质控联合检查汇总分析文档格式.docx

1、控联合检查日常 质控联合 检查1肿瘤科0.55.2楼上0.5楼下0.6楼上0.6楼下0.20.60.58.72心内科3.60.40.90.38.03呼吸内科1.61.00.27.94普外科（23.30.76.9骨外科2.01.40.80.16.76内分泌科3.01.15.77消化内科1.25.68妇产科1.81.79康复科3.85.310儿科1.311耳鼻喉科024.912ICU4.613神经内科4.214神经外科4.315肾内科2.63.916眼科032.517胸外科052.93.518泌尿外科012.419感染科20口腔科合计54.11.77.82.1103.0扣分值有病房科室扣分情况图表

2、09876543210口腔科 感染科 泌尿外科 胸外科 眼科 肾内科 神经外科 神经内科U耳鼻喉科 儿科康复科 妇产科 消化内科 内分泌科 骨外科 普外科 呼吸内科 心内科 肿瘤科图表显示，在有病房的科室中质控综合扣分最多的科室是： 肿瘤 科，其次是心内科、呼吸内科、普外科、骨外科，再其次是内分泌科、 消化内科、妇产科。扣分最少的是感染科、口腔科。5月份各职能部门质控检查考核情况汇总表（无病房的科室）排被考核科室| 各职能部门扣分情况序总务扣分日常质 控保卫外一病房4.0放射科2.2急诊科检验科五官病房药剂科病理科中医科放射介入科手术室内分泌护理供应室特检科皮肤科保健科1.93.13.418.

3、0科至介 入 科病无病房科室扣分情况图表图标显示，在无病房的科室中，5月份质控综合扣分最多的科室 是：外一病房，其次是：放射科、急诊科、检验科。再其次是五官病 房、药剂科、病理科、中医科。四、各专业检查方向联合质控情况汇总分析（一）质控办联合质控情况汇总分析在2016年5月6日质控联合检查中，质控办3名检查人员针对 科室行政管理手册、科室质量管理与持续改进记录本、患者健康教育 管理、上月问题整改情况等四个质控主题，通过现场查看、现场提问 的方式对33个科室进行了检查，检查结果如下表：质控办质控联合检查科室问题汇总科室质控项目存在冋题行政手册质量管理记录本上月问题整改健康教育管理陪检情况4月科室

4、会医院重要 会议内容为未传达质量分析会记录内 容不全，缺少对病历 质量的汇总分析重症医学自查活动记录记录 内容不规范没有健康教育学 习记录缺少针对月度科室 质控主题的自查活 动记录上月问题整改欠 到位质量分析会记录未 对科室考核指标完 成情况进行分析，其 他分析也较简单未陪检缺少年度患者健 康教育计划没有健康教育学 习记录和健康教 育材料对科室指标完成情 况分析过于简单科室指标登记不全健康教育资料不 全对科室指标完成情 况未分析科室会记录不完整针对质控主题的自 查活动记录不全无健康教育课件 资料质控活动记录内容 不完整科室个人荣誉填写不 全质控主题不明确；质 控分析记录不规范检查资料不 全科室

5、会内容不详实，医 院重要的会议内容为 传达科室会记录与科室学 习记录未分开医疗人员基本情况登记不全5月份质控联合检查科室扣分汇总（质控办）组别质控项目扣分情况质量管理记录健康教育管 理内科组0.2 肾内科:0.3 ：儿科 :0.2 :感染科0.2合计:外科组眼科 0.6 1口腔科手术至 :合计门诊医技组检验科:0.1总合计3.26.41、各组检查扣分情况分析从各组检查的情况来看，内科组存在问题最多，扣分最多，其次是 外科组，门诊医技组相对扣分少些。各组检查扣分情况图表2、科室扣分情况分析33个科室中存在问题最多、扣分最多的科室是眼科、放射科，其次 是内分泌科、肿瘤科、康复医学科、手术室，扣分最

6、少的科室是胸外科、 泌尿外科、病理科、急诊科。科室扣分情况图表3、质控项目扣分情况分析质控项目扣分情况图表图表显示，质控项目中科室质量管理记录本存在问题较多，其次是患者健康教育管理，科室行政管理手册经过连续 3个月的检查，问题明显减少。而上月反馈问题绝大多数科室整改较好，只有极少数科 室整改不到位。35月项目问题数比较图表显示，3个质控项目3个月来的问题数也是下降的。说明 有持续改进效果。4、质控存在的主要问题科室质量管理记录本存在的主要问题：一是科室月度质量安全分 析会记录中缺乏对科室指标完成情况的分析或分析简单；二是缺少月 度针对科室质控主题进行的自查活动记录；三是分析会记录中对院级 质控

7、反馈的问题和科室自查存在问题的发生原因分析不够，缺少相应 的整改措施。科室行政管理手册存在的主要问题是： 科室会记录不详实，医院 重要的会议或文件精神未传达（4个科室）。患者健康教育管理存在的主要问题是：有些科室无健康教育计划 和健康教育学习记录；少数科室缺少健康教育课件资料。针对上述问题，要求相关科室按要求尽快整改完善， 要想做得好 的科室学习，力争下月检查整改到位。（二） 5月药事质控检查情况汇总分析2016年5月6日药事组5位质控人员参加了质控联合检查，针对药品储存条件（急救、备用药品）及麻醉药品管理和中药注射剂临床 应用评价这两个质控主题，对 22个临床科室、4个医技科室进行了 现场检

