1、 儿科常见病的儿科常见病的 鉴别诊断鉴别诊断 1 支气管肺炎鉴别诊断 1、急性支气管炎:表现为咳嗽与肺炎症状相似,但一般不发热或低热,全身状况好,以咳嗽为主要症状,一般无明显的呼吸困难及缺氧症状,肺部可闻及干湿啰音,多不固定,随咳嗽而改变。X 线示肺纹理增多、排列紊乱。2、急性粟粒性肺结核:表现为咳嗽与肺炎症状相似,但肺部罗音常不明显。常有结核病接触史、结核菌素试验阳性及 X 线检查肺部呈粟粒状阴影可资鉴别。3、支气管异物合并感染:表现为咳嗽与肺炎症状相似,但有异物吸入史,突然出现呛咳,并结合胸部 X 线检查可以区别。4、支气管哮喘:表现为咳嗽与肺炎症状相似,但遇到刺激物突然发作的喘息,气促,
2、胸闷,咳嗽,常在夜间或(和)清晨发作、加剧。患儿具有过敏体质和家族过敏史,支气管激发和舒张试验有助于鉴别。上呼吸道感染鉴别诊断 1、过敏性鼻炎:表现流涕、喷嚏与上呼吸道感染症状相似,但过敏性鼻炎起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕,发作与环境或气温突变有关,有时对异常气味亦可发作,一般不发热,经过数分钟至 12h 痊愈。鼻粘膜苍 2 白、水肿。2、流行性感冒:表现流涕、喷嚏与上呼吸道感染症状相似,但有明显的流感接触史和流行性,全身症状重,如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等,眼结膜炎症状明显有助于鉴别。3、急性传染病早期:上呼吸道感染常为各种急性传染病的前驱症状,如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日
3、咳、脊髓灰质炎等,结合流行病学史,临床表现及实验室资料等综合分析并观察病情演变加以鉴别。4、急性阑尾炎:上感伴腹痛者应与急性阑尾炎鉴别。后者腹痛常先于发热,腹 痛部位以右下腹为主,呈持续性,有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。诊疗计划 1、一般治疗:嘱多休息、多饮水、清淡饮食。2、病因治疗:抗病毒药物:三氮唑核苷(病毒唑,virazole)。3、抗感染治疗:青霉素。4、对症治疗:高热:可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林,亦可用冷敷、温湿敷或醇浴降温;如发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处理;咽痛:可含服咽喉片。5、局部治疗:可用 1%病毒唑滴鼻液,每日 4 次;病毒性结合膜炎可用 0.1%
4、阿昔洛韦(aciclovir)滴眼,每1 2 小时 1 次。6、支持治疗:给予维生素,补液。7、进一步检查:咽拭子培养,胸部 CT。8 动态监测各项生化指 3 标(包括血浆蛋白、电解质、肾功能、血糖、血气分析等);9严密监测各项生命体征变化(包括血压、脉搏、呼吸、心跳等);10根据监测结果,按需补充血浆或白蛋白、电解质,进一步纠正酸碱平衡失调,调整到稳定水平;11积极调节免疫,保护肾功能;12 在保证内环境稳定的前提下利尿消肿,进一步改善症状,提高患者生活质量;13 评价各相关脏器功能,维持其相互平衡;14 积极预防各种并发症,消除加重因素;15 及时与患者及其家属沟通,取得其理解和积极配合。
