临床戒烟干预.pptx

1、临床戒烟干预,主要内容1、尼古丁成瘾的原理2、吸烟与COPD、慢性支气管炎3、吸烟与心血管疾病3、临床戒烟干预（案例分享）,尼古丁成瘾,烟草依赖是一种慢性尼古丁成瘾性*疾病,1998 年世界卫生大会决议烟草依赖作为一种疾病列入国际 疾病分类（第10 版）,烟草危害 警钟长鸣,烟草危害是世界上第一位的可控性死亡原因有持续吸烟者死于烟草引起的疾病(R.Peto)到2030 年，估计每年有八百万人死于烟草危 害20世纪 1亿人死于烟草21 世纪 10 亿人死于烟草,戒烟的高复吸率,80%依靠自我意志力戒烟的吸烟者在1 月内 复吸只有3%戒烟者保持不吸烟状态6个月以上参考文献:Hughes,JR,He

2、alth Psychol.1992;11:331-334,戒烟后复吸情况,120100806040200,0248121620243652周数,烟 吸 不 持 保%,控制能力丧失强迫性用药的行为方式，一个最重要的特征就是：在意识上压倒一切地使用该药物，并确保药物的供应，在停止使用该药物后有一个很高的复发趋势。,药物成瘾定义,尼古丁对美国医事总署成瘾药物标准的吻合情况,标准尼古丁主要高度被控制性或被迫使用精神作用性效果药物强化效果附加,成瘾行为：传统的药物使用模式了解不良影响仍坚持用药停止用药后再度复发使用循环发生的对药物的渴求,依赖性作用：耐受性身体依赖性令人愉悦的效果（欣快感）,摘录自Ben

3、owitz,1998,尼古丁符合 美国医事总 署成瘾药物 分类的主要 与附加标准,药物成瘾的特征,药物成瘾的形成依赖于以下:药物受体的亲和力药物的 药效浓度达到药效浓度的 速度药物效应的 持续时间药物效应的 强度（药物是如何分布进入机体组织）,尼古丁成瘾,Its all about nicotine!烟草影响人体健康的是其它的4000 多种化 学成分尼古丁是烟草成瘾的原因,尼古丁,“天然的”植物成分自然状态以液体形式存在 烟叶燃烧后蒸馏所得以焦油小滴的形式随吸烟动作吸入肺泡，透过“肺泡-毛细血管膜”进入肺组织快速血运循环进入大脑（7-10秒）半衰期=90-120分钟,尼古丁吸入后的转运,吸烟后

4、血浆浓度,血 浆 尼 古 丁 浓 度ng/dl,时间（分钟）,动脉,静脉,烟碱乙酰胆碱受体（nAChRs）,在外周和中枢神经系统中发现最常见的是 42型 34型和 7 型 42 型受体是调节尼古丁依赖的主要受体；34型和 7型受体调节尼古丁的中枢神经 系统效应,烟碱乙酰胆碱受体,5-亚基配体-门控离子通道激动剂（尼古丁）结合开放通道钠离 子和钙离子进入尼古丁激活nAChRs在大脑中释放大量 的神经传递因子其中多巴胺是最重要的因子,多巴胺的释放,活化的多巴胺能神经元存在于中脑的腹侧 被盖区和伏核这些部位是重要的促发药物诱导奖赏机制 的重要区域吸烟降低单胺氧化酶活性增加单胺能 神经递质的水平（多巴

5、胺/去甲肾上腺素）,尼古丁,尼古丁刺激多种神经递质的释放,多巴胺,愉悦，抑制食欲,去甲肾上腺素,觉醒，抑制食欲,乙酰胆碱,觉醒，增强认知力,谷氨酸,学习，增强记忆,5-羟色胺脑啡肽,情绪调整，抑制食欲缓解焦虑和不安,-氨基丁酸,缓解焦虑和不安,尼古丁成瘾环,Jarvis MJ.BMJ.2004;328:277-279.2.Picciotto MR,et al.Nicotine and Tob Res.1999:Suppl 2:S121-S125.,多巴胺,尼古丁吸烟者一般来讲会增加吸 烟量，以获得更大的愉快感并避免戒断症状和对香 烟的渴求,尼古丁与受体结合 导致多巴胺释放增 加,多巴胺带来平

