便秘病中医临床路径讲课稿.docx

1、便秘病中医临床路径讲课稿便秘病中医临床路径便秘病（慢性功能性便秘）中医临床路径一、便秘病（慢性功能性便秘）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为便秘病（TCD：BNP000）西医诊断：第一诊断为功能性便秘（ICD-10：K59.001）（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局“十一五”重点专科便秘病协作组临床诊疗方案（见附件）。（2）西医诊断标准：参照2006年国际功能性胃肠疾病（FGIDS）-Rome标准及2007年中国慢性便秘诊治指南。2分型诊断（1）结肠慢传输型（2）出口梗阻型：包括盆底失弛缓型和盆底松弛型（3）混合型3证候诊断参照国家中医药管

2、理局“十一五”重点专科便秘病协作组临床诊疗方案（见附件）。便秘病（慢性功能性便秘）临床常见证候：（1）肠胃积热证（2）肝脾不调证（3）肺脾气虚证（4）血热津少证（5）脾肾两虚证（三）治疗方案的选择治疗方案参照国家中医药管理局“十一五”重点专科便秘病协作组临床诊疗方案（见附件）。1诊断明确，第一诊断为便秘病（慢性功能性便秘）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为31天。（五）进入路径标准1. 第一诊断必须符合便秘病，且疾病编码为ICD-10：K59.001的慢性功能性便秘患者。2.除外消化道肿瘤，或其他累及消化道的系统性疾病，如神经肌肉的病变、内分泌及代谢性疾病、系统性硬化症等；3.除外

3、最近30天内有急性胃肠疾病或外科手术者；4.除外合并有严重心脑血管、肝、肾、呼吸系统、造血系统等疾病和恶性肿瘤者；5.除外妊娠、哺乳期妇女；6.除外长期使用精神类药物者；7.参考中国慢性便秘诊治指南属重度便秘，需要住院治疗：指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。8.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。9.患者同意中医治疗。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1入院必查项目：（1）血：常规、传染病四项、大生化（包括肝肾功能、血糖、血

4、脂、电解质等，常规选择大生化二）、甲状腺功能五项（2）尿：常规（3）粪：常规（必要时+隐血试验）（4）x线：全胸片（通常情况下摄正位片，必要时+侧位片）（5）B超：肝胆胰脾（6）心电图（7）肛门指检（8）精神科C类量表：症状自评量表、焦虑自评量表、抑郁自评量表2根据病情选择项目：根据患者症状及肛门指检结果选做。住院前已有外院特殊检查报告者（半年内），相关检查可不必再做。（1）结肠传输试验（2）钡灌肠（全消化道钡餐）（3）排粪造影（盆底四重造影）（4）肛管压力测定（5）盆底表面肌电评估（6）电子纤维肠镜（7）盆腔动态磁共振（8）核磁共振（八）治疗方案参照国家中医药管理局“十一五”重点专科便秘病协

5、作组临床诊疗方案（见附件）。1. 中药和/或中成药口服辨证论治口服中药汤剂和/或中成药，并随证加减（1）肠胃积热证治法：清热生津，润肠通便。（2）肝脾不调证治法：疏肝解郁，扶土抑木。（3）肺脾气虚证治法：补益肺脾，润肠通便。（4）血热津少证治法：养血滋阴，润燥通便。（5）脾肾两虚证治法：补益脾肾，培本通便。2. 针灸治疗3. 盆底生物反馈训练4. 肉毒杆菌毒素注射5. 其他治疗如通便药、微生态制剂或灌肠等6护理（1）休息（2）病情观察（3）辨证施护7调摄（九）出院标准1主要临床症状如排便频率、排便费力程度、排便不尽感、每次如厕时间等明显改善。2没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析

6、1病情无明显改善或加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3治疗过程中发生病情变化，出现严重并发症，退出本路径。4因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、便秘病（慢性功能性便秘）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为便秘病(慢性功能性便秘)（ICD-10：K59.001）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 联系方式： 发病时间: 年 月 日 时 入院时间: 年 月 日 时进入路径时间： 年 月 日 结束路径时间： 年 月 日出院日期: 年 月 日 标准住院日21天 实际住院日: 天日期 年 月 日

7、（住院第1天） 年 月 日（住院第2-10天） 年 月 日（住院第11-15天）主要诊疗工作 询问病史、体格检查 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断和病情评估 向患者及家属交待病情和注意 交代患者治疗前评估量表的填写方法和注意事项 健康宣教 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 上级医师查房，完成病程和查房记录 根据病情完善相关检查 根据检查结果进行讨论，确定诊断和治疗方案 向患者及家属交待病情和注意 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 上级医师查房，完成病程和查房记录，完成便秘日记 执行拟定的治疗方案，病情变化可调整方案

