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1、临床技术操作规范神经病学分册临床技术操作规范 神经病学分册第1章 腰椎穿刺术 腰椎穿刺术(腰穿)是诊断和治疗中枢神经系统疾病最易进行和创伤最小的手术。 【适应证】 1,需经腰穿途径测定压力和(或)采取脑脊液标本用作辅助性诊断的中枢神经系统疾病。 诊断性腰穿能为临床提供颅内压力过高和过低的直接证据(从枕骨大孔区至腰穿部位椎管的脑脊液通路无梗阻，脑脊液蛋白含量不过高的情况下);诊断性腰穿采集的脑脊液标本按临床需要可用作细胞学、酶、生物化学、细菌和病毒等病原学、免疫学、病理学方面的检查和研究，为临床提供神经系统疾病定性的客观资料。 2。需采用腰穿作为给药和其他治疗的途径，最常见的情况有: (1)麻醉

2、药物:用于腰椎麻醉。 (2)诊断性药物和空气:如影像学应用增强造影剂和空气等以增强病变的显影和对比;放射性核素可用于测定脑脊液向侧脑室反流和穿透脑室内的室管膜吸收以及脑脊液清除缓慢，以助诊断正常压力脑积水;染料性药物如亚甲蓝注人诊断脑脊液漏等。 (3)治疗性药物:如抗癌化疗药物和抗真菌等药物的鞘内注射。 (4)减低颅内压:良性颅压高患者可反复腰穿放出脑脊液，旨在减低颅内压保护视力。 【禁忌证】 1,腰穿部位组织的感染性病变和其他疾患腰穿部位的皮肤、皮下组织、脊柱和硬膜外有感染性病变的患者都应视为绝对禁忌证，腰穿部位的其他局部组织病变，如严重的皮肤疾病或瘫痕和腰椎先天或获得性疾患或畸形，勉强腰穿

3、不但不会成功，反而会使原有病变加重或出现并发症。 2.颅内压增高颅内占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅内压增高一般应视为绝对禁忌证，而视盘水肿在临床表现和C及MFI中无颅内占位性病变或脑积水的证据时，而又需腰穿检查协助诊断或排除脑膜炎症、脑膜恶性病变或良性颅压高等病变，可审慎地进行腰穿。 3.出血倾向患者原发性和继发性病变，包括药物性血小板减少和其他出血性疾病者，血小板计数低于50*109/l患者，只有在特别急需的情况下方可做诊断性腰穿;若血小板计数低于20义1。，/L(2万/I7m)时，须于腰穿前静脉输给血小板后方可进行，接受肝素治疗中的患者，于腰穿前应给予鱼精蛋白;接受华法林治疗中的患者，于

4、腰穿前应给予维生素K或新鲜冻血浆。 4，枕骨大孔区和椎管内的占位病变如肿瘤和先天性小脑延髓下庙(阿诺德一基亚里畸形)于腰穿后可造成病情恶化，若无手术准备时不宜腰穿，腰穿可视为相对禁忌证。 5，患者的全身情况不能或无法进行腰穿的患者心肺功能障碍，处于休克或濒于休克和其他病情危重的患者;其他系统疾病的精神和躯体的症状和体征不能或无法配合进行腰穿的患者。 6.对麻醉药过敏者。 【操作方法及程序】 1.腰穿前必须对患者的病情进行详细和全面的分析和检查，包括CT和(或)MRI在内的所有必需的检查，并对腰穿的目的、价值、必要性和危险性进行审慎的考虑和权衡利弊后实施。 2.腰穿前应向家属和(或)患者详细解释

5、腰穿的目的、必要性以及腰穿可能给患者带来的不适和不良后果，征得家属和(或)患者的同意并签订知情同意书后方可进行。 3.具体实施时患者采取侧卧位，屈颈，屈髓。屈膝，双手抱膝，尽量使腰椎呈弓形后突，旨在使椎间隙增宽;双肩与床面垂直，双腿和双膝平行对齐，检查床不宜过软，以保证脊柱不弯曲。术者连接双侧骼蜻最高处做一直线，其与脊柱中线的相交点为认的棘突标志点，其与头端L3棘突的中点为L3/4的椎间隙，可用手触及，此处为常规腰穿的穿刺点，再次核实腰穿器械、压力表、消毒和局麻药物、采集脑脊液标本所需物品等齐全无误，准备工作完善和穿刺点选定后，腰穿方可在助手协助下由术者实施。 术者或助手先使用安尔碘等消毒液为