6、静愉快感,每支香烟之间，多 巴胺减少引起易怒 和紧张等戒断症状,吸烟者为了恢复平 静愉快感渴求尼古 丁,吸烟作用尼古丁受体的结果,1 根香烟吸1-2 口 吸烟后3小时50%42nAChRs被占据吸1 根香烟 88%受体被占据并且吸烟 渴望,Brody,A.L.Arch Gen Psychiatry.63;907-915,2006,尼古丁的作用,诱发兴奋和愉悦缓解压力/焦虑改善注意力、反应速度和完成任务能力通过使nAChRs 保持脱敏状态而减轻戒断症 状,DSM-IV 戒断症状,失眠坐立不安焦虑、易激惹、挫折感、愤怒注意力不集中伤感、抑郁、兴致缺乏 胃口增加心率减慢,药物效应-戒断和渴望,停止日

7、期,强 度,不使用药物,使用药物,时间,强 度,焦虑,易怒,抑郁愤怒,挫折,尼古丁戒断综合症,症状,尼古丁戒断,小结,尼古丁乙酰胆碱受体和乙酰胆碱结合，而尼古丁和乙酰胆 碱的分子结构类似。位于脑部的nAChR 可能是和尼古丁成瘾关系最密切的受体，在导致尼古丁成瘾方面，起着重 要的作用。,尼古丁和nAChR 结合后启动多巴胺的释放，产生许多吸 烟者所追求的心理和生理性的作用。,临床戒烟的干预,对不愿戒烟者“5R”,对愿意戒烟者“5A”,提供药物帮助,戒烟干预,2007 年中国临床戒烟指南,医疗专业人员帮助患者戒烟,不愿戒烟者：强化戒烟动机“5Rs”,Relevance:Risks:Rewards

8、:,相关。鼓励，陈述戒烟与个人相关的原因风险。告知吸烟带来的不良后果 益处。告知停止吸烟的益处,Roadblocks:障碍。帮助认清戒烟时可能的障碍Repetition:重复。重复干预,2007 年中国临床戒烟指南,愿意戒烟者：提供烟草依赖的医学支持:“5As”,Ask:Advise:Assess:Assist:Arrange:,询问烟草应用情况建议戒烟评估尝试戒烟的意愿 帮助吸烟者戒烟安排随访,2007 年中国临床戒烟指南,第一步ASK询问：了解患者是否吸烟,60分钟31-60分钟6-30分钟5分钟以内,否,是,其他时间,早晨第一次,10支,11-20支,21-30支,31支,否,是,早晨醒

9、来后多长时间 吸第1支烟您是否在许多禁烟场 所感到很难控制吸烟 的需要?您最不想放弃的是哪 一支烟?您每天吸多少烟?您是否在早晨醒来后 的第1小时内吸烟最 多?如果您患病卧床是否 还会吸烟?,否是,评分1-3 分：尼古丁轻度依赖。建议使用戒烟辅助药，或靠毅力戒烟。评分4-6分：尼古丁中度依赖。建议使用戒烟辅助药。评分大于7分：尼古丁重度依赖。建议使用戒烟辅助药。,评估尼古丁依赖程度评估内容0分1分2分3分自我评分,清晰的、强烈的、个性化的方式建议每一位吸烟者戒烟联系病情、量身定做、切中要害 列举数据、实例,第二步ADVISE 建议：强化吸烟者的戒烟意识,Say to each,“您必须完全戒烟

10、”smoker,询问每一个吸烟者语气严肃,第三步Assess,评估：明确吸烟者戒烟的意愿,Ask each,“您希望尝试戒烟吗？”smoker,行动：发放宣传资料 安排下一次的随诊,策略：明确障碍，具体支持信息：戒烟是一个艰难的过程，经常需要医生和 药物的协助；可能需多次尝试，但最终会成功 行动：发放宣传资料确定戒烟日期戒烟的策略：心理治疗药物治疗 建议患者咨询戒烟门诊或电话热线,否,是,第四步 ASSIST 帮助：帮助吸烟者戒烟,希望尝试戒烟者 明确障碍，具体支持您希望尝试戒烟吗？,个月第周第周第一个月,总随访次数不少于次 随访内容：表扬戒烟成功者鼓励偶尔吸烟者帮助失败者：分析原因复吸者：解

11、释复吸是常见现象，多数需多 次戒烟才成功,安排随访随访时间:近期频繁:,第五步ARRANGE 随访,1、尼古丁替代治疗（NRT）广泛使用的方法,戒烟的药物治疗,临床戒烟的干预:尼古丁依赖的治疗方法,烟草依赖是一种慢性高复发性疾病，烟草依赖的治疗是一 个长期过程，需要药物的干预。治疗尼古丁依赖的方法：生理依赖：戒烟药物心理依赖：心理支持其它:行为疗法等,最佳方案：药物和行为治疗结合,戒烟途径和药物非药物辅助戒烟,独立戒烟“Cold turkey”其他戒烟方法针灸催眠支持小组和个别辅导药物辅助戒烟尼古丁替代疗法（NRT）非尼古丁替代药物疗法,尼古丁替代治疗（NRT）作用机理,部分地替代先前来自于烟

