医学实验室质量管理要求Word格式.docx

1、 实验室只有使用总误差水平在临床上可接受 的低水平的检测系统，才能真正使检验结果符合临床要求。2、统计质量控制 实验室期望所有病人检验结果的误差一直处于评估检测系统时所具有的总误差水平， 也 即最佳水平，又称“稳定状态水平” 。临床检验工作和其他分析领域工作最突出的差异， 是临床检验对每份病人标本只做一次 检验就发出报告。 使每份报告引入的误差， 较之取多份样品， 做多次检验取均值报告结果内 含有较大误差， 特别是随机误差。因此， 必须强调做检验一定要有质量控制。将控制品和病 人样品一起做检验分析， 以控制品检验结果 （控制值 ）了解分析过程的质量情况称之为 “分析 过程质量控制” 。分析过程

2、质量控制使用了统计方法对控制值进行归纳分析，便于了解质量 状况，所以分析过程质量控制亦称为统计质量控制。近几年来， 结合行政分析允许误差限值以及临床允许误差限值要求， 提出花最少的钱作 最有效的控制的高效率质量控制是当今第三代控制技术，引人注目。3、重视分析前和分析后检验的质量管理 随着检测系统和质量控制方法的发展，分析中的质量已有了极其 显著的改进。 近几年， 将改进实验室质量的努力已逐渐置于分析前和分析后阶段。 没有好标本，检测系统无法获得可靠结果， 质量控制方法也无能为力。 因此从病人被临床要求进行检 验起，直至取样品作检测前，必须重视分析前病人准备和识别，标本采集、运送、处理、保 存等

3、每一环节， 确保病人标本的质量。分析后对检验结果的数据运送、 计算、打印检验报告 单中，任一疏忽出现的问题，都应属于差错，不是分析误差。差错不是要控制而是要消除。 应充分重视分析前、后的检验过程的质量管理，尽早改变目前国内这一方面的落后状况。4、检验项目在临床运用中的价值加强检验与临床的联系和交流， 让临床了解各个检验项目在诊断和治疗、 随访中的价值，了解诊断和体检中检验结果应用的不同。 使临床医生在申请检验时， 可以有目的地选择有关 项目，并使每个检验结果都在临床上发挥作用。第二章 检测系统的发展和完善第一节 检测系统及其基本性能一、什么是检测系统 完成一个项目检测涉及的仪器、试剂、校准品、

4、操作程序、质量控制、保养计划等的组 合为检测系统。若是手工操作，则还必须包括具体操作人员。二、检验管理对开展检验项目的要求1、 在美国1988年国会通过的临床实验室修正法规（CLIA 88）中，明确指出：实验室收取病人标本， 进行检验、 发出报告的项目必须要有具体数据和资料， 说明如下：（ 1）开展该项目检验使用什么牌号、型号的仪器；使用什么公司的试剂（包括产品号） ；什么校准品（来源，产品号） ；具体操作程序（另有详细规定） ；质 量控制（另有详细规定） ；仪器保养计划等。（ 2）项目的操作分析性能。在上述检测系统下，经具体实验说明它的不精密度（总不精密度）：不准确度（方法学比较结果）：病人

5、结果可报告范 围；分析灵敏度（检测限）：分析特异性；参考范围；其他须说明的性能。（ 3）经有关行政管理部门核实，认可该检验科开展的一些项目在性能上符合要求，行 政同意该检验科可对认可的项目开展收费检验。（ 4）在开展检验期间，实验室不可对上报内容所属范围作任意变动或修改。2、 面对众多项目，检验科单靠自己的努力，无法完成所有项目的性能评估实验，希望 有专家帮忙。3、生产厂商从只提供仪器或试剂，进而为保证检验质量，提供了配套试剂和校准品， 也规定了操作程序。 对这系列服务具有的性能作了完整的评价。 在向美国联邦药品和食品管 理局（FDA申报产品许可时，并不是一台仪器的被认可，而是对整个系统的认可

6、。4、 在美国，按 CLIA 88规定，实验室使用的检测系统若得到 FDA认可，用户若完全 按照厂商要求， 使用相应配套试剂、 校准品， 按操作程序作检验， 开展质量控制， 定期保养， 则该系统各项目的操作分析性能完全由厂商提供， 承担责任。 行政部门对这些项目在检验科 中的使用属“免检”项目。5、 但是，若用户换用其他型号、牌号的试剂和（或）校准品，更换操作程序等，原被 认可性能无效。行政部门要求实验室必须重作评估，上报材料。6、 最近，欧共体的诊断产品认证机构对厂商明确要求，在今后的推广和服务中，厂商 必须做到：告诉用户，只有使用公司提供的系列产品，方能保证得到审批认可的可靠结果。三、重视