6、腰穿局部皮肤消毒，然后术者戴无菌手套，以穿刺点为中心铺上洞巾，于穿刺点行皮内和皮下局部浸润麻醉，再次核实穿刺点正确无误后，一手固定穿刺点的局部皮肤;另一手持穿刺针于穿刺点中心刺入皮下，进针方向向头部倾斜15度左右，其后缓慢深刺进针，突破硬膜时会有第二次阻力突然降低的感觉，这提示穿刺针已进人蛛网膜下隙，这时拔出针芯，在助手协助下，立即接上压力表，可见脑脊液流人压力表的连接管中，然后嘱患者放松，颈及下肢不再维持过度屈曲位，可恢复到舒适的位置，此时可见压力表上显示的压力值随呼吸有轻微波动，这表明腰穿成功。这时读取的压力值为腰穿的初始压，若压力不高时，可拔开压力表的连接管，按临床需要留取一定量的脑脊液

7、，随后再接上压力表，测定腰穿的终末压，取掉压力表，插上针芯，拔出穿刺针，若压力过高时，应立即迅速将穿刺针和与之连接的压力表及连接管一起拔出，取残留于穿刺针和压力表连接管中的脑脊液送化验，拔出穿刺针后对针孔处皮肤再次消毒，用消毒棉球按压穿刺点，确定无出血后，用纱布覆盖和胶布固定，嘱患者术后去枕平卧4-6h，并应定时对患者观察和予以相应的检查，发现问题及时处理。 穿刺时，若拔出针芯后无脑脊液流出或穿刺针遇到骨头，可插入针芯将针退回皮下，校正方向后再次穿刺。 【注意事项】 1.正常成人的脊髓下缘多终止于L1椎体的下缘，少数成年人和婴儿脊髓下缘终止水平较低，最佳腰椎穿刺点为L3-4的间隙，当该间隙穿刺

8、不能进行时，应尽量在较低的腰椎间隙进行。 2.诊断性腰穿应由经验丰富和技巧熟练的术者操作，同时应采取血标本做相应的细胞和化学等成分的检查，旨在当脑脊液成分异常或出现穿刺外伤时，用作估价和计算脑脊液成分异常有无或程度的基础。 3.腰穿不是绝对安全的，术者应熟悉腰穿可能发生并发症的诊断、处理和预防。最常见的并发症是腰穿后的低颅压综合征，其他还可见的并发症有:腰背痛和神经根刺激和疼痛、虚性脑膜炎、复视、蛛网膜下腔出血及硬膜下出血、感染、脑疝、原有疾病的病情加重，主要见于枕骨大孔区和椎管内的占位病变，还可见于多发硬化以及植人性表皮样肿瘤和神经根的带出。另外还有腰穿和腰麻使用的麻醉药、为治疗或诊断使用的

9、药物或造影剂所致的过敏、直接损害和异物反应等多种疾病。 4.腰穿不是每次都成功的，如肥胖患者难以确定穿刺的标志点，使腰穿倍加困难，甚或失败。另外，骨关节炎、强直性脊柱炎、脊柱后侧突、先前的腰椎手术和变性椎间盘等脊柱疾病会使腰穿更加困难或无法进行。 第2章 脑电图 脑电活动为大脑生理功能的基础。脑电图检查的应用范围已不在局限于神经系统疾病，而是已广泛用于各科危重患者的监测，麻醉监测以及心理、行为的研究。除常规脑电图检查外，还有脑电图长期监测，录像脑电图监测，睡眠监测及数字化计算机分析。 【适应证】 1.中枢神经系统疾病，特别是发作性疾病。 2.癫痫手术治疗的术前定位。 3围生期异常的新生儿监测。

10、 4.脑外伤及大脑手术后监测。 5.危重患者监测。 6.睡眠障碍。 7.脑死亡的辅助检查。 【禁忌证】 颅脑外伤及颅脑手术后头皮破裂伤或手术切口未愈合时。 【操作方法及程序】 1.脑电图检查前清洗头发，前ld停用镇静催眠药。检查前向患者解释：脑电图检查无痛苦;检查时应保持心情平静;尽量保持身体各部位的静止不动;如何做好“睁闭眼”试验，过度换气及闪光刺激。 2电极头皮电极以盘状电极效果最好。针电极因其在头皮卜的部位不准确，阻抗高，引起患者痛苦，国际上已不再应用。在特殊情况下必须应用针电极时必须用一次性针电极以避免感染。柱状电极因其不易固定已很少使用。 3电极位置国际通用10-20系统19个记录电

