确诊断所需做的检查。1、为求证“诊断”提出进一步检查项目。如：肺炎：X线胸片、胸部CT、痰培养药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、支纤镜等等。2、包括鉴别诊断的特异性检查。3、进一步检查一定要有针对性。4、对常用项目的意义要清楚。5、要注意需要复查或动态观察的检查项目要列出（易漏）。四、治疗原则根据初步诊断及

10、病情，制订的简要治疗方案，包括病情监护、药物应用和手术方式等，必要时简述原因。脾破裂病例应 1、输血、输液抗休克治疗 2、开腹探查，脾切除术消化性溃疡： 1、缓解症状 促动力剂（吗丁啉）、中和胃酸（胃舒平）、解痉（654-2） 2、促进溃疡愈合和抑酸H2受体阻断剂、质子泵阻断剂 3、抗HP 三联疗法 4、防止并发症 出血、穿孔、幽门梗阻 5、预防溃疡复发。冠心病： 1、一般治疗：心电监护、休息、吸氧、 2、解除疼痛：吗啡、硝酸甘油 3、抗凝、抗血小板 4、再灌注治疗：溶栓或介入 5、纠正心功能不全 6、监测并控制血糖 7、心梗的二级预防急腹症：1、非手术治疗：包括胃肠减压、纠正水、电解质失衡、

11、抗炎、解痉镇痛及其他对症处理。2、手术治疗：开腹探查，行穿孔缝合修补术。 结核病：1、抗结核药物四联疗法 2、转结核病院 3、中医中药治疗糖尿病1、糖尿病健康教育 2、医学营养治疗 3、体育锻炼 4、病情监测 5、口服降糖药物婴儿腹泻 1、纠正脱水 总量：累积损失继续损失生理 溶液性质：2/3张（4：3：2）， 首批用2：1等张液 步骤：先快后慢 2、纠酸（按公式计算，先补1/2量） 3、有尿后补钾盐（静滴） 总结一、诊断病例分析是把整个病例症状、体征、辅助检查归纳成一个知识点(即诊断)的过程。这个过程相对病史采集难度大一点，需要一定的知识积累。在答题过程中，注意病史、症状、体征及辅助检查中提

12、供的每个线索。要先定大方向再定性。要先抓住特征性症状或体征，再参照其他线索。要逐个排除各个需要鉴别的疾病。内科各个系统中的疾病相对较多，不是很容易判断出来。但外科和妇产科病种少，一旦抽到，可立即断定是什么疾病。需值得一提的是：诊断一定要写全，主次有序。如慢支的病例诊断要写：慢性支气管炎合并感染;阻塞性肺气肿;肺源性心脏病;心功能级。二、诊断依据诊断依据只要把提供的病史全抄即可。一定要用病史及辅助检查中给的资料，按诊断的顺序对应列出。这里出问题的考生极少。三、鉴别诊断鉴别诊断部分要围绕病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，假使真是不了解，那就将相近的疾病多写几种。然而考生往往容易在这项失

13、分，原因是脑子里没有系统的概念和思维方法。四、进一步检查这一部分容易漏项失分。所以只要能想到有点关系的都写上。采点给分是所有判卷的原则，考生一定要把最重要的，分值最高的，也是评卷人找的写在最前面。五、治疗原则大纲要求就那几个病，实在不会写，就写上一般治疗、休息、吸氧等无关痛痒的话，老师都会适当给分。值得注意的是考生一定要分清病史采集和病例分析，否则第一部分的20分就全扣了。病例一病例摘要男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患

14、儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。查体：T37.2, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱22cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无

15、发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)化验：血常规：Hb91g/L,RBC：4 .231012/L, WBC11.0109/L, 分叶65%，淋巴35%，plt135109/L。尿粪常规正常分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 支气管肺炎：心力衰竭(二)诊断依据1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快60次/分，心率明显增快(180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿3.化验

16、血WBC数及中性分叶粒细胞增高二、鉴别诊断(5分)1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原体肺炎三、进一步检查(4分)1.查病原体(细菌培养和血清抗体)2.血气分析、X线胸片3.肝肾功能、血电解质4.心电图、超声心动图四、治疗原则(3分)1.病原治疗：抗生素2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉病例二病例摘要女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L， 尿糖(+)

17、，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查轻度白内障，视网膜有新生血管.一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg， 无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化验：血Hb123g/L， WBC6.5109/L， N65%，L35%，plt235109/L，尿蛋白(+)，尿糖(+)，WBC0-3/高

18、倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病2.高血压病I期(2级，中危组)(二)诊断依据1.糖尿病2型及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。空腹血糖7.0mmol/L.糖尿病史10年以上，有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2.高血压病I 期(2级，中危组)：血压高于正常，无脏器损害客观证据二、鉴别诊断(5分)1.糖尿病1 型2.肾性高血压3.肾病综合征三、进一步检查(4分)1.24小时尿糖、尿蛋白定量2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验3.肝肾功能检查，血脂检查4.眼科检查5.B 超和超声心动图四、治疗原则(3分)1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题-慢性肾盂肾炎急性发作