7、检测系统的原因1、 追求质量。让检验结果最好地符合病人实际情况，并能及时地发出检验报告；依据 检验结果， 检验科还能主动地为临床或病人提供咨询， 建议再做什么检验项目， 有助于临床 对病人的诊断和治疗。2、 检验结果在对病人的诊断和治疗中应有可比性。不管病人在世界上什么地方，同一 病人同一项目的检验结果是一样的。3、 所有的仪器、试剂、方法的发明和研究，都是用来作病人新鲜标本检验的。因此各 个检测系统对同一份标本的同一项目结果， 相互间应具有可比性。 这是所有生产厂商为之努 力的方向。4、 长期实践说明，只有形成一个固定组合的检测系统，才能在世界上任何地方，所有 检验结果间具有可比性。否则就没

8、有可比性。5、 大量资料证明，数千套同一检测系统（同一公司，同一型号）遍布世界，它们的室 间评估成绩变异系数可以很小。 这充分说明检测系统的必要性、 可行性和有效性。四、检测系统性能的证实和评价刚添置的检测系统在正式用来检测病人标本、发出检验报告前， 实验室要对系统的操作分析性能作实验予以证实。 证实实验性能主要是精密度、 病人结果可报告范围和准确度； 肿 瘤标志物类的检验还需做分析灵敏度。 实验室自行研究或开发了一个检测方法， 为了使方法 的检测结果符合临床要求， 必须对方法的性能作详细而全面的实验， 这时的实验是对性能的 评价。只对他人或厂商的评价资料中几个主要性能做实验予以确认。 实验室

9、如使用的检测系 统是公司的系列产品，只要做性能的证实。但是， 实验室对原检测系统作任意变换，仪器不 变，换用各种试剂盒和校准品， 有的还改动操作程序等， 在以上任一情况出现时， 为了保证 病人检验结果的可靠性， 实验室必须对新组合的各项目检测系统性能作全面的评价， 用数据 证明新组合系统可靠，方能据此检测病人标本，发出报告。第二节 医学实验中的基体效应 为了使实验结果符合质量要求， 实验人员必须充分了解检测系统的分析性能。 在进行这 些性能评价实验时， 尽可能采用病人标本， 避免基体效应。 所有的检测系统都是用来作患者 标本检测的，只有对病人标本实验结果具可靠性才有价值。基体（ Matrix

10、）也被称为介质或 基质。 近三十年来， 实验室质量不断提高，揭示产生误差的原因也随之深入。对基体也逐渐 有了更多的理解。一、基体效应和回收实验1、几个基本概念（1）基体： 分析样品中， 除了分析物以外的所有其它物质及组分称为该分析物的基体。（ 2）基体效应：检测系统检测病人标本中的分析物时，处于分析物周围的所有非分析 物质（基体）对分析物在检测中的影响，称为基体效应。（3）回收：分析方法对于样品中分析物的适当增量能实际检出的能力。用于该目的的 实验为回收实验。 它可以对分析方法使用纯标准液为标准， 检测样品为病人标本时， 实验结 果受基体效应的影响作估计。2、对回收理解及克服基体效应方法（ 1

11、）回收率对基体效应的估计：回收率接近 100，说明分析方法对于分析物无论在纯溶液中还是在复杂的基体环境中， 反应能力是一致的， 即分析不受基体影响。 若回收率明 显偏离 100，说明分析方法对于分析物处于的基体环境不同，反应能力有明显差别。因此 回收实验可以对分析方法受基体效应的影响作出估计。（2） 克服基体效应的方法：使测定标准和标本处于相同的基体环境。即标准亦应使用和被测标本相同的基体配制。 测定的是血清，则配制标准的也应是血清， 以抵销基体效应的影响。尽管将纯的分析物配制于混合血清只是一种模拟方式， 并不能适用于所有不同疾病的病人标本，但只也是目前的唯一方式。（3） 基体效应并不就是干扰