11、极及2个参考电极。应用皮尺测量基线长度后按比例安置电极才能称之为10-20系统(图4-1，否则只能称为近似10-20系统。 先用皮尺测量两条基线，一基线为鼻额缝至枕外粗隆的前后连线，另一为双耳前窝的左右连线。两者在头顶的交点为Cz(中央中线)电极的位置(图4-2)。从鼻额缝向后10%为Fpz(额极中线)电极，从FPz向后20%为Fz(额中线)，以后依次每20%为一个电极位置，从Fz向后依次为Cz(中央中线),Pz(顶中线)及Oz(枕中线), Oz与枕外粗隆间的距离应为10%。 双侧参考电极置于左右耳垂(A1,A2)，新生儿和婴儿可置于双侧乳突(M1,M2)。 测量时应用标志笔在头皮上点出电极位

12、置。测量后用70%乙醇或丙酮充分去脂后用导电胶将盘状电极一一粘于正确位置上。 长期监测脑电图除用导电胶外，加用火胶固定电极。 电极安放完毕测头皮电极间阻抗，各电极阻抗应基本匹配。 特殊电极:必要时可以加特殊电极，如蝶骨电极用于癫摘或疑为癫摘的患者，硬膜外电极及深部植人电极用于癫病患者手术前或手术中定位。 4.导联每一个放大器有两个输入端。有两种基本导联。 (1)参考导联:记录电极进人输人1，参考电极进入输入2。 (2)双极导联:一对记录电极分别进人放大器的输人1和输人2。常规应用两种导联:纵向双极异联和横向双极导联。此外可根据临床需要增添顺时针环状导联，逆时针环状导联，横向三角导联，小三角导联

13、等。 5.放大器有4项主要功能。 (l)敏感性:输人电压和波幅之比。国际通用敏感性为10uV/mm或7uV/mm。 (2)时间常数:输人电压通过放大器后衰减63%所需的时间。国际通用0.3s。 (3)高频滤波:又称低通滤波 改变放大器参数来消除伪迹是错误的，因其可以导致波形、波幅失真。 6记录速度用记录纸的脑电图仪纸速应为30mm/s。 7检查程序常规脑电图记录时间不应少于30min，睡眠监测至少应包括一个完整的睡眠周期，录像脑电图监测最好监测到与过去发作完全相同的1次发作。在描记中患者任何动作均应及时记录于记录纸上，尤其出现发作时更应详细记录。 (1)应包括参考导联、纵向双极导联及横向双极导

14、联。 (2)应在参考导联中进行生理反应及诱发试验。 (3)睁闭眼:在参考导联，基线平稳时做3次睁闭眼，每次3s，间隔10s。 (4)过度换气:在参考导联做过度换气3min，每分钟呼吸15-20次。儿童不能合作者可令其吹置于嘴前的羽毛或纸片。过度换气后至少描记min，如有异常应描记到异常消失。 (5)闪光刺激:将10万烛光的白炽闪光灯置于患者眼睛前20-30cm。患者闭眼。用不同频率闪光刺激，每个频率刺激10s，间隔10s。 患者描记完毕再做10s仪器标准。 8.脑电图报告应采用描写式报告。 (1) alpha节律:应描写存在部位，频率范围，波幅及两测对称性;是否在全部安静描记中为主要频率。 (

15、2) beta波:应描写存在部位，频率范围，波幅及两侧对称性，单个散在还是成节律，并应估计在全部描记中所占的比例， (3)theta及delta波:应分别描写存在部位，频率范围、波幅及两侧对称性，单个散在还是成节律，并应估计在全部描记中所占的比例。 (4)睁闭眼:描写睁眼后脑电图的变化，是否出现异常波及其部位以及闭目后恢复情况。 (5)过度换气:描写过度换气后脑电图的变化及其出现时间，持续时间。过度换气后恢复至过度换气前背景的时间。如出现异常波应描写波形及部位以及出现方式，即单个散在还是成节律。 (6)闪光刺激:描写闪光中及闪光后脑电图变化。如有节律同化应注明出现部位及刺激频率。如有异常波应描