8、注意防治并发症重点医嘱长期医嘱： 肛肠科护理常规 辨证施护临时医嘱： 血常规 尿常规 粪常规+隐血 生化全套 传染病四项 甲状腺五项 心电图 正位胸片 腹部B超 肛门指检 精神科C类量表 结肠传输试验 钡灌肠 排粪造影 肛管直肠测压 盆底表面肌电评估 电子纤维肠镜 盆腔动态磁共振 核磁共振长期医嘱： 肛肠科护理常规 辨证施护临时医嘱： 清洁灌肠（结肠传输试验或钡灌肠后）长期医嘱： 肛肠科护理常规 辨证施护 中药和/或中成药口服代表方剂： 中成药 针灸治疗 盆底生物反馈训练 肉毒杆菌毒素注射（选用） 通便药（选用） 微生态制剂（选用）临时医嘱： 清洁灌肠（选用）主要护理工作 做入院介绍、入院评估

9、 进行入院健康教育 介绍各项检查前注意事项 饮食、日常护理指导 按照医嘱执行诊疗护理措施 观察并记录便质、颜色和便次 观察全身情况，测量体温记录 按照医嘱执行诊疗护理措施 饮食指导 心理疏导、健康教育 观察并记录便质、颜色和便次 观察全身情况，测量体温并记录 按照医嘱执行诊疗护理措施 饮食指导 心理疏导、健康教育 观察并记录便质、颜色和便次 观察全身情况，测量体温记录变异记录 无 有，具体原因：1.2. 无 有，具体原因：1.2. 无 有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名白班夜班白班夜班白班夜班日期 年 月 日（住院第16-20天） 年 月 日

10、（住院第21-30天） 年 月 日（住院第31天，出院日）主要诊疗工作 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 上级医师查房，完成病程和查房记录，完成便秘日记 执行拟定的治疗方案 复查盆底表面肌电评估 疗效欠佳者重新评估，调整方案 注意防治并发症 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 上级医师查房，完成病程和查房记录，完成便秘日记 执行拟定的治疗方案，病情变化可调整方案 注意防治并发症 复查盆底表面肌电评估 填写治疗后相关量表 达到出院标准，通知出院处 出院宣教，向患者交代出院注意事项及随诊方案 将出院记录的副本交给患者 开具出院带药 如果患者不能出院，在变异记录中说明原因和继续治疗方案重点医嘱长期

11、医嘱： 肛肠科护理常规 辨证施护 中药和/或中成药口服代表方剂： 中成药 针灸治疗 盆底生物反馈训练 肉毒杆菌毒素注射（选用） 通便药（选用） 微生态制剂（选用）临时医嘱： 清洁灌肠（选用）肛门指检长期医嘱： 肛肠科护理常规 辨证施护 中药和/或中成药口服代表方剂： 中成药 针灸治疗 盆底生物反馈训练 肉毒杆菌毒素注射（选用） 通便药（选用） 微生态制剂（选用）临时医嘱：清洁灌肠（选用）肛门指检长期医嘱: 停止所有长期医嘱临时医嘱: 开具出院医嘱 出院带药 门诊随访主要护理工作 按照医嘱执行诊疗护理措施 饮食指导 心理疏导、健康教育 观察并记录便质、颜色和便次 观察全身情况，测量体温记录 按照

12、医嘱执行诊疗护理措施 饮食指导 心理疏导、健康教育 观察并记录便质、颜色和便次 观察全身情况，测量体温并记录 指导患者病后康复 交待出院后注意事项，进行卫生宣教 指导出院带药的煎法服法 协助办理出院手续 送病人出院变异记录 无 有，具体原因：1.2. 无 有，具体原因：1.2. 无 有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名白班夜班白班夜班白班夜班附件：国家中医药管理局“十一五”重点专科便秘病协作组临床诊疗方案便秘病（慢性功能性便秘）临床诊疗方案便秘是指大便排出不畅，可见于各年龄人群，患病率随年龄增长明显增加，以女性多见。历代文献中所提及的“后不利”

13、、“大便难”、“阴结”、“阳结”、“脾约”、“大便不通”、“大便秘”、“大便燥结”等均属于便秘范畴。便秘既是一种症状，又是一类疾病。由于器质性原因、药物、神经内分泌疾病或饮食、环境因素等引起的便秘，称症状性便秘；由于结直肠动力不足、盆底肌功能紊乱造成的便秘，存在明确的病因病位和诊断分类，是一类独立性疾病，称慢性功能性便秘。一、诊断1西医诊断：根据2006年国际功能性胃肠疾病（FGIDS）-Rome标准及2007年中国慢性便秘诊治指南进行诊断。（1）包括以下2个或2个以上症状：1.至少25%的排便有努挣；2.至少25%的排便为硬粪块；3.至少25%的排便有不完全排空感；4.至少25%的排便有肛门直肠阻塞感；5.至少25%的排便需手助排便（如手指排便、支托盆底）；6.每周排便少于3次。（2）不用泻药软粪便少见