12、作用：它包括了总的干扰作用。干扰和特异性评价中的一 些非分析物的作用方式或原因是很清楚的，而基体效应只是对现象的分析和归纳的一种概 括，尚无完整的解释。二、 控制品、校准品等引入的基体效应各种室间调查用的控制品、室内控制用的控制品和校准品都经过加工处理， 都不是日常实验的新鲜病人标本。可以认为，所有各种测定方法、仪器、试剂、检测系统等都是设计用 来作新鲜病人标本检测的， 对患者病人检测具有可靠性， 但是不一定对各种处理过的样品的检测提供可靠数据。 在平时，检测新鲜病人标本时不常见的偏倚 （Bias）,在检测处理过样品时却常见，因为在处理过材料中有新鲜样品所没有的基体变化。 这是新鲜标本和处理过

13、样品间的基体差异产生新的基体效应。这些基体效应决定了校准品专用性和室间质量评估方法复 杂性。三、 回收实验示例手工碱性苦味酸法测定肌酐是常用的方法， 多以肌酐标准水溶液为标准。 这样的做法对病人标本的检测结果有多大的影响？为此， 设计回收实验了解标准和病人血清间明显基体差异产生的基体效应。1、 绘制标准曲线 在进行回收实验前，应该先用浓的肌酐标准液绘制标准曲线，了解 苦味酸方法对纯肌酐显色反应的线性范围。2、 收集样品 收集混合血清，离心、过滤备用。另外，将肌酐储存标准液用 0.1 mol/L硫酸稀释成：10000、6000、4000、2000、和1000 mol/L肌酐标准液。配制系列回收样

14、品，各管混匀后用苦味酸方法检测显色， 读取吸光度。从标准曲线上查得肌酐浓度。3、测定结果和计算肌酐在医学决定水平 150mol/L处，由于基体效应的影响引入的比例误差为:（1）以百分值表达： PE（%）二R100% =|87.74100% = 12.26% ,R -100（2）以计量单位表达:87.74 10q 切50 = 18.5帥01儿。100（式中Xc为医学决定水平符号）回收量回收率= 100%。加入量如1号管回收样品，回收量为 85 mol/L，加入量为100 pmol/L，回收率（R）为 R = 85/100 =85%。本例说明，用肌酐的水标准液做肌酐苦味酸的标准，会引入约 12%的

15、负偏差。这是由于标准和病人标本间具有基体差异所致。将此误差和允许误差比较，如果 PE小于允许误差，认为尽管有基体效应，但不会影响临床的应用，意即肌酐的水标准液仍然可用。 现今，判断误差是否可接受的允许误差指标都以美国临床实验室管理法规（1988） CLIA 88为准。肌酐的允许误差为 T 15%，现PE（%）为12.3%,小于15%;或者算成肌酐浓度，在XC为150mol/L处的允许误差为 EA= 150X 15 % =22.5 Jmol/L, 18.5 Jmol/L v 22.5mol/L,二者都认为属可接受。需注意的是，这个指标是室间质量评价的最低标准， 包含了标本检测时可能出现的所有 误

16、差，所以作出可接受的判断要谨慎。 在条件许可下，还是采用血清的校准品替代水的标准 液，克服这12%的比例误差，使病人标本的检验结果更为可靠。第三节 标准品和校准品传统的临床检验，要使检验结果可靠或有依据，往往有一个标准品 （Sta ndard）。为了克服纯标准液和病人样品间的基体差异， 20年前开始引用具有与病人样品基体相似的校准品替代标准品，用于日常工作。一、标准液的定值一般而言，检验工作使用的标准品属应用标准。 配制或供应这类标准品的实验室或厂商具有符合质量标准的纯品。 称取一定量的纯品， 然后将其溶解，在容量瓶内用溶剂稀释至容 积刻度，混匀， 标准液配制完成。由称量法获得的称量值和容量法

17、配制的容积，计算出该标 准品浓度。检定部门抽样测定，结果在规定范围内属合格。即使测定检定结果在范围的上、 下限， 也不能将实测值作为标准值。 因为测定值的可靠性取决于检定方法， 一般的分析方法 的可靠性不如分析化学公认的称量法和容量法。所以标准品的定值由称量和容积计算确定。 检定不合格即报废，决不可将实测值替代修正。二、校准品的定值1、校准值随方法而异校准品的大多来源为人的样品混合物， 如混合血清。 本身内含被检分析物， 制备时可添 加某些分析物增加含量。 校准品中被检分析物的含量无法由称量法和容量法确定， 只能倚赖 于分析方法。校准品的校准值必须取决于分析方法或检测系列。2、新鲜病人标本是最