16、写波形，部位及出现方式。(7)睡眠:除描写背景活动外，应描写睡眠现象(顶尖波、睡眠纺锤，K复合波)的出现部位，两侧是否对称。还应叙述睡眠纺锤的频率及波幅以及每次出现的持续时间。还应对睡眠分期作描述。如睡眠中出现异常波，应描写出现于哪一期，出现部位及出现方式。第3章 肌电图 肌电图(EMG)是记录肌肉静息、随意收缩及周围神经受刺激时电活动的电生理诊断技术。狭义EMG通常指常规EMG或同心针EMG，记录肌肉静息和随意收缩的各种电活动特性。广义EMG指记录神经和肌肉病变的各种电生理诊断检查，包括常规EMG、神经传导速度(NCV)、重复神经电刺激(RNS)、F波、H反射、瞬目反射、单纤维肌电图(SFE

17、MG)、运动单位计数、巨肌电图等。以下主要介绍比较常用的EMG操作规范。 【适应证】 1.前角细胞及其以下(包括前角细胞、神经根、神经丛、周围神经病、神经一肌肉接头和肌肉)病变的诊断和鉴别诊断。 2.肌内注射肉毒毒素的有效部位选择(部分患者)。 3.肌肉活检合适部位的选择。 【禁忌证】 1.血液系统疾病有出血倾向、血友病及血小板100%称为高频RNS波幅递增。 (四)同心针EMG 受试者坐位或卧位，尽量保持放松状态。检查者将针电极插人被检肌肉，观察肌肉放松状态、小力自主收缩状态和大力收缩状态下的电活动。 1.肌肉放松状态下的电活动 (1)插人电位:针电极插入肌肉是对肌纤维或神经末梢的机械刺激产

18、生的成簇、伴有清脆的声音，持续时间300ms左右的电位，针电极一旦停止移动，插人电位即消失。 (2)终板区的电活动:包括终板噪声和终板电位。前者波幅为10-5-uV，时限为1-2ms;后者波幅为100-200uV，时限为3-4ms。终板区电活动的声音似贝壳摩擦的杂音或海啸音。 (3)正常肌肉3.4%可有一处正锐波或纤颤波。 2.肌肉轻度自主收缩状态的电活动称为运动单位动作电位(MUAP),即一个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和，不同肌肉有相应的正常值。 (1)形态:大多数电位是三相波和双相波。 (2)时限:指电位偏离基线至回到基线的时间。针电极移动对其影响较小，是临床应用最重要的指标。

19、(3)波幅:指基线到负相波峰的距离或正负波峰的距离。 (4)相位变化:指离开至返回基线的部分。相数的计算为经过基线的数+l，正常情况下一般不超过4相。超过者称为多相波，正常肌肉多相波占20%左右，但胫前肌可达35%。 3.肌肉大力收缩募集电位 (1)相型:大多数为干扰相，即正常人在大力收缩时有足够的运动单位募集在一起，难以分辨出基线的MUAP相互重叠的现象。 (2)波幅:正常通常为2-4mV。 4.异常EMG的判断 (1)插入电位的增多或减少。 (2)自发电位:正锐波、纤颤电位、束颤电位、复合重复放电(CRD)、肌颤搐放电等。 (3)肌强直放电。 (4)MUAP的改变:神经源性损害表现为时限增

20、宽、波幅升高及多相波百分比增多;肌源性损害表现为时限缩短、波幅降低和多相波百分比增多。 (5)大力收缩募集电位:神经源性损害时，由于运动单位明显减少，大力收缩时可见单个独立的运动单位电位，称为单纯相;如在干扰相和单纯相之间称为混合相;而肌源性损害表现为低波幅的干扰相即病理干扰相。 (五)H反射 1.刺激电位置于比目鱼肌，阴极朝向近端，阳极在远端。 2.刺激强度为低强度，通常在出现F波后降低刺激强度直至出现稳定的H波。 3.检测项目H反射的波幅、波形和短潜伏期等。 4.异常的判断标准 (1)H反射潜伏期延长。 (2)两侧差值均值士2.5SD或3SD。 (3)H反射未引出。 (六)J瞬目反射 1.