8、查和询问，检查情况如下：质控检查存在问题的科室及其扣分情况质控项目及扣分情况曲分麻醉药品、急救、备用药品管理中药注射剂临床应用评价存在冋题10093110联合应用盐酸川芎嗪和红花黄色素改善循环，未 见两药联合应用指征麻醉药品注射登记本未使 用药品通用名称10143748无病程分析记录 10097968加用血塞通无用药 分析记录10109805应用丹红注射液当天停药，后改用谷红注射液， 未述更换药物依据，无病程分 析记录麻醉药品注射登记本有漏 登、未使用通用名称10143708参芎葡萄糖加量应用无病程分析记录麻醉药品交接班记录签名 不全冰箱内病人自带药品过期 未处理10117371加用参麦注射液

9、和参芎葡萄糖病程无分析记录10141237用药原因病程记录 不全麻醉药品空安瓿回收登记 本未使用药品通用名称急救药品近效期交接本中 未体现2.80.3 0.3 0.3 0.30.1 0.1 0.1 0.1 0.1念 念 念图表显示，扣分最多的科室是骨外科，其次是普外科、泌尿外科、外一病房和心内科。1、本次质控检查存在的主要问题（1）麻醉药品、急救、备用药品管理麻醉药品、急救、备用药品扣分原因1麻醉药品登记：外一科病区麻醉药品注射登记本有漏登情况, 手术室麻醉药品交接班夜班签字不全，药剂科、急诊科、骨外科、外 一科麻醉药品注射登记本未使用通用名称登记。2急救、备用药品效期管理：心内科、呼吸内科有

10、代管的病人药品，出现药品过期情况。特检科急救药品近效期交接本中未体现。 感染科、五官科病区冰箱内药品存在批号多、效期无先后标识现象、 摆放混乱。3部分科室为加药方便药品外包装拆除很早，第二天的用药在 前一天就剥光，不利于避光储存。建议加药前拆外包装，加药后及时 用避光袋遮光。4放射科、放射介入科、儿科、产房有近效期药品，科室已进行标注，提醒科室继续关注，近效期药品先用或及时更换处理。提前拆除外包装的药品（2）中药注射剂临床应用评价1经抽查病历，科室应用中药注射剂病历无记录及应用原因、 疗程、疗效等分析或记录分析不全的情况较多。2部分病历无联合用药指征联用药理作用相近或相同的中药注 射剂。3对中

11、药注射剂使用指征掌握不够，部分用药超出其适应证及 相关指南规定。建议加强此类药物的合理应用，避免过度应用。此外，在检查病历中发现的其他问题一并列出1个别科室病历医嘱停药未及时签字。2个别病历长期文字医嘱书写错误，将“氨溴索口服液”误写 为“氨溴酸口服液”。2、整改措施（1） 各科室加强药品效期查看管理，杜绝过期药品在院内出现。（2） 对本院临时采购药品、用量少的药品、贵重药品、要求特殊 保存药品加强管理，特别是药品外包装应留存至该药品使用完毕、 核 对无误后方可回收处理。（3） 按照麻醉药品管理要求正确使用药品通用名称。（4） 科室麻醉药品注射后及时登记详细、方便核对。（5） 建议及时联系供应

12、科更换、领用合格的温湿度计。（6） 科室对领用后未及时加药使用的药品， 严格避光、摆放等储 存管理。（7） 建议加用中药注射剂、换药或停药，病历完善用药记录及分 析。（8） 临床药学将制作中药注射剂安全合理应用的课件， 加强科室 对中药注射剂的学习。3、上月反馈问题科室整改情况上月反馈问题相关科室已及时进行整改， 经检查未出现类似问题。（三）5月份医疗器械质控情况汇总分析2016年5月6日，随质控联合检查组对医疗器械管理进行质控， 质控过程中发现科室对设备基础管理重视程度提高，各科设备间环境 及设备清洁度保持较好，质控员对医疗器械不良事件掌握较好， 高值 耗材使用科室管理规范。5月份医疗器械质

13、控情况汇总表排序扣分合计设备日常管理急救生命支持类设备管理高值耗材使用医疗器械 不良事件重症医学科外一科护理五官科护理图表显示，重症医学科、外一病房各扣 0.2分，消化内科扣分值0.25 -I科、骨外科各扣0.1分。没有显示的科室是设备器械管理到位的科室020.15基础管理,0卄0.%5别环境整洁度有很大改善,. 质控项目扣分情况图表图表显示，质控项目中存在问题最多、扣分最多的是医疗扣其次是急救类设备管理。0.1 0.11、科室设备档案已建立，设备科室设备重症用后附件存放不规范，希望科室加强管理骨外科2、少数科室设备维修无记录。、质控员对医疗器械不良事件相关内容了解掌握较好,已要求科室质控员加强本科室医护人员培训急救类设备管理4、多数科室血糖仪未做质控。针对以上问题，要求责任科室制定整改措施，尽快整改。药械科下一步继续对以上问题进行追踪。（四）5月份总务后勤、消防疾控质控情况汇总分析5月质控联合检查科室扣分情况汇总办公室 诊室操 作间更衣 休息 室库房灭火 器使 用消防通道和消 防末端放水间 维护消防器 材设施 管理传染 病管 理放射防 护、警示康复医学科普外