18、佳校准品由于所有校准品都是处理过的样品， 和新鲜病人标本有着基体差异。 若使用公认的参考方法去标化测定校准品， 测定程序是严密的， 测定值是可靠的。 但使用该测定值去校准常规 的检测系列时， 校准品中被检分析物参与反应时的表现明显不同于新鲜病人标本， 不能将参 考方法系列的准确度通过校准品传递给病人标本。 所有用于检验中的检测方法、 仪器、 试剂 等都是用来检测病人新鲜标本的， 不是用来检测校准品这样的处理过样品。 如果先用公认的 参考方法检测病人标本，再以具有参考值的病人标本去校准某检测系列（包括方法、试剂、 仪器），此时该检测系列再检测其他新鲜病人标本时，这些病人标本结果的溯源性可上溯至

19、公认的参考方法。 也即用新鲜病人标本是校准检测系列的最佳校准品。 用这种方式校准， 能 使同一个检测系列在不同实验室检测新鲜病人标本时， 检验结果在实验室间具可比性。 一些 大公司正是按照这样的认识为校准品定值。3、校准值不是测定值，是纠正的调整值 （Corrected V alue）制备的校准品，专用于指定的某公司型号的仪器、试剂、方法和检测程序组成的检测 系统。 因此校准品只能为这样的系统服务， 起校准作用， 不能对其他系统作校准。4、具多个校准值的校准品专门供应试剂盒的厂商， 为了使他们的试剂盒用于各种类型、 型号的仪器和方法， 也同时为客户提供校准品。 同一个校准品适用于不同系统必须有

20、不同的校准值， 这样的做法充分说明校准值的专用特性。 决不能一个校准品、一个校准值、一种试剂盒用于各种不同的仪器;也不能一个校准品、 一个校准值，用于不同的、已具有原试剂配套的仪器系列；无论哪一种方式均使病人样品的检测结果不可靠，也不具有溯源性。第三章分析性能的评估第一节 分析误差分析性能的评估是对检测系统作病人标本检测时可能具有的误差。 实验室一定要使用可靠的检测系统，它的稳定状态误差较小，在临床上属可接受低水平之内，方可用于常规工作。 这是保障检验结果质量的前提。从误差的性质上，可以将误差分为随机误差和系统误差。 性能评估实验也相应设计为了解不同性质的误差。最后，还需综合起来反映总的误差水

21、平。一、 随机误差（Random Error,RE ）或不精密度（Imprecision）这类误差可正可负， 亦无一定的大小，称为随机误差。若将某标本作多次检测，用均值（X ）表示这组检测值的平均水平，标准差（ s）为各检测值对于均值的离散程度的指标。检验的特点是每个标本只做一次就发出检验报告，因此检验结果 Xi是对标本作多次检测的一个抽样。所有重复检验的 Xi值以X值为中心，它们和 X的差异有大有小，方向各异；这即是随机误差的表现。临床希望同一标本的各次检测值 Xi重复性好，这是人们对精密度的追求。精密度的定义是重复检测值间的一致性。 度量精密度好坏是不精密度。重复检测值的s大小反映在X均值

22、下的精密度水平，也可以变异系数 （CV）表示相对变异大小。检验结果报告内具有的随机误差，常以 95 %可能性出现的最大随机误差量表示。也即发出的报告都认为是均值 X，但是实际报告值 Xi和X具有的最大差异（95 %可能性）为1.96s，以 这样大小的差异量表示标本只做一次检验发出的报告中具有的随机误差估计量。写作RE=1.96s（在 X 时）。须注意的是，实际报告结果中的随机误差 （相对于X而言），有大有小。有的和均值X 很接近，真正达到1.96s误差的并不多。若这样的随机误差小于临床允许误差， 是实验室认 为该检测系统可用来检测病人标本的前提。二、 系统误差（Systematic Error

23、,SE） 或不准确度（Inaccuracy）这类误差有一定的方向和大小， 称为系统误差。有系统误差的结果是不准确的。 准确度的广义定义是：检测值和真值的一致性。 但是它们之间的差异既有随机误差， 也有系统误差。检验中为了确切表示准确度常以相对准确度表示， 即：检测均值和真值的一致性。 它们的差异称为偏倚，亦即系统误差。它使检测结果偏高或偏低， 有一定的大小。度量准确度亦以不准确度即偏倚来表示。造成检测系统不准确的因素大致上有两方面： 一是检测系统自身的， 如方法特异性差或严重的基体效应等；二是检测系统和某一认可的检测系统或方法， 同时对一批病人标本作对比检测，检测结果的差异是两个检测系统间的系