5、急性咽炎鉴别诊断 1、与扁桃体炎鉴别:表现为发热、咽痛与扁桃体炎症状相似,但急性扁桃体炎的咽痛及全身症状均比急性咽炎严重,检查可见扁桃体红肿有脓性分泌物予以鉴别。2、疱疹性咽峡炎:表现为发热、咽痛与疱疹性咽峡炎炎症状相似,但后者表现为高热、咽痛、流涎、呕吐等、咽部充血、咽腭弓、腭垂、软腭处可见 24mm 大小疱疹,周围有红晕,破溃后形成小溃疡可资鉴别。3、咽结合膜热:表现为发热、咽痛与咽结合膜热症状相似,但后者以发热,咽炎,结合膜 4 炎为特征;可见一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎,颈部、耳后淋巴结肿大予以鉴别。支气管炎鉴别诊断 1、支气管肺炎:支气管炎与支气管肺炎都有发热、咳嗽,早期难于区别,但一
6、般支气管肺炎有气促、呼吸困难,两肺可闻固定的细小湿罗音,尤以肺底;脊柱旁、腋下为明显可以鉴别。胸片可鉴别诊断。2、支气管哮喘:支气管哮喘与支气管炎都有咳嗽、喘息,但支气管哮喘多见于年长儿,常有过敏史及家族性过敏史,具有反复发生的哮喘病史,哮喘发作与感染无关,也可由感染诱发。一般不发热,常在清晨或夜间突然发作,和(或)加重,应用支气管扩张剂能迅速缓解以资鉴别。3、毛细支气管炎:毛细支气管炎与支气管炎都有咳嗽,需要鉴别,但毛细支气管炎多见于 6 个月以内小婴儿。常突然起病,病初时呼吸道症状远较中毒症状严重,表现为发作性喘憋,呼气性呼吸困难,明显三凹征及紫绀,一般体温不高,双肺闻及明显哮鸣音,肺底部
7、可有细湿罗音有助于鉴别。4、支气管淋巴结核:二者相同之处都表现为咳嗽,然而支气管淋巴结核可引起顽固性咳嗽及 5 哮喘样呼气困难,但无显著的阵发现象。结核菌素试验阳性。线胸片显示肺门有结节性致密阴影,其周围可见浸润以资鉴别。毛细支气管炎鉴别诊断 1、婴幼儿哮喘:婴儿的第一次感染性喘息发作,即为毛细支气管炎,但若三次以上喘息,则应考虑为婴幼儿哮喘的可能。2、支气管炎:毛细支气管炎与支气管炎都有咳嗽、喘息症状,需要鉴别,后者一般不发热或低热,全身状况好,以咳嗽为主要症状,一般无明显的呼吸困难及缺氧症状,肺部可闻及干湿啰音,多不固定,随咳嗽而改变。支气管肺炎:毛细支气管炎与支气管肺炎都有发热、咳嗽、喘
8、息症状,有必要鉴别,后者有气促、呼吸阻难,两肺可闻固定的细小湿罗音,尤以肺底;脊柱旁、腋下为明显可以鉴别。小儿胃炎鉴别诊断 1、消化性溃疡:消化性溃疡与小儿胃炎都表现为腹痛,但消化性溃疡表现为上腹部疼痛具有节律性、周期性,病程长,不难和急性单纯性胃炎鉴别。2、急性胰腺炎:急性胃炎时上腹部疼痛伴恶心、呕吐,与急性胰腺炎相似。但急性胰腺炎上腹部疼痛剧烈且常向腰背部放射,甚至可引起休 6 克。可伴恶心、呕吐,但呕吐后腹痛不缓解,而急性胃炎呕吐后腹痛常缓解,腹痛程度也轻。检查血和尿淀粉酶或作腹部超更易于鉴别。小儿肠炎(病毒性)1、急性细菌性痢疾 小儿肠炎(病毒性)与急性细菌痢疾(急性菌痢)都表现为腹痛
9、、腹泻,后者主要在夏秋季发病,常以畏寒、发热,急骤起病,伴有腹痛、腹泻,排便每天 10 余次,伴里急后重、恶心、呕吐与脱水,粪便呈脓血便或黏液血便。镜检可见大量红白细胞可以鉴别。2、食物中毒:小儿肠炎(病毒性)与食物中毒都有腹痛、腹泻、呕吐相同症状,但食物中毒常有进食不洁食物史,往往进食同一食物者同时发病,起病急,一般不发热,先呕吐,后腹泻,多为水样泻,粪常规无炎性改变,粪便培养物致病菌生长予以鉴别。小儿肠炎(细菌性)1、病毒性肠炎 病毒性胃肠炎与细菌性肠炎均表现为腹痛、腹泻,后者的主要表现为轻度的发热、恶心、呕吐与稀便等症状,粪便常规检查可见大量脂肪球,粪便中可检出轮状病毒。2、霍乱与副霍乱
10、:病毒性胃肠炎与霍乱、副霍乱均表现为腹泻,后者的主要表现为 发病急骤,呕吐与腹泻剧烈,粪便及呕吐物为米泔水样,排便量大而无粪质,极易发生脱水、周围循环衰竭、血压下降,严重者出现休克,常 7 伴腓肠肌痉挛。3、伪膜性肠炎:小儿肠炎(细菌性)与伪膜性肠炎均有腹泻症状,但是后者粪便特点为海水样、有腥臭味,重症者混有假膜,多有诱因,如大手术后大面积烧伤、严重感染、应用广谱抗生素、激素等以资鉴别。病毒性心肌炎鉴别诊断 1、原发性心内膜弹力纤维增生症:相似之处为心脏扩大,反复出现心力衰竭,可见心源性休克。但本病多发生在 6 个月以下的小婴儿。心内膜弹力纤维大量增生及心肌变性等病变累及整个心脏。心电图及超声