21、刺激部位 通常为眶上神经。 2.记录 在同侧记录到的第一个诱发反应称为R1波，位于R1波之后成分称为R2;在刺激对侧面肌上只能记录到第二个成分称为R2。 3.检测项目R11及R2各波潜伏期、双侧潜伏期差值及波幅。 4.瞬目反射异常的判断标准有助于面神经、三叉神经、脑干病变的定位。 (1)各波潜伏期延长。 2)双侧潜伏期差值增宽。 (3)任何一个成分未引出。 【报告的书写】 1.记录有关的病史、神经系统查体结果及相关的实验室检查结果。 2.报告的内容应包括 (1)受试者一般情况:姓名、性别、年龄、职业、病历号和EMG编号等。 (2)各种检测结果的描述(举例) NCV:刺激和记录的部位、距离、潜伏

22、期、速度、波幅及波形等。 F波:潜伏期及出现率等。 EMG:应记录每块肌肉的名称及描述各种生理状态下的肌电活动的变化，包括插人电位、静止期自发电位、小力收缩和大力收缩的MUAP。 3.结论 根据描述的结果作出初步的结论，尽可能为临床提供客观的定性和定位方面的帮助。结论举例: (1)左上肢神经源性损害:C5,C6根性损害可能性大。 (2)上下肢周围神经源性损害(以运动神经髓鞘损害为主):肌电图未见神经源性或肌源性损害，符合急性炎性脱髓鞘性多发性神经病(吉兰一巴雷综合征)的电生理改变。 (3)广泛神经源性损害:符合肌萎缩侧索硬化或运动神经元病的电生理学改变，诊断结合临床资料考虑。 (4)肌源性损害

23、(活动期)或肌源性损害(恢复期)。 4.签字 (1)负责技术操作的技师(技术员)或医生将全部检测结果记录到相关的报告纸上，或部分由计算机自动打印。 (2)由有经验的负责临床神经电生理的医生复核签字。第4章 诱发电位 诱发电位是指经刺激诱发的神经系统的电位，因和刺激有固定的时间关系，故称为锁时电位。中枢神经系统的EPS波幅微小，但利用其和刺激有锁时关系的特性，并借助叠加平均技术，就能将其从脑电图等大波幅电活动的掩盖和干扰中显现出来，再经电子技术放大和记录即可得到EPS。不同的内源和外源刺激可产生多种不同的EPS，但目前作为临床常规应用只有听觉、视觉和躯体感觉EP，在此只讲述这三种诱发电位的操作常

24、规。这三种EPS的操作常规是按照国际临床神经电生理协会(IFCN)介绍的有关操作整理的。第一节躯体感觉诱发电位 【适应证】 躯体感觉诱发电位简称体感诱发电位，其适应证是:当神经系统病损影响到从周围向中枢的大纤维感觉传导通路，特别是中枢神经内的该传导通路，为精确病变的定位、病损程度和发现临床下(无症状和体征)的病变等。SEP能为临床诊断和观察病情发展提供客观和定量的证据，但其无定性价值。 【禁忌证】 诱发电位检查为无创性操作，一般无禁忌证，以下情况可视为禁忌证:1.记录或刺激电极放置处的头皮或皮肤有病变、畸形或伤口影响检查时。2.全身情况不能配合或坚持检查者。 3.不能接受、耐受或配合检查者。

25、4针式电极使用的禁忌证血液系统疾病、出血倾向、血友病和血小板30*109/ L者;肝炎、艾滋病和克罗伊茨费尔特一雅各布病等血液传播的疾病应使用一次性针式电极。 【操作方法及程序】 SAP常规使用的是短潜伏期体感诱发电位SLSEP。SLSEP主要是周围神经和神经系统的中枢段较大的纤维的感觉通路经刺激诱发产生的电位。SLSEP可从所有较大的神经诱发得到，临床常规选用正中神经和胫后神经。其他神经如尺神经和排神经也可应用相同的标准进行测定。 （一)正中神经的SLSEP 1刺激 刺激电极用盘型电极。阴极(以黑色标志)放置在手腕皱褶近端2CM处的皮肤上，此处于腕正中神经上方。阳极(以红色标志)置放在手腕皱摺上。 2记录 (1)电极的放置:常规记录电极放置在以下几处: Erb点第5颈椎棘突上皮肤(C5Sp)电极中央头皮(Cc和Ci)电极 前额(Fz) 记录电极和参考电极一般用1cm的表面电极。 (2)电极的导联组合 常用的导联组合法: 导联1: 头皮导联 导联2: 头皮一非脑导联 导联3: 颈