24、统误差。 后一种系统误差更被大家重视。 现今，在表达检测系统或方法的准确度时，直接指的是检测系统间或方法学比较的系统误差。两个检测系统对同批标本检测后，以公认的检测系统或方法（亦称为比较方法，Comparative method）为X,被评价的检测系统或方法（ Test method）为Y。度量系统误差（SE）的方式有两种，。在标本的检测值都比较集中时，两个系统检测病人标本的结果均值间 的差，表示在X方法的均值 X时两方法间具有的系统误差。 写作：SE二Y X （在X时）。在标本检测值分布较宽、 有较大的范围，如果各标本的成对结果在坐标纸上具有直线趋势时， 可以用直线回归统计归纳。 这个方式可

25、以了解两方法在检测过的浓度范围的任一处的系统误差。若某医学决定水平浓度为 xc；在回归式上，相对与 Xc的被评价方法的估计值为 YC,则SE = |YC -Xc = （b -1） Xc +a。三、总误差（Total Error,TE ）病人检测结果内含的误差应包括随机误差和系统误差。 所以反映检测系统稳定状态总误差是随机误差和系统误差的加成，为 TE=RE+SE因为病人标本的每个项目只做一次检测，结果中的误差的“最坏”表现即为 TE。实验室人员习惯将误差分别看成不精密度（随机误差）和不准确度（偏倚） ，而医生和病人关心的是总误差有多大。总误差反映了客户和消费者对检测性能的估计， 这也是判断检测

26、系统可接受性中最重要的参数。第二节不精密度的估计医院实验室对病人标本检测时， 由于该行业的沿袭特点， 一直是对每份标本只作一次检 测发出报告。这也是为什么国际上将不精密度性能列为实验方法、 仪器或试剂盒分析性能的第一位的原因。检测结果必须具重现性，也即有良好的精密度。对某样品作多次重复测定，均值是这组测定值的平均水平。标准差s是各重复测定值对 于均值的离散程度指标。标准差大小反映了该检测系统的不精密度水平。 影响标准差大小的因素很多。因此表示检测系统的不精密度时， 应在使用什么样品， 在什么分析物浓度下，作精密度估计的实验周期多长等的条件下才具有意义。 现今应使用真正的病人标本， 其内含分 析

27、物含量浓度在医学决定水平时，并且综合各类测定周期条件去评估检测系统的不精密度。长期来，国内往往将不精密度分为批内、 批间和天间的水平。 在实际使用中临床只关心的是检测系统总的不精密度。自20世纪90年代起，国际上推荐使用总不精密度，并且为了更好地检出不稳定的误差，已明确提出检测系统的批内标准差 s或变异系数CV应为美国的临床实验室室间质量评估允许误差（CLIA 8）的四分之一，天间标准差 s或变异系数CV应为该允许误差的三分之一。达到这样要求的检测系统，可认为它的随机误差属于可接受的低水平。一、 重复性实验基本要求精密度评价最普及的是对稳定的样品作多次测定，求这些重复测定值的均值 X和标准差s

28、,以及变异系数 CV。重复次数一般要求 20次。若在一批内的重复测定，这是批内不精 密度；若每天做1次，连做1个月，这是对检测系统天间不精密度的观察。 进行精密度实验要注意以下几点：1 样品基本要求 做重复检测的样品一定要稳定；它的基体组成应尽可能相似于实际检测的患者标本；样品中的分析物含量应在该项目的医学决定水平处。有可能的话，做 2个水平的精密度实验。2. 样品稳定 采用冰冻保存的样品一定要注意内含分析物的稳定，要严格控制冻融、 混匀的操作。3 冻干控制品的使用 若每天复溶冻干控制品作实验，要注意选择产品的稳定性和瓶间差。要严格控制每次复溶冻干品时使用的复溶液的质量、 开瓶的小心谨慎、加液的准确性、使冻干块浸润并复溶的时间、以及混匀的操作手法等等。4 收集实验数据 计算均值和标准差，变异系数。从允许误差表中查阅评价的该项目允许误差范围。小于或等于判断限的，检测系统的不精密度属可接受； 大于判断限的表示不精密度不符要求。二、 精密度实验示例统计归纳表控制品水平中高检测周期批内天间