11、心动图检查均显示左室肥厚为主。临床表现为反复发作的左心衰竭症状,心脏肥大,心音减弱,无杂音或有轻度收缩期杂音。无病毒感染的病史或症状,无病毒性心肌炎的实验室检查改变。2、中 毒性心肌炎:相似之处有相同的心慌、闷气、胸痛,但中毒性心肌炎具有严重感染或药物中毒史。如常并发于重症肺炎、伤寒、败血症、白喉、猩红热等疾病,常随原发病感染症状好转 而逐淅恢复。3、风湿性心脏炎 相似之处有相同的心慌、闷气、胸痛,但风湿性心脏炎有反复呼吸道感染史。具有风湿活动的症候如高热,多发性游走性大关节炎,环形红斑及皮下小结等。有瓣膜病变时出现二尖瓣区收缩期和/或舒张期杂音。实验室检查可见血沉增快,C-反应蛋白阳性,粘蛋
12、白增高及抗溶血性链球菌“O”,链球菌激酶效价增高与咽拭子培养阳 8 性等链球菌感染的证据予以鉴别。特发性血小板减少性紫癜鉴别诊断:1、再生障碍性贫血:相同之处为血小板减少、皮肤出血点,但是再生障碍性贫血表现为发热、贫血、出血三大症状、肝脾淋巴结不肿大,骨髓检查可以区别。2、急性白血病:相同之处为血小板减少、皮肤出血点,但是急性白血病表现为发热、贫血、出血、发热、肝脾淋巴结肿大,通过血涂片中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查即可确诊。3、过敏性紫癜:相同之处为皮肤出血点,但是过敏性紫癜为对称性出血斑丘疹以下肢为多见,血小板不减少易于鉴别。4、红斑性狼疮:累及血液时可表现为血小板减少、出血点,有怀疑时应
13、检查抗核抗体及狼疮细胞(LEC)可助鉴别。肾病综合症鉴别诊断 1.急性肾炎:相似之处水肿、蛋白尿,但是急性肾炎起病前有咽部或皮肤链球菌感染史,短期内发生血尿、蛋白尿、少尿、肾功能异常、水肿、高血压等,血尿、血清补体 C3 下降,肾活检可鉴别。2、狼疮性肾炎:相似之处水肿、蛋白尿,但是狼疮性肾炎多见于年轻女性,伴有多系统病变,特别是发烧、关节炎、皮疹,血沉显著增快,贫血,血小板减少及球蛋白明显增高,血抗核抗体阳性率可达 95%,补体测定可见 C4、C1q 与 C3一致显著下降。3、过敏性紫癜肾 炎:相似之处水肿、蛋白尿,但是过敏性紫癜肾炎多发生在 67 岁以上儿童,1、2 岁以下罕见。秋未至春初
14、多见。可有上感或食物、药物过敏因素。特征性过敏性紫癜,有关 9 节及胃肠症状都可帮助诊断。在不典型的病例,仔细询问病史及细致的临床观察,努力发现肾外的表现有助于鉴别。急性肾炎 肾病综合征:相似之处具有水肿、蛋白尿相同表现,但是肾病综合征主要表现为水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症,对肾上腺皮质激素敏感以资鉴别。过敏性紫癜 1、特发性血小板减少性紫癜:相似之处均表现为皮肤出血点,但是依据特发性血小板减少性紫癜的出血点形态不高出皮肤,分布不对称及血小板计数减少,不难鉴别。2、败血症:相似之处均表现为皮肤出血点,但是败血症病人中毒症状重,白细胞明显增高,刺破皮疹处涂片检菌可为阳性以资鉴别。3、风
15、湿性关节炎:二者均可有关节肿痛及低热,于紫癜出现前较难鉴别,随着病情的发展,皮肤出现紫癜,则有助于鉴别。4、肠套迭、肠梗阻:二者均有剧烈腹痛,但是肠套迭、肠梗阻多见于婴幼儿。表现为阵发性哭叫,腹部触及包块,腹肌紧张时应疑为本病。钡灌肠透视可予鉴别。5、阑尾炎:二者均可出现脐周及右下腹疼痛伴压痛。但过敏性紫癜腹肌不紧张,皮肤有紫癜,可予鉴别。姓名:医范文 入院日期:2009 年 6 月 8 日 性别:男 出院日期:2009 年 6 月 23 日 年龄:51 岁 住院天数:15 天 入院情况:患者因“患者腰疼 3 年,右下肢疼痛 1 年,左下肢无力半年,加重 2 个月。”入院。入院查体:患者脊柱轻