12、草中尼古丁的 效应缓解戒断症状和渴求缓解尼古丁的强化效应NRT 不能完全地消除所有的戒断症状,尼古丁替代治疗,在美国有5 种剂型-缓释剂型贴片-速效剂型吸入剂、鼻喷剂、咀嚼剂（口香糖）、锭剂（含片）,高剂量尼古丁贴片（NP）,剂量-效应关系（持续戒烟成功率）,22,565152,39302416,26202013,137,9,19,10,20,30,40,50,60,PBO NP22 NP35 NP42,0EOT-1EOT-226WKS52WKSHughes,et al.Nic 1:169-74.,高剂量尼古丁贴片,有剂量-反应效应提高了长期戒烟比率；OR=1.21(95%CI 1.03-1.

13、42)*治疗相关的不良反应较少见戒断症状少于更高剂量的NRT,*Cochrane Database of Systematic Reviews 2005,治疗时间,对于大多数NRT来说合适的用药时间是不固 定的有证据表明尼古丁咀嚼片处方应 6月原理：减少复吸，减少不良反应风险：药物依赖，长期的不良反应最小化,速效NRT 剂型,尼古丁咀嚼片、含片和吸入剂口腔粘膜吸收受pH值的影响对于咀嚼片和含片来说技术是重要的15-20分钟吸收达到顶峰尼古丁鼻喷剂吸收顶峰在5-10分钟,联合使用NRT：尼古丁贴片+速 效NRT(SANRT),联合治疗原理,速效剂型NRT（SANRT）+缓释NRT连贯的基线值对渴

14、求及时响应通过模仿吸烟行为可替代触觉刺激（更符合吸烟者的需求）,古 尼,加,丁(,浓 n,度/g,的 lm,增),5,25,30,2,141210864,吸烟者的尼古丁水平和 起效速度均高于NRT,101520时间（分钟）Source:Balfour DJ&Fagerstrm KO.,吸烟咀嚼片4 mg咀嚼片2 mg贴片42吸入mg剂 鼻喷剂贴片21 mg,Pharmacol Ther 1996 72:51-81.,联合治疗研究,尼古丁贴片加咀嚼片、鼻喷剂、吸入剂 比较,安慰剂（咀嚼片、鼻喷剂、吸入剂、,贴片）咀嚼片、鼻喷剂、吸入剂的单独使用贴片单独使用更好地改善戒断症状6个月持续戒烟率 OR

15、 1.42(95%CI 1.14-1.76)*,*Cochrane Database of Systematic Reviews 2005,结论NRT贴片剂量根据每天吸烟支数联合使用NRT是有效的不良反应是轻微的对大多数人群来说是安全的用药时间依据病人的反应,丁氨苯丙酮缓释剂,（Bupropion SR,）,安非他酮片（Wellbutrin）安非他酮缓释片（Zyban）,作用机制,阻断去甲肾上腺素和多巴胺再摄取增加多巴胺在中脑边缘“奖赏中心（reward center）”的模仿尼古丁作用可能具有尼古丁受体阻断作用,结论安非他酮对大多数人群来说是安全的目标剂量为300mg/天与尼古丁贴片联合使用

16、能增强疗效,能与选择性5羟色胺再吸收抑制剂联合,使用 减少体重的增加,对于合并抑郁症的吸烟者没有更好的,疗效,药物疗法的历史,尼古丁口香糖（咀嚼片）尼古丁贴片尼古丁咀嚼片和贴剂OTC安非他酮尼古丁含片OTC伐尼克兰（畅沛）,198219921996199720022006,新型治疗方法的需求,长期戒烟成功率仍令人失望的偏低目前有效的治疗方法持续10-20年新的治疗方法能处理顽固的吸烟者新的治疗目标应该被拓展,药物疗法part II,伐尼克兰（畅沛）,中枢神经系统的“奖赏中枢”,多巴胺作用于伏核，目前被认为是大多数药物滥用奖赏效应的“最终 共同通道（final common pathway）”,Mesolimbic system中脑系统Nucleus accumbens伏核Ventral tegmental area腹侧被盖区,烟碱乙酰胆碱受体（nAChRs）,这种五聚体受体分布在整个大脑并由 和 两种亚基组成在中脑多巴胺系统（“奖赏中枢”）nAChRs分布最为密集 42亚型nAChR 是一种高亲和力受体 42亚型nAChR 激活引起多巴胺在奖赏中 枢的释放,伐尼克兰作用机制,伐尼克兰以