16、度右侧凸,生理曲度变直,各方向活动轻 度受限,L4-S1 棘突及右侧椎旁压痛,无放射痛,臀肌无萎缩,坐骨神经干压痛:左(-),右(+),梨状肌紧张试验(-),直腿抬高试验:(-),四肢肌张力正常,左 大腿综合肌力 4 级,左踝背伸肌力 4 级,余肌力正常。右小腿外侧、小趾足背及外 侧痛觉减退(7/10分),余部位感觉正常。左小腿周径(膝下 1cm)较右小腿小 1.5cm。双肱二、三头肌反射(+)。双膝、右踝反射(+),左踝反射(-)巴氏征(-)。双 侧髌阵挛、踝阵挛未引出。入院诊断:腰椎间盘突出症 诊疗经过:入院后给予每周 1 次针刀整复镇痛术及微波治疗仪治疗;并给与理 疗,静脉应用激素、脱水
17、药,患者腰腿疼消失,患者好转出院。出院诊断:腰椎间盘突出症 出院情况:患者自述腰腿疼消失,腰活动无明显受限。查体:患者四肢肌力正 常,右小腿外侧、小趾足背及外侧痛觉减退(8/10 分),余部位感觉正常。左小腿 周径(膝下 1cm)较右小腿小 1.5cm。直腿抬高试验:(-),余同入院。出院医嘱:1、注意休息,每日上、下午分别行腰背肌功能锻炼10 分钟。2、3 个月后门诊复查。今日上午牛主治医师查房,认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重,可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面,认为应卧床休息,充分供氧,控制钠盐,补充钾盐,加
18、强抗感染,应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量 0.25mg/d,但患者心衰时间长,心肌情况和肝功能均差,尤其在与利尿剂合用时,应密切注意观察,警惕洋地黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转,呼吸较平稳,心率 7080/min,浮肿减轻。孙主治医师巡视病房,详询病史,仔细体检,除发现已获体征外,尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩,左侧尤甚,呈木板状,叩击多处肌肉均有强直反应。结合以往肌电图所见型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看,也较支持,望对家族成员作详细调查(预约体检)。左颈动脉搏动较弱,提示从该侧灌流至半球的血循环量不足,脑血管造影完全证实大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环治
19、疗为主,应注意观察甲皱和结膜微循环的变化,及时记录。另外,明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况,如属正常,则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子(TPA)或抗栓酶-3(精氨酸酯酶)溶栓治疗。1991-4-1 主任巡诊记录 主管医师汇报病史、检查发现,以及入院 48 小时以来的诊疗经过。孙琪主治医师:病史和体检结果准确,诊断左侧大脑中动脉形成和 I 型先天性肌强直无疑。现急血管病之急,初步打算用溶栓剂(尿激酶 4 万 U)静滴,每日 2 次,预计疗程 7 天。高主任分析:本病人发 病特点符合高血压脑卒中,发病年龄较小,仅 49 岁,病后无意识障碍,无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和
20、主诉,经活血化瘀治疗,偏瘫症状明显好转,应考虑脑血栓形成可能性较大。此外,病人脉率 90/min,眼底有血管硬化征象,血沉19mm/h,较正常男子稍高,意味着球蛋白增高,应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功,作脑电图+压颈试验,脑血流图+压颈试验。本例发病已 56 天,估计血栓干涸。尿激酶恐难奏效;TPA、抗栓酶-3 成品供应困难;故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。高主任查房及全科讨论,根据其发病情况、体征及其他检查情况,确诊为脑血栓形成。目前通过改善脑微循环和支持治疗,病情好转,肌力右上肢级,右下肢级,精神状态好转。黄 主治查房后,认为诊断比较明确,现在患儿月龄小,耐受手术打击的能力差,暂时给予清洁灌
21、肠,预防性抗炎治疗,缓解症状,择期手术。阶段小结的内容包括:(1)入院日期、小结日期。(2)患者姓名、性别、年龄。(3)主拆、入院情况、入院诊断。(4)诊疗经过、目前情况、目前诊断。(5)诊疗计划、注意事项。(6)医师签名。【示例】首次病程记录 2003314 10:30 1病例特点:(1)青年女性,24 岁,病程 2.5 个月.(2)临床表现:咳嗽、活动后气促。(3)既往:体健,否认任何病史,无特殊环境毒物接触史。(4)查体:口无发绀,双肺呼吸音低,右下肺可闻及少量爆裂音,P2A2。(5)辅助检查:外院检查结果:2003 年 3 月 8 日血常规:WBC 7.0 109/L,N 0.74,嗜
22、酸性粒细胞计数正常。2003 年 3 月 3 日肝肾功能正常;Ig、补体、抗 ENA 抗体、抗dsDNA、ESR、CRP、蛋白电泳正常。血气分析:pH 值 7.447,PCD2 41.1mmHg,PO280mmHg,HCO327.8mmoI/L;支原体抗体 IgM1:80;TB-AB(-);CEA正常。2003 年 2 月 25 日及 2003 年 3 月 8 日胸片,2003 年 2 月 28 日及2003 年 3 月 5 日 CT:双下肺片状影,病变有加重趋势。我院检查:2003 年 3 月 14 日血气分析:pH7.481,PCO2436mmHg,PO280.4mmHg,HCO324.8
23、mmoI/L.肺功能:限制性通气功能障碍,弥散性功能障碍.2.拟诊讨论:(入院诊断,依据其鉴别诊断)患者影像学表现为双肺弥漫性间质浸润,有咳嗽,气短,I 型呼吸衰竭(呼衰),抗感染治疗无效.间质病变有原因清楚的和不清楚的,分别进行讨论:(1)感染性疾病:普通感染不支持,因为患者应用多种抗生素,病变还在加重.支原体、衣原体感染也不像,这种感染影像学上多为肺内游走性阴影,而且患者中毒症状有明显,目前没有证据。真菌:痰量不多,而且痰不黏稠。所以目前不能确定为感染性疾病。(2)肿瘤:病变进展很快,要警惕肿瘤的可能。(3)血管炎:目前无全身受累的证据,故不能诊断。(4)外源性过敏性肺泡炎:患者有短期渐进
24、性的咳嗽,气短,影像学上有弥漫的间质及肺泡的浸润,但患者无特殊环境接触史,不支持。(5)结缔组织病:很多结缔组织病都可导致肺间质病变,但目前无证据。3病例分型:C 型。4诊疗计划:(1)完常规检查:三大常规,肝、肾功能。(2)胸部高发分辨 CT。(3)肿瘤:腹部 B 超、盆腔 B 超、肺癌筛选、癌标记物的检查系列。(4)痰找病原学。(5)查免疫指标。(6)氧疗,缓解 I型呼吸衰竭。(7)必要时行支气管镜或肺活检。(8)目前对症处理为主。医师签名:日常病程记录 1982.6.24.11:30 胸穿记录 患者入院后即行胸腔穿刺抽气.于右锁骨中线第 2 肋间,常规皮肤消毒,术者戴消毒手套以 2%普鲁
25、卡因行局部麻醉注射后,用 8 号针头、50mL 注射器穿刺抽气 1000mL,保留针头固定,局部敷盖无菌纱布,并用无菌胶管连接水封瓶,可见气泡溢出。术中患者无特殊不适,自觉术后胸闷、气促有所减轻。嘱半卧位休息,勿动。如咳嗽剧烈,可用止咳药。医师签名:198262514:30 下午杨 主治医师看过患者,认为患者气管左移,右肺叩诊呈鼓音,呼吸音仍消失。胸透:右侧气胸。穿刺抽出气体,自发性气胸已 确定。但患者仍有气促、胸闷,气管左移,右肺呼吸音仍消失,建议作胸腔插管闭式引流。杨 主治医师施行手术,于右侧腋前线第 4 肋间,常规消毒皮肤,局麻后切开皮肤,分离皮下组织,插入直径5mm套管针,拔去针心,用
26、硅胶管插入胸膜腔中,退出套管,固定硅胶管于胸壁,并将其另一端接水封瓶玻璃管,可见气泡溢出。缝合皮肤,局部敷盖无菌纱布。术毕患者呼吸平稳,自觉舒服。昂昂 医师签名:1982625 昨夜患者呼吸平稳,胸闷、气促消失,入睡良好,稍咳。予氨茶碱口服,略有恶心感,食纳欠佳。进食稀饭 50g,大便结.查:无发绀及气捉,呼吸 20 次/min,气管居中,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音减弱,对称,右肺基底部可闻少许湿啰音.心率 90 次/min,律齐.插管部位伤口干燥,无渗出,水封瓶已更换无菌盐水.医师签名:临床病例讨论记录【内容与要求】临床病例讨论记录包括疑难病例讨论会、科内大会诊、术前讨论会、死亡病例讨论会
27、以及临床教学为目的的临床病例讨论会等,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。须另立专页作详细记录,附在病程记录之后。内容包括讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病例报告人姓名、病历简要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见,最后为记录者签名。【格式】时间:年 月 日 地点:参加人员:(全名及职称)主持人:(实际主持人,职称)病例报告人:患者病历简要:(姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断)发言人:(全名及职称):(全名及职称)总结意见:(主持人的总结意见)1 2 记录者:【示例】时间:1993.3
28、.18.15:00 地点:四病室医师办公室 参加人员:李启教授、石林副教授、周权主治医师、张兰住院医师,全体四病室医师及实习同学。主持人:石林副教授。病例报告人:张兰住院医师。病例简要:患者初晓,男,66 岁,住院号:784736。入院诊断为慢性结肠炎(应包括简要病历报告)。发言人:周权主治医师:该患者系老年男性,有长期腹泻史,体查主要为消瘦,无其他阳性发现,腹泻原因可能有:炎症;消化道肿瘤。石林副教授:该患者有肺结核病史,故腹泻应考虑是否由肠结核引起,但目前证据不足,可做小肠钡餐和/或钡灌肠检查,若无异常发现,可进一步做胃镜及肠镜检查。李启教授:该患者应考虑肠肝癌,消化道肿瘤不能排除,患者
29、AFP 增高,更应警惕肝癌,目前可用抗结核药物做治疗试验,同时追踪 AFP 变化,做肝脏 CT检查和胃肠钡餐、结肠镜检查。总结意见:1断目前考虑:(1)肠结核;(2)消化道肿瘤。2处理:(1)先用抗结核药物做诊断情形治疗。(2)踪 AFP。(3)做肝脏 CT,胃肠钡餐、结肠镜检查。记录者:博客网版权所有 转科及接收记录【内容与要求】转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转人科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转科记录和接收记录。转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外),可在病程记录内接着写,不另立专页。接收记录由转入科室医师于患者转入后
30、24小时内守成,要另立专页。转科记录内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。接收记录内容包括入院日期、转入日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的或理由及转入诊疗计划、医师签名等。转入后不足 24 小时死亡者,书写接收记录、抢救经过(上级医师查房)、24 小时内接收死亡记录(参照 24小时内入院死亡记录)。【示例】转科记录 19926251000 周 ,女,30岁,湖南省长沙市人,湖南橡胶厂工人。患者因怕热、多汗、多食、消瘦,曾测 T4283.1
31、mmol/L(20g/mL),摄 131I 率 3小时 98%,24 小时 90%,经甲巯咪唑(他巴唑)等药物治疗10 个月,病情控制,自行停药,停药后半年复发,今年 4月出现心房颤动。入院体检:T38,P 120 次/min,心律绝对不齐,肺呼吸音正常,肝脾肋下未触及,有指颤。实验室检查:(1)T4283.1mmol/L,T34.62mmol/L:摄 131I 率 3小时93.7%,24 小时 100%;(2)肝、肾功能,电解质均正常;(3)3血胆固醇3.88mmol/L;(4)TSH,TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺;(5)心电图示心房颤动。入院后经甲巯咪唑治疗 2个月,病情已控制。心
32、率 8090 次/min,心律绝对不齐,体重较重,又是复治,估计单用药物难以根治,经外科医师会 诊认为有手术指征,目前甲状腺功能亢进(甲亢)控制较好,同意转外科手术。手术凶险性及预后已与本人及家属交代,患者家属表示理解。转科诊断:1.甲状腺功能亢进 2.毒性弥漫性甲状腺肿大 3持续性心房颤动 医师签名:年 月 日 接收记录:周 ,女,30岁,湖南省长沙市人,湖南橡胶厂工人。患者因怕热、多汗、多食、消瘦,曾测 T4258mmol/L,摄 131I 率 3小时 98%,24小时90%,经甲巯咪唑治疗 10个月,病情控制,自行停药,半年后复发,今年4 月出现心房颤动,静脉注射毛花苷 C(西地兰)后心
33、率减慢,口服维拉帕米(异搏定)后转为窦性节律。4 月 10日又出现心房颤动,并持续至今。因 T4 及摄 131I 率仍高,收入内科诊治。经甲巯咪唑治疗 2个月病情控制,心率减慢至 8086次/min,心律绝对不齐,体重增加,出汗减少,食欲正常。由于患病已 5年,病情较重,又是复治,有手术指征。目前心、肝、肾功能正常,无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制,经半个月术前准备后,可行甲腺功能亢进症状已控制,经半个月术前准备后,可行甲状腺次全切除术。转本科前,已与家属交代:甲状腺血管丰富,可能因大出血而危及生命;可能术后甲状腺功能减退而需甲状腺素替代治疗;手术过程中可能影响喉返神经,导致声音嘶哑等,对有关甲状腺手术可能出现的并发症,及家属表示理解并已签字。体检:T37,P 74 次/min,BP 130/80mmHg,发育营养正常,上眼睑挛缩,轻度突眼,咽无充血,扁桃体不大,颈软,气管居中,颈动
copyright@ 2008-2022 冰豆网网站版权所有
经营许可证编号:鄂ICP备2